Лодыжка. Не хочу хирургию. А нужно?

[StrangeRain]

Снимки сделали неделю спустя ситуация в принципе такая же. В данной ситуации сказали не видят причины делать операцию. Наложили walking boot и сказали сидеть дома 5 недель. Сильно у меня не болит ничего. Доктор был очень приятный без какого либо бизнесса в том что говорит. Просто посмотрел и сказал как есть. Хотела всех здесь поблагодарить за ваши ответы - они все были очень важны, потому что никто не знает как ситуация может развернуться. Спасибо.

[kotyuk]

Сообщение от germmed

Если медиальные структуры не повреждены, то очень даже конгруэнтность суставных поверхностей будет сохранена.

"Если" - это хорошо)

[Sereda Andrey]

Сообщение от StrangeRain

Вы подразумеваете вы уверены что мне надо делать операцию с таким повреждением?

Скажем так - я бы предложил операцию физически активному пациенту, информировав о том, что риски операции минимальны, а мой личный опыт говорит о значимой частоте развития нестабильности при консервативном лечении, что все равно потребует в некотором проценте случаев (я его не знаю точно и никто не знает) операции потом. Но потом вы придете к операции, потеряв время на консервативное лечение сейчас и на пару эпизодов нестабильности потом.
Впрочем, не будет катастрофой и отказаться от операции сейчас и рассмотреть ее только если у вас действительно будут проблемы потом.
Чем вы более физически активны (фитнес, спорт), тем больше бы я рекомендовал операцию.

[Sereda Andrey]

Отрывок моей статьи:
Изолированные подсиндесмозные переломы наружной лодыжки типов 44A1.2 и 44A1.3 по классификации AO/OTA (нем. Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen / англ. Orthopaedic Trauma Association – Ассоциация по изучению вопросов остеосинтеза / Ассоциация ортопедической травмы) считаются весьма благоприятными. Если этот перелом стабилен, не сопровождается значительным смещением, то он успешно срастается без каких-либо трудностей после консервативного лечения и двигательная функция восстанавливается полностью.
Несращение перелома наружной лодыжки встречается весьма редко, а несращение изолированного перелома наружной лодыжки – еще реже [1]. Несросшийся перелом наружной лодыжки может быть бессимптомным [2], а может проявляться болью и различными вариантами нестабильности голеностопного сустава [1, 3, 4, 5, 6, 7].
В случае симптомного несращения изолированного подсиндесмозного перелома наружной лодыжки существует потенциальный риск разочарования пациента на контрасте с ожиданием полного выздоровления при этом относительно простом переломе.
Симтомные несращения изолированного подсиндесмозного перелома наружной лодыжки могут лечиться путем остеосинтеза или удаления дистального костного фрагмента. При выборе метода операции можно ориентироваться на размер дистального фрагмента, который определяет техническую возможность остеосинтеза, но эксцизия может скомпрометировать латеральный связочный аппарат голеностопного сустава и не привести к желаемой стабильности......Обсуждение
Повреждения связочного аппарата голеностопного сустава весьма распространены не только среди лиц, занимающихся спортом [8], но и в популяции в целом [9]. Симптомы острого повреждения обычно разрешаются относительно быстро, но в ряде случаев они могут персистировать, и пациенты продолжают жаловаться на боль и нестабильность [10].
О хронической нестабильности голеностопного сустава можно говорить в случае повторяющихся эпизодов растяжений связочного аппарата [11]. Под хронической нестабильностью, критерием которой являются повторяющиеся эпизоды травм, в литературе понимаются разные ситуации: от двух до восьми случаев с разными периодами времени между ними [7].
Delahunt E. [12] предложил выделить три типа хронической нестабильности голеностопного сустава:
• Субъективная (определяется как ощущение неуверенности, слабости и/или нестабильности в голеностопном суставе при нагрузке по сравнению с состоянием до травмы)
• Механическая (определяемая функциональными тестами)
• Повторяющиеся эпизоды растяжений связочного аппарата.
В 2011 году Hiller C.E. [3] с соавторами на основе классификации Delahunt E. [12] предложил выделять 7 подтипов хронической нестабильности на основе возможных комбинаций этих трех компонентов (Рисунок 9).

Рисунок 8. Классификация нестабильности по Hiller [3].

[Sereda Andrey]

Из всех компонентов нестабильности по Hiller у нашей пациентки наблюдался только (ПЭ) повторяющиеся эпизоды растяжений связочного аппарата.
Хроническая нестабильность голеностопного сустава встречается у 32% пациентов после первого повреждения связочного аппарата голеностопного сустава, и 72% от числа пациентов с возникшей хронической нестабильностью испытывают функциональные ограничения [13].
В подавляющем большинстве случаев единственной причиной развития хронической нестабильности голеностопного сустава является именно повреждение связок, но, в крайне редких случаях нестабильность может развиться и после переломов лодыжек.
Наиболее распространены классификации переломов наружной лодыжек по Danis-Weber [14, 15], классификации переломов лодыжек по Lauge-Hansen [16] и AO/OTA [17].
Бельгийский хирург Robert Danis (1880-1962) предложил свою классификацию в 1949 году [14], в 1972 году она была модифицирована швейцарским ортопедом Bernhard Georg Weber (1929-2002) [15]. В основе этой классификации лежит соотношение уровней линии перелома и синдесмоза (Рисунок 10):
• Тип А: подсиндесмозный перелом наружной лодыжки
• Тип B: перелом на уровне синдесмоза
• Тип C: перелом выше синдесмоза.


Рисунок 9. Классификация переломов наружной лодыжки по Danis-Weber [14, 15] исходное изображение CC BY 4.0 с изменениями авторами статьи – прорисована внутренняя лодыжка и связка
У нашей пациентки по классификации Danis-Weber [14, 15] был подсиндесмозный перелом типа A. Для этого типа переломов характерны интактная дельтовидная связка и, соответственно, отсутствие риска развития нестабильности [18]. Такие переломы стабильны, лечатся консервативно; иногда, если есть перелом и внутренней лодыжки, выполняется остеосинтез [18], но в нашем случае внутренняя лодыжка была интактной и консервативное лечение после первого инцидента было полностью оправданным.
Классификация Lauge-Hansen учитывает механизм травмы (супинационно-аддукционный, супинация-наружная ротация, пронация-абдукция, пронация-наружная ротация) [16]. По этой классификации супинационно-аддукционный механизм может привести к:
• В медиальном отделе: к повреждению малоберцово-таранных связок или к авульсивному перелому наружной лодыжки;
• В латеральном отделе (при продолжении механического воздействия): к вертикальному перелому медиальной лодыжки и к импакционному перелому антеро-медиальной части суставной поверхности большеберцовой кости.
У нашей пациентки медиальные костные структуры были интактны и по классификации Lauge-Hansen [16] ее перелом можно назвать авульсивным переломом наружной лодыжки.
По классификации AO/OTA перелом у нашей пациентки можно рубрифицировать как подсиндесмозный изолированный перелом наружной лодыжки (44A1.3) или как подсиндесмозный авульсивный перелом (44A1.2), критерии различия между которыми в некоторой степени достаточно условны [17].
Со слов пациентки все травмы голеностопного сустава полученные ей были схожими по своему механизму (супинационными), а именно – во всех случаях имел место факт потери равновесия, сопровождающийся попыткой сохранить вертикальное положение тела, а принимая во внимание, что пациентка носит обувь на высоком каблуке, то это сопровождалось “подворачиванием” голеностопного сустава и, как следствие, поворотом стопы кнутри.
Консервативное лечение весьма распространено при всех вариантах стабильных подсиндесмозных повреждений без смещения и включает в себя эластичное бинтование, функциональные брейсы и компрессионные чулки или циркулярные гипсовые повязки. При эластичном бинтовании у пациента ограничивают осевую нагрузку, а в случае использования функциональных брейсов или циркулярной гипсовой повязки она разрешена полностью [17].
Если у пациента имеется нестабильный перелом или перелом со значительным смещением, имеется значительное повреждение связочного аппарата, то выполняется остеосинтез [17], но в нашем случае перелом был без смещения, стабильным, а связочный аппарат – интактным, что определило выбор нами консервативной тактики.
Консервативная тактика при подсиндесмозных переломах наружной лодыжки позволяет получить отличные результаты
The Treatment and Outcomes of Medial Malleolar Stress Fractures ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]).
Nonoperative Treatment of Bimalleolar Equivalent Ankle Fractures: A Retrospective Review of 51 Patients([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ])
Three week versus six week immobilisation for stable Weber B type ankle fractures: randomised, multicentre, non-inferiority clinical trial([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ])
Stability in ankle fractures ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ])


Лечение переломов наружной лодыжки вообще и, особенно, изолированных подсиндесмозных, на современном этапе развития травматологии и ортопедии не представляет сложностей и сращение происходит без осложнений. Несращение переломов наружной лодыжки встречается очень редко, а несращение изолированного авульсивного перелома или перелома типа А по классификации Danis-Weber пожалуй еще реже [19]. Например, J. Siliski с соавторами описывают 20 случаев несращений наружной лодыжки: 18 из которых – переломы типа С, 2- переломы типа В и ни одного случая несросшихся переломов типа А по классификации Danis-Weber [20].
С другой стороны, в работе 1971 года Otto Sneppen, описывая 23 случая несросшихся переломов наружной лодыжки указывает, что чаще всего несращение имело место как раз при переломах типа I по классификации Danis [14] (или типа А по классификации Danis-Weber, опубликованной годом позже, в 1972 году [15]) - 9 пациентов из 23 (39%). Sneppen считал несросшиеся авульсивные переломы наружной лодыжки незначимыми, бессимптомными и не влияющими на долгосрочный прогноз [2].
Первый случай несращения перелома наружной лодыжки был описан H. Lutzeler в 1930 году [21], в 1938 году P. Rostock описал еще 4 случая [22], но эти работы появились до 1949 года, когда была предложена классификация Danis [14] и эти авторы, точно как и в ряде других работ, вышедших в период с 1945 по 1968, не уточняли характер перелома и мы не можем считать, что они описывали именно несросшиеся подсиндесмозные/авульсивные переломы наружной лодыжки, а не любые другие переломы наружной лодыжки.
В мировой литературе мы смогли обнаружить только пять работ, описывающих суммарно 12 случаев лечения симптомных несросшихся авульсивных переломов наружной лодыжки. В двух из них описываются случаи несросшихся переломов у суммарно четырех детей [6 7], и в трех работах – у восьми взрослых пациентов [1 4 5]
Haramati с соавторами в 1994 году описали двух семилетних девочек, которые длительно (14 и 18 месяцев) лечились различными вариантами иммобилизации по поводу несрастающегося авульсивного перелома наружной лодыжки. Ввиду сохраняющихся жалоб на боль и рентгенологической картины несращения авторы выполнили удаление несросшегося дистального фрагмента c хорошим результатом в обоих случаях [6].
El Ashry S. c соавторами в 2017 году описал два случая хронической нестабильности голеностопного сустава у детей в возрасте 9 и 12 лет с несросшимся авульсивным переломом наружной лодыжки [7]. По мнению авторов, нестабильность у детей возникла ввиду дисфункции передней малоберцово-таранной связки как следствия авульсивного перелома наружной лодыжки. Авторы выполнили в одном случае остеосинтез двумя винтами Герберта, а в другом, ввиду малого дистального фрагмента, выполнили стабилизацию по Gould-Brostrom с якорными фиксаторами с хорошими результатами.
I.L. Millard в 1980 году описал три случая эксцизии дистального фрагмента несросшегося авульсивного перелома наружной лодыжки у взрослых пациентов [5] отмечая, что они были симптомными, но не детализируя, в чем это проявлялось (боли и/или нестабильность).
E.E. Berg в 1991 году описал четыре случая хронической нестабильности голеностопного сустава различной выраженности с несросшимся авульсивным переломом. Размеры дистального фрагмента у E.E. Berg были очень маленькими, и он называл их симптомными os subfibulare. Автор выполнял стабилизацию по Brostrom и/или по Chrisman-Snook [4].
A.A. Faraj и I. Alcelik в 2003 году описали один случай остеосинтеза несросшегося авульсивного перелома двумя спицами и нитью из полиэстера по Weber у пациента с хронической нестабильностью с хорошим функциональным результатом – пациент вернулся в спорт через 5 месяцев [1].
Размер дистального фрагмента в наблюдении A.A. Faraj и I. Alcelik [1] был большим, чем в серии наблюдений E.E. Berg [4], что и позволило выполнить им остеосинтез. В нашем случае размер был еще большим, чем у A.A. Faraj и I. Alcelik [1], и дистальный фрагмент состоял из двух частей, в результате мы выбрали остеосинтез маллеолярной пластиной с зубцами (В.В. Телышев, Д.С. Савицкий) как более биомеханически надежный способ остеосинтеза в сравнении с остеосинтезом по Weber или винтами Герберта.
Для обсуждения (В.В. Телышев, Д.С. Савицкий) - Можно ли наш перелом считать авульсивным? Только в случае супинации как причины перелома. Если это так, то мы имеем случай хронической нестабильности несросшегося авульсивного перелома с самым крупным дистальным фрагментом, больше чем в описании A.A. Faraj и I. Alcelik [1] и, тем более E.E. Berg [4]. Если перелом был пронационным (вряд ли такие возможны – проговорил с двумя преподавателями AO – все говорят исключительно супинационник, но вдруг), то мы имеем фактически первый случай нестабильности не фоне стабильного изолированного подсиндесмозного перелома наружной лодыжки (что с внутренней связкой – куда была нестабильность? В статусе истории болезни вы не описываете конкретные тесты – был ли тилт при латеральном стресс-тесте?) и вообще первый случай поперечного пронационного перелома.

[Sereda Andrey]

К специфичным факторам риска несращений авульсивных переломов наружной лодыжки относят резидуальное смещение, интерпозицию мягких тканей, и ассоциированную нестабильность голеностопного сустава [1].
К факторам риска несращения более высоких, надсиндесмозных переломов относят мужской пол, многооскольчатый характер перелома, первичный остеосинтез [23 20], мальротацию [24].
Из всех вышеперечисленных факторов риска у нашей пациентки была нестабильность, обусловленная поврежденной передней малоберцово-таранной связкой.
Дифференциальный диагноз авульсивных переломов должен проводится с добавочной os subfibulare, которая встречается в 1% случаев (добавочные кости медиальной лодыжки встречаются намного чаще, в 20% случаев) [25]. Существуют дебаты о том, является ли такая добавочная кость истинно добавочной костью, или она следствие тракционного апофизита, ишемического остеонекроза, псевдоэпифиза [25 26], но вне зависимости от этого в остром случае травмы при таких находках в любом случае следует лечить таких пациентов как перелом [25 26].
Главной жалобой нашей пациентки были повторяющиеся эпизоды нестабильности По всей видимости, причиной этой нестабильности послужила недостаточность места проксимального прикрепления малоберцово-пяточной и, частично поврежденной передней малоберцово-таранной связок, аналогично пациентам, описанным Millard, I.L. [5], A.A. Faraj и I. Alcelik [1].
Принимая решение об операции, мы полагали, что она будет направлена именно на устранение хронически рецидивирующих эпизодов нестабильности голеностопного сустава, которых у нашего пациента было три (межпереломная нестабильность была ли? В.В. Телышев, Д.С. Савицкий – интраоперационно была незначительная подвижность между отломками, которая нами расценена как следствие интерпозиции надкостницы). Как мы уже отмечали, в литературе описыываются разные подходы к количеству эпизодов нестабильности, как к критерию хронической нестабильности: от двух до восьми случаев с разными периодами времени между ними [7]. Мы посчитали, что третий эпизод нестабильности с интервалом около года между ними у нашего пациента будет достаточным основанием расценивать ситуацию как хроническую нестабильность по аналогии с подходами к вывихам, например, в плечевом суставе.
Устранение нестабильности возможно за счет коррекции недостаточности проксимального энтезиса малоберцово-пяточной и передней малоберцово-таранной связок и сухожилий малоберцовых мышц, возникающей при несросшемся переломе. Некоторые авторы предлагают эксцизию дистального фрагмента [5 6], но мы считаем, что биомеханически более предпочтителен остеосинтез, и тем больше показан, чем больше дистальный фрагмент. Эксцизия может скомпрометировать латеральный связочный аппарат голеностопного сустава за счет проксимального смещения энтезиса и не привести к желаемой стабильности либо даже усугубить ее.
Сложно ожидать каких-то трудностей, столкнувшись со случаем стабильного изолированного подсиндесмозного перелома наружной лодыжки, но тем не менее встречаются симптомные несращения, которые на контрасте с относительной простотой перелома могут служить поводом для разочарования пациента и конфликтов.

[StrangeRain]

Спасибо. Понимаю. Пока слодно сказать как со стабильностью. В принципе странных ощущений нет и дискомфорта в стабильности вроде нет с самого начала. Пока три доктора сказали что перелом хороший и нет смещения которе может мне навредить в фитнесовой активности. Конечно операция может все поставить так как надо и не гадать, но иногда когда вероятность малая что будут проблемы может лучше не делать - операция же модет сделать хуже Ведь это часто когда люди прошедшие операцию страдают болями в будущем. В то время как люди которые родились десятилетия нвзад рассказывают как все ломвли и все заживало потому что идти некуда было и вроде у них все ок..Спорить тут не с чем - это точно на случай удачи. Я имею в виду что выбор делать придется каждому свой. Я надеюсь что в этот раз я буду ок. Но понимаю что если случится проблемы со стабильностью придется делать операцию потом. Надеюсь в этот раз это правильный выбор - не трогать.

Сообщение от Sereda Andrey

Скажем так - я бы предложил операцию физически активному пациенту, информировав о том, что риски операции минимальны, а мой личный опыт говорит о значимой частоте развития нестабильности при консервативном лечении, что все равно потребует в некотором проценте случаев (я его не знаю точно и никто не знает) операции потом. Но потом вы придете к операции, потеряв время на консервативное лечение сейчас и на пару эпизодов нестабильности потом.
Впрочем, не будет катастрофой и отказаться от операции сейчас и рассмотреть ее только если у вас действительно будут проблемы потом.
Чем вы более физически активны (фитнес, спорт), тем больше бы я рекомендовал операцию.