Здравствуйте, уважаемые доктора.

Большое спасибо, что пишете на этом форуме - это очень познавательно читать
Буду очень рада, если вы найдете время ответить и на мои вопросы. Я не хочу ставить под сомнение работу ваших коллег, которые уже лечат меня - и все же некоторые вещи (особенно после прочтения форума) меня беспокоят.
Большое спасибо.

Данные:
Женщина, 30 лет, вес 68,4 кг, рост — 158.

Доза эутирокса в течение 2 лет — 37,5. Последний год на этой дозе стал расти ТТГ (с 1,6 до 3,53). Растет вес (с 65 до 70,5), объем щитовидки. Плохая липидограмма. Несмотря на регулярные визиты к стоматологу, за последний год пришлось поставить много новых пломб.

Но врачи говорят, что дозировка эутирокса прекрасная, т.*к. ТТГ все равно меньше 4. С холестерином также ничего не надо делать.

Также все это время пила «Джес+».
В марте этого года на неактивных таблетках открылось кровотечение, которое продолжалось 63 дня — с разной степенью интенсивности. При этом никаких повреждений матки не выявлено. С 10 дня кровотечения принимала Транексам. Прием «Джес+» был остановлен на 2 месяца и затем заменен на «Ярину+»

До кровотечения (в декабре) был сильный бронхит с приемом антибиотиков на неделю. А до этого 2 раза пришлось пропить антибиотики в августе и октябре (по неделе) в связи со стоматологической имплантацией.

Вместе с кровотечением гинеколог-эндокринолог нашла гиперпролактин и недостаток витамина Д. Также был найдет повышенный индекс HOMA, повышенный инсулин.


Жалобы:
Выпадают волосы (в целом волосопад у меня есть время, но последний год совсем сильно; во время мытья видно, что выпадают по 4-7 волосков вместе, будто одной прядью).
Усталось (уже просыпаюсь с чувством усталости). Сонливость.
Растет вес (Я не скажу, что я прям правильно-правильно питаюсь; ем и фрукты, и шоколад, и зерновой хлеб, и сыр — а не только строгий белок + овощи. Но при этом мой рацион не меняется, а вес растет).
Диарея. Причем нельзя проследить связь с тем, что съедаешь. Может несколько неделю не беспокоить. Очень сильно усилилась во время приема глюкофажа. После замены на Лонг стало значительно легче. Боли в животе (врач связывает это с приемом мальтофера).

Вопросы:
1. Правильно ли рассчитана доза эутирокса? (Потому что я везде читаю, что дозу надо рассчитывать 1,6-1,8 х вес человека)
2. К какому значению ТТГ стремиться? Наши врачи говорят, что пока ТТГ не выше 4 — то все в норме. Но я не чувствую себя хорошо В то же время в интернете попадаются данные, что надо стремиться к цифре 0,5-1,5. (А с учетом того, что мы хотим в следующем году ребенка?)
3. Что делать с усталостью, выпадением волос.

Хронология заболевания:

Узи щитовидки

12 июня 2017 года
Суммарный объем -25,5
Правая доля — 21 х 22 х 53 Объем 12
Левая доля — 23х 23 х 51 Объем 13,5
Перешеек — 6
Контуры неровные четкие. Эхогенность неравномерно снижена. Эхоструктура неоднородная диффузно крупно-среднеячеистая. Гиперэхогенная тяжистость умеренная.
Капсула утолщена, гиперэхогенна, бугриста.

16 февраля 2016 года
Суммарный объем -11,4
Правая доля — 14 х 18 х 41 Объем 5,6
Левая доля — 14х 20 х 40 Объем 5,8
Перешеек — 3
Контуры неровные четкие. Эхогенность снижена. Эхоструктура неоднородная, среднеячеистая.
Цветное доплеровское сканирование. Васкуляризация — значительно усилена васкуляризация правой доли.
Дополнительные образования: в S5 неоднородное гипогиперэхогенное образование с анэхогенными полостями, занимающее 2/3 сегмента, с нечетким контуром со смешанным типом кровотока, 20х13х24

Пункция 11 марта 2015 года
Заключение: Вероятно узловой зоб, лимфоцитарный (аутоимунный тиреодит).

11 февраля 2015 года
Суммарный объем -15,4
Правая доля — 17 х 16 х 51 Объем 7,1
Левая доля — 16 х 19 х 52 Объем 8,3
Перешеек — 4
Контуры ровные нечеткие. Эхогенность снижена. Эхоструктура диффузно-неоднородная, локально-неоднородная.
Гиперваскуляризация — умеренная.


Данные анализов
4 августа 2017.
К этому моменту вес 68,4 кг. Пью 4 недели эутирокс 50, строго не менее чем за полчаса еды. Ярина+ где-то через час-полтора после эутирокса. Глюкофаж Лонг 500 на ночь. Мальтофер 2 таблетки на ночь. Девит 5000 — 1 таблетка раз 2 недели. Достинекс, ¼ таблетки в неделю.

Здесь уже 3 пачка Ярины+, кровотечение месячное длилось 5 дней.

ТТГ – 2,3 – диапазон нормы: 0,27-4,20
Сывороточное железо — 12,6 — норма 10,7-32,2
Ферритин — 16,2 — норма 10-120
Гемоглобин — 115 — норма 120-150 (анализировать гемоглобин/железо/ферритин и прием мальтофера назначили, т.*к. с марта 63 дня было прорывное кровотечение разной степени интенсивности на фоне «Джес+».)
Гематокрит — 34,5 — норма 35- 45
Лейкоциты — 10,8 — норма 4,0-9,5
Ширина распределения эритроцитов по объему — 16,3—норма 12-15
Нейтрофилы — 50,7 — диапазон нормы 52- 68
Лимфоциты абсолютное количество — 4,492 — диапазон нормы 1,5-4
(у нас лаборатория делает анализ на гемоглобин только вместе с ОАК, поэтому на всякий случай пишу еще и те данные, которые имели отклонение от нормы внутри ОАК).


28 июня 2017 года.
Эутирокс 37,5. Глюкофаж 500/3 раза в день. Девит 5000 — 1 табл. в неделю. Достинекс, ¼ табл. в неделю. Мальтофер на ночь.Здесь была первая пачка «Ярины+». Кровотечение месячное (то, что приходит на неактивных таблетках) длилось 10 дней.

ТТГ – 3,510 – норма: 0,27-4,20
Тироксин свободный FT4. - 14,6 — норма 12 -22
Пролактин — 194,2 — норма 102-496

Здесь добавили эутирокс до 50. Поменяли Глюкофаж500/3 раза в день на Глюкофаж Лонг 500.

26 мая 2017 года
К этому моменту вес 69,5 кг.
Эутирокс 37,5. Глюкофаж 500/3 раза в день. Девит 5000 — 1 таблетка в неделю. Тотема, 2 ампулы в день. Достинекс, ¼ таблетки в неделю

Здесь врач заменила Тотему на 2 таблетки мальтофера. Также здесь врач добавила Ярину+ по контрацептивной схеме — 21 активная таблетка +7 пустых

Сывороточное железо — 3,1 — норма 10,7-32,2
Ферритин — 8 — норма 10-120
Гемоглобин — 118 — норма 120-150 (анализировать гемоглобин/железо/ферритин и прием мальтофера назначили, т.*к. с марта было кровотечение 63 дня)
Гематокрит — 34,5 — норма 35- 45 (пишу данные, которые были в норме, т.*к. в следующий анализ гематокрит чуть ниже нормы — вдруг это важно)
Лейкоциты — 9,60 — норма 4,0-9,5
Ширина распределения эритроцитов по объему — 20,1— норма 12-15
Базофилы — 1,4 -норма 0-1
Базофилы абс.кол-во — 0,14 диапазон нормы меньше, чем 0,1.

7 мая
Эутирокс 37,5. Глюкофаж 500/3 раза в день. Девит 5000 — 1 таблетка в неделю. Циклодинон в каплях. Тотема, 2 ампулы в день.

Пролактин * — 611,5 — норма 102-496
После этого анализа врач назначила Достинекс, ¼ таблетки в неделю.

19 апреля
Эутирокс 37,5. Глюкофаж 500 / 3 раза в день. Девит 5000 — 1 таблетка в неделю. Циклодинон в каплях.
Сывороточное железо — 3 — норма 10,7-32,2
Ферритин — 8 — норма 10-120
Гемоглобин — 98 —норма 120-150
Гематокрит — 29,7 — норма 35- 45
Средний объем эритроцитов - — 29,7 — норма 35- 45
Среднее содержание гемоглобина в эритроците — 25,5— норма 27-33
Ширина распределения эритроцитов по объему — 15,5— диапазон нормы 12-15
Нейтрофилы — 72,8 — норма 52- 68
Лимфоциты — 21,6 — норма 22-46

После этого анализа врач назначила Тотему, 2 ампулы в день.

10 апреля 2017 года
Вес — 70. Эутирокс 37,5. Контрацептив отменили.ДЕВИТ 5000 — 1 раз в неделю. Глюкофаж 500 -3 раза в день.

Пролактин * — 724,8 — норма— 340
Тестостерон — 2,28— норма 0,52- 1,72
ЛГ, ФСГ- в норме.

После этого анализа назначили Циклодинон в каплях.

29 марта 2017 года
Инсулин — 17,6— норма 2,7-10,4
Индекс инсулинорезистености (НОМА) — 3,9 —норма не выше 2,7
Глюкоза — 4,9 — норма 4,1-5,9
Витамин 25 (ОН)D – 23,9 —норма 10-24 – умеренный дефицит
Витамин Б12 — в норме.

После этого анализа назначили ДЕВИТ 5000 — 1 раз в неделю. Глюкофаж 500 -3 раза в день.


10 февраля 2017 года
Вес — 70. Эутирокс 37,5. Джесс +
ТТГ – 2,920 – норма 0,27-4,20
Тироксин свободный FT4 - 13,7 — норма 12 -22
Холестерин — 8,76 — норма 3,2-5,2
Триглицериды — 4,01 — норма не больше 1,7
Холестерин высокой плотности — 1,81 — норма выше 1,5 низкий риск
Холестерин низкой плотности — 5,41 — выше 4,9- очень высокий
Индекс атерогенности — 3,8 — норма не выше 3

12 января 2016 года
Вес — 68. Эутирокс 37,5. Джес+

ТТГ – 2,02 –норма 0,27-4,20
Тироксин свободный FT4. - 13,8 — норма 12 -22
Холестерин — 9,79 — норма 3,2-5,2
Триглицериды — 3,53 — норма не больше 1,7
Холестерин высокой плотности — 2,14 — диапазон нормы выше 1,5 низкий риск
Холестерин низкой плотности — 6,23 — выше 4,9- очень высокий
Индекс атерогенности — 3,6 — диапазон нормы не выше 3


26 сентября 2015 года
Вес — 65. Эутирокс 37,5. Джес+.
ТТГ – 1,61 – норма 0,27-4,20
Холестерин — 8,62 — норма 3,2-5,2
Триглицериды — 2,33— норма не больше 1,7
Холестерин высокой плотности — 1,93 — диапазон нормы выше 1,5 низкий риск
Холестерин низкой плотности — 5,58 — выше 4,9- очень высокий
Индекс атерогенности — 3,5 — диапазон нормы не выше 3

25 марта 2015 года
Вес — 68. Подбирали дозировку эутирокса. После этих анализов назначили 37,5
ТТГ – 3,36– норма 0,27-4,20
Инсулин — 14,53 – норма 0,27-4,20

11 февраля 2015 года
Вес — 69.
Здесь нашли проблему со щитовидкой. Врач назначила эутирокс 25.
ТТГ – 4,51– норма 0,27-4,20
Тироксин свободный FT4 - 12,5 — норма 12 -22

Врачи правы - Вы не планируете беременность сию имнуту и Ваш ТТГ прекрасен, увеличить дозу успеете всегда, не поняла, зачем Вам достинекс?
У Вас бесплодие ? Зачем метформин с шоколадками?
Диарея вполне может быть на метформине. Я вообще не понимаю, зачем так старательно лечить лабораторные параметры

Почему цифра глюкозы, умноженная на цифру инсулина на бумажке и поделеннвя на некий коэффициент, и есть повод для назначения метформина?
Антибиотики нередко меняют биодоступность КОК, и , соответственно, это может давать дисфункциональные кровотечения.
КОК увеличивают потребность в тироксине, и увеличивают уровень триглицерилов.
Расшифруйте тезис о плохой липидограмме и напомните, смотели ли % макропрролактина

Галина Афанасьевна,
большое спасибо за ответ.
Достинекс: врач сказала,что это назначение при высоком пролактине и пить его постоянно теперь до беременности.

Если позволите, еще несколько вопросов:
А к моменту, когда мы начнем планировать беременность, к какому ТТГ идти?
А что делать с усталостью и выпадением волос?
Большое спасибо

Но мы не знаем, истинное ли это повышение - нет ли феномена макропролактинемии
Что делать с усталостью ? Хороший вопрос... и выпадение волос частая вещь после отмены КОК, на фоне дефицита железа.
Никому не удавалось стать не устающим человеком ,кушая метформин.
Но Вы не ответили на половину вопросов

Постараюсь ответить более внимательно.

-Зачем Достинекс? - Врач сказала,что это назначение при высоком пролактине и пить его постоянно теперь до беременности.
- У Вас бесплодие ? -Я еще не пыталась забеременеть.
- Зачем метформин с шоколадками? -Я знаю, что это не лучшая практика позволять шоколад себе, но говорю честно как есть.
-Диарея вполне может быть на метформине. Я вообще не понимаю, зачем так старательно лечить лабораторные параметры
-Я выполняю назначения врача.
Почему цифра глюкозы, умноженная на цифру инсулина на бумажке и поделеннвя на некий коэффициент, и есть повод для назначения метформина?
--Расшифруйте тезис о плохой липидограмме и напомните, смотели ли % макропрролактина
--Плохая липидограмма:
Самый свежий анализ от 10 февраля 2017 года:
Холестерин — 8,76 — диапазон нормы 3,2-5,2
Триглицериды — 4,01 — диапазон нормы не больше 1,7
Холестерин высокой плотности — 1,81 — диапазон нормы выше 1,5 низкий риск
Холестерин низкой плотности — 5,41 — выше 4,9- очень высокий
Индекс атерогенности — 3,8 — диапазон нормы не выше 3.

К сожалению, не знаю, что такое микроплактин. Есть вот такие данные:
Пролактин - 724,8 - норма: 102-496
Пролактин после PEG-преципитации - 704,8 - норма 74 - 488
% восстановления пролактин после PEG-преципитации - 97%

Я спрашивала о макропролактине, по приведенным данным нет феномена макропролактинемии и естт истинная гиперпролактинемия,
У Вас семейная хиперхолестеринемия , и гипертриглицеридемия вполне приличная, были ли панкреатиты ?
Здоровье Ваших родителей?
Постараемся без присказки о выполнении назначений, было бы странно, если бы Вы лечили себя сами, но полностью согласиться с тактикой Вашего ведения сложно, частично можно.

Итак, коррекция гипотиреоза приличная с учетом не планируемой беременности, можно чуть больше тироксина с учетом выраженнейшей дислипидемии.

Эпизод диарей на КОКах мог быть связан с усилением ими же гипертриглицеридемии и ферментной недостаточности
Поскольку есть истинная гиперпролактинемия и планируется беременность, нужна МРТнадо очень четко решить, влияют ли КОКи на Ваши липиды.
Поэтому еще раз - здоровье родителей?

У папы есть повышенный холестерин. Он принимает статины.(его триглицериды до лечения - 4,5 при норме -не выше 1,7).
У мамы иногда повышается глюкоза венозной крови - до 6. Она контролирует глюкозу глюкометром, но не принимает препараты, а решает вопрос диетой. Также у нее был зоб ок. 20 лет назад, она пила йодомарин. Теперь никаких проблем со щитовидкой нет.
Вес: папа весит 86 при росте 176; мама весит 63 при росте 160. Так что я в семье самая толстая.
Панкреатитов ни у кого не было диагностировано.

Чуть больше - это сколько? 75 и контроль через месяц?

А МРТ чего нужно сделать?


Что нужно поставить под сомнение в тактике лечения?

Большое спасибо вам за то, что уделяете мне свое время.

Доза эутирокса мб больше на 25 мкг
У Вас семейная дислипидемия , и вопрос ее коррекции весьма серьезен, по сути и отец и мать имеют заболевания, тесно связанные . С врачом надо обсудить лечение дислипидемии до беременности ( в беременность статины принято считать противопоказанными, фибраты допустимы, но вряд ли на просторах СНГ это ктото поймет, а новый препарат PCSK9 еще слишком мало изучен .
Давайте попросим тепапевтов помочь нам.
МРЬ головы .

Поняла

Я задам вопрос в разделе "Терапия" и буду сюда копировать ссылку на обсуждение и ответы ваших коллег, верно?

Правильно ли я понимаю, что МРТ головы и МРТ головного мозга -это разные вещи? (Поискала, кто делает в нашем городе - и обнаружила в прайсах и то, и другое.) Нужно с контрастом или без?

Большое спасибо.

Я уже пригласила.
Без контраста.
А как можно из МРТ головы убрать мозг ? Понятия не имею

Спасибо.

Про МРТ -

Здравствуйте, уважаемая Галина Афанасьевна.

По вашему предложению сделала МРТ, результаты следующие.



Также пока остался нерешенным вопрос с дислипидемией. К сожалению, никто из ваших коллег, не дал комментария. Подскажете, как поступить дальше?

Большое вас спасибо за помощь.

Показаны диета и статины. Если планируете беременность, только диета, родите, начнете прием статинов.

Большое спасибо.

Может быть, порекомендуете какой препарат и в какой дозировке взять?

Всего вам наилучшего.

То есть беременность Вы в ближайшее время не планируете?

Если нет, в Вашем случае можно начать с розувастатина 5 мг.