#1231
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
Ïîìíþ, ÷òî â êîíöå 90-õ ïåðåä äèàãíîçîì ÏÐÀÂÓÒ ïðîñèëè ïèñàòü: "Ïîñòìèîêàðäèäèòè÷åñêèé êàðäèîñêëåðîç". ß ñîïðîòèâëÿëñÿ, à áîëüíûõ íàïóãàííûõ ÏÐÀÂÓÒ äîïîëíèòåëüíûå ñëîâà ïðî êàêîé-òî ìèîêàðäèò ïóãàëè åùå ñèëüíåå... Öèòàòà:
__________________
Àëåêñàíäð Èâàíîâè÷ ñ ïîæåëàíèÿìè êðåïêîãî çäîðîâüÿ |
#1232
|
|||
|
|||
Èíòåðåñíóþ òåìó ïîäíÿëè.
Íà ñàìîì äåëå âîïðîñ ïðàêòè÷åñêè íå èçó÷åí. Ìû çíàåì, ÷òî ñ îäíîé ñòîðîíû ÔÏ è ÈÁÑ èìåþò ìíîæåñòâî îäíèõ è òåõ æå ôàêòîðîâ ðèñêà, ïðè ýòîì ñèìïòîìíàÿ ÈÁÑ [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ]. È íàîáîðîò, àñèìïòîìíàÿ ÈÁÑ âñòðå÷àåòñÿ äîñòàòî÷íî ðåäêî. [Èçîáðàæåíèÿ äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì] Ñ äðóãîé ñòîðîíû, îïèñàíû [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ], êîãäà ó ïàöèåíòîâ ñ íèçêîé ïðåòåñòîâîé âåðîÿòíîñòüþ ÈÁÑ ïðè ÊÀà áûëè âûÿâëåíû ãåìîäèíàìè÷åñêè çíà÷èìûå ïîðàæåíèÿ êðóïíûõ àðòåðèé, ïðè ýòîì ÔÏ ïðåêðàùàëàñü ïîñëå âûïîëíåíèÿ ðåâàñêóëÿðèçàöèè. Êàê âûÿâèòü òàêèõ ïàöèåíòîâ, êàê îïðåäåëèòü ñâÿçü ìåæäó ïîðàæåíèåì ÊÀ è ÔÏ äî ðåâàñêóëÿðèçàöèè? ÈÌÕÎ, ýòî î÷åíü èíòåðåñíûå âîïðîñû. Íàñêîëüêî ÿ çíàþ, êàêèõ-ëèáî èññëåäîâàíèé, ïîñâÿùåííûõ äàííîé ïðîáëåìå, îïóáëèêîâàíî íå áûëî... |
#1233
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
Åñëè ìûñëèòü ôèëîñîôñêè, ëîãè÷åñêè è ïàòîãåíåòè÷åñêè (÷òî, ê ñîæàëåíèþ, ÷àñòî ïðèâîäèò ê çàáëóæäåíèÿì, ââèäó íåäîñòàòêà íàøèõ çíàíèé ïîêà, íî ýòî ñîâñåì èíàÿ èñòîðèÿ), òî ìîæíî ïîñìîòðåòü è ïîä äðóãèì óãëîì: Ôèáðèëëÿöèÿ ïðåäñåðäèé ÷àñòî âîçíèêàåò êàê êîìïåíñàöèÿ ñëàáîñòè ñèíóñîâîãî óçëà. À ñèíóñîâûé óçåë èìååò ñîáñòâåííóþ àðòåðèþ, ò.å. ïðè÷èíîé ñëàáîñòè ñèíóñîâîãî óçëà ó ñèëüíî âçðîñëûõ íå ðåäêî ÿâëÿåòñÿ êîðîíàðíûé àòåðîñêëåðîç.
__________________
Àëåêñàíäð Èâàíîâè÷ ñ ïîæåëàíèÿìè êðåïêîãî çäîðîâüÿ |
#1234
|
|||
|
|||
1. Ãèïîòåçà î "çàùèòíîé" ðîëè ÔÏ ïðè ÑÑÑÓ î÷åíü çàíèìàòåëüíà, çàäåéñòâóåò âîîáðàæåíèå è êàæåòñÿ òàêîé ãëóáîêîé, òàèíñòâåííîé. Ðàçãàäêà, âîçìîæíî, â ïðîñòîì ñîâïàäåíèè. Íàèáîëåå ïîíÿòíàÿ ïðè÷èíà ÑÑÑÓ - ñòàðåíèå ÑÓ. Ñ äðóãîé ñòîðîíû, ÷àñòîòà ÔÏ âîçðàñòàåò ñ âîçðàñòîì. Ó íåêîòîðûõ ïàöèåíòîâ ñ ÑÑÑÓ ìîæåò ðàçâèòüñÿ ÔÏ, âåðîÿòíîñòü òàêîãî ñîâïàäåíèÿ ïîñëå 65 ëåò äîñòàòî÷íî âåëèêà.  ýòîì ñëó÷àå ïàöèåíòó "ïîâåçëî" (ðèñê èíñóëüòà ïîòîìó ÷òî ïîÿâèëñÿ), åìó íå íóæåí ÝÊÑ.
2. Î ÔÏ êàê åäèíñòâåííîì ïðèçíàêå çíà÷èìîãî ïîðàæåíèÿ êîðîíàðíûõ àðòåðèé (ÊÀ). Òóò íàäî âíåñòè â îáñóæäåíèå ïîíÿòèå î äèàãíîñòè÷åñêîé òî÷íîñòè: ÷óâñòâèòåëüíîñòè (åñòü áîëåçíü è òåñò åå íàø¸ë) è ñïåöèôè÷íîñòè (íåò áîëåçíè è òåñò îòðèöàòåëüíûé). Ìîæåò ëè ïðè çíà÷èìîì ïîðàæåíèè ÊÀ ïðîáà ñ íàãðóçêîé áûòü îòðèöàòåëüíîé? Êîíå÷íî, äà. ×óâñòâèòåëüíîñòü òðåäìèë òåñòà êîëåáëåòñÿ îò 50 äî 70%, ýòî çíà÷èò, ÷òî ó 30-50% (!) áóäåò ëîæíî îòðèöàòåëüíûé òåñò. Âîçüì¸ì êðàéíîñòü - ñòâîë ËÊÀ. Ïî äàííûì äðåâíåãî èññëåäîâàíèÿ ATLAS (ìîãó ïóòàòü íàçâàíèå) ñòâîë ËÊÀ ó 30% áûë àñèìïòîìíûì (íå áûëî ñòåíîêàðäèè, îäûøêà âåùü î÷åíü ñóáúåêòèâíàÿ). Ó ìåíÿ åñòü ëè÷íûé ïðèìåð ïàöèåíòêè ñ âåðèôèöèðîâàííûì ïðè ÊÀà àñèìïòîìíûì ñòâîëîì ËÊÀ è îòðèöàòåëüíûì òðåäìèëîì. Òàêèì îáðàçîì, ìîæåò ëè ó àñèìïòîìíîãî ïàöèåíòà ñ òÿæåëûì ïîðàæåíèåì ÊÀ áûòü ÔÏ? Äà, ìîæåò. Äàëåå. Ìû çíàåì, ÷òî ÔÏ òå÷¸ò î÷åíü ïî ðàçíîìó. Äàæå áåç ëå÷åíèÿ. Íà ëå÷åíèè - ïîëíûé õàîñ: ýôôåêò "óñêîëüçàíèÿ", íåðåãóëÿðíûé ïðè¸ì ïðåïàðàòîâ, íåàäåêâàòíûå äîçèðîâêè è äð. Ìîæåò ëè ó ïàöèåíòà ñ ïîðàæåíèåì ÊÀ èñ÷åçíóòü ÔÏ ïîñëå ðåâàñêóëÿðèçàöèè? Çàïðîñòî. È íà íåäåëþ è íà ãîä. Âîò åñëè ó ïàöèåíòà ïðè àãðåññèâíîé ñòèìóëÿöèè íà ÝÔÈ íå èíäóöèðóåòå ÔÏ (à ó êîãî íå èíäóöèðóåòñÿ?!), òîãäà ýòî õîòü êàêîé-òî àðãóìåíò. Ñ êó÷åé îãîâîðîê. 3. Ïðî ýêñòðàñèñòîëèþ íà òðåäìèëå. Äèàãíîñòè÷åñêàÿ òî÷íîñòü äàæå íåóñòîé÷èâîé ÆÒ íà ïèêå íàãðóçêè âûçûâàåò âîïðîñû â âèäó íèçêîé äèàãíîñòè÷åñêîé òî÷íîñòè, ÷òî óæ ãîâîðèòü ïðî ÆÝÑ. Ïîäðîáíåå î ÷óâñòâèòåëüíîñòè è ñïåöèôè÷íîñòè ðÿäà ïðèçíàêîâ íà íàãðóçî÷íîì òåñòå íàïèñàíî â ïðåêðàñíîì ãàéäå ÀÍÀ ïî ñòðåññ-òåñòàì. ÏÑ. Ýòîò òåêñò íå çíà÷èò, ÷òî âñåì "íàäî èäòè ó÷èòü àíãëèéñêèé è ÷èòàòü óæå Ðåêîìåíäàöèè":-). Íåò, íåò. Ïîíèìàíèå äèàãíîñòè÷åñêîé òî÷íîñòè äåëàåò ìèð èç ÷åðíî-áåëîãî ("òðåäìèë íå íàø¸ë èøåìèè ïðè ïîðàæåíèè ñòâîëà ËÊÀ, â òîïêó ìåòîäèêó!") öâåòíûì è ìíîãîãðàííûì, ðàñøèðÿåò íàøè âîçìîæíîñòè ïðîãíîçèðîâàíèÿ, à äèàãíîñòèêó òî÷íåå. ÏÑÑ. Ñïàñèáî çà òåðïåíèå ëþäÿì, äî÷èòàâøèì äî ýòîãî ìåñòà! |
#1235
|
|||
|
|||
Óâàæàåìûå êîëëåãè, ïîìîãèòå ñîâåòîì: ìíå òàê êàæåòñÿ èëè ýòîò òåñò ñîñòàâëåí íåïðàâèëüíî (â ëó÷øåì ñëó÷àå çäåñü êàê ìèíèìóì 2 ïðàâèëüíûõ îòâåòà)?
Êàêîé ïðåïàðàò ðåêîìåíäóåòñÿ ïðè ÎÊÑ, åñëè îïèîèäû íå ñíÿëè áîëü: À) Íèòðîñîðáèä ïîä ÿçûê Â) Àñïèðèí 250 ìã Ñ) Îêñèãåí Ä) Íèòðàòû â/âåííî Å) Áåòàáëîêàòîðû âíóòðü.
__________________
Èñðàôèëîâà Øàõëà Þñèôîâíà. Òåðàïåâò, ïóëüìîíîëîã. |
#1236
|
|||
|
|||
Ïðàâèëüíûé îòâåò - ýâåðîëèìóñ èëè ñèðîëèñóñ èëè ÷òî-òî âðîäå òîãî, íî ýòî øóòêà!
Ìíå òîæå êàæåòñÿ, ÷òî òåñò íå êîððåêòíûé, êàê ìèíèìóì ïîòîìó ÷òî ìû íå çíàåì, ÷òî ó áîëüíîãî ñ ãåìîäèíàìèêîé è ÷òî óæå ââåäåíî è/èëè óæå ââîäèòñÿ â ïàöèåíòà. Ñêîðåå âñåãî áóäóò íèòðàòû â/â Ï.Ñ. Ó ìåíÿ ó ñàìîãî ÷åðåç òðè íåäåëè ýêçàìåí, íî ó ìåíÿ óñòíûé ñ áîëüøèì ïðîñòîðîì äëÿ äèñêóññèè. |
#1237
|
||||
|
||||
ß áû ïðè íåýôôåêòèâíîñòè îïèîèäîâ âîîáùå ïðî èíòóáàöèîííûé íàðêîç ïîäóìàë áû.
__________________
Àëåêñàíäð Èâàíîâè÷ ñ ïîæåëàíèÿìè êðåïêîãî çäîðîâüÿ |
#1238
|
|||
|
|||
Öèòàòà:
Äàâàéòå ïîðàññóæäàåì ïî÷åìó ïðè ÎÊÑ íå ïîìîãëè íàðêîòèêè: - íà ôîíå òðîìáîëèçèñà âîññòàíîâèëñÿ êðîâîòîê, äàëåå ðåòðîìáîç ñ óñèëåíèåì áîëåé - îñëîæíåíèå (ðàçðûâ ìèîêàðäà, íàïðèìåð) - íàðóøåíû óñëîâèÿ õðàíåíèÿ/òðàíñïîðòèðîâêè ïðåïàðàòà - íàðóøåíû ïðàâèëà ââåäåíèÿ (äîçèðîâêà, ðàçâåäåíèå è òä) ïðåïàðàòà (îøèáêà ñðåäíåãî ìåäïåðñîíàëà) Íå ÎÊÑ: - äèññåêöèÿ àîðòû - êîðåøêîâûé ñèíäðîì ðàçëè÷íîé ýòèîëîãèè - ò. ä. Ñèòóàöèÿ óñóãóáëÿåòñÿ òåì, ÷òî êðîìå íàðêîòèêîâ ìîãóò ââîäèòüñÿ òðîìáîëèòèêè, íàðêîòèêè ìîãëà ââîäèòü "ñêîðàÿ", âðåìÿ ïðèíÿòèÿ ðåøåíèÿ ÷àñòî îãðàíè÷åíî, êàê îãðàíè÷åíû è ìåòîäû èñêëþ÷åíèÿ ïðè÷èí íåýôôåêòèâíîñòè íàðêîòè÷åñêèõ àíàëüãåòèêîâ. Ìíå êàæåòñÿ, òóò âàæíû îïûò âðà÷à, ïðèíèìàþùåãî ðåøåíèå, äàííûå ÝÊÃ, ôåðìåíòîâ, ÝõîÊÃ, ó÷¸ò âñÿêèõ"ìåëî÷åé" òèïà õàðàêòåðà áîëåâîãî ñèíäðîìà, äàííûõ îñìîòðà è ò. ä. Ïðè âûáîðå òàêòèêè ïðè óâåðåííîì ÎÊÑ ìíå âèäèòñÿ ëîãè÷íûì ïîñòàâèòü íèòðàòû â/â, åñëè ïîçâîëÿåò ÀÄ, è áåæàòü â àíãèîãðàôè÷åñêóþ ëàáîðàòîðèþ:-) |
#1239
|
|||
|
|||
Íó, ðàç óæ òàêàÿ äèñêóññèÿ ðàçâåëàñü.
Ýòî æå ïèñüìåííûé òåñò, òî åñòü âàðèàíòà îòâåòà - íàäî èñêëþ÷èòü äèññåêöèÿ - åãî íåò, è âåñü àðñåíàë ïðåäñòàâëåí ýòèìè ÷åòûðüìÿ ïóíêòàìè. Àñïèðèí 250 - î÷åíü ïîëåçíî äëÿ îêñ, íî õî÷åòñÿ âåðèòü, ÷òî åãî ââåëè äî òîãî, êàê äîòèòðîâàëèñü îïëàòàìè äî íåïðèëè÷íûõ äîç. Ïåðîðàëüíûå âàðèàíòû ïëîõî ïîäõîäÿò íå ñòîëüêî ïîòîìó ÷òî ÎÊÑ, ñêîëüêî ïî ïðè÷èíå óæå ââåä¸ííûõ îïèàòîâ - ïåðèñòàëüòèêà îñòàíîâèëàñü, êîãäà îíî òàì âñîñ¸òñÿ ìàëî êîìó èçâåñòíî, ìîæåò âîîáùå íèêîãäà. Òàáëåòêè ïîä ÿçûê ÷åëîâåêó íà áîëüøèõ äîçàõ îïèàòîâ ÷ðåâàòû ðèñêîì òóïî àñïèðàöèè. Âûáîð ìåæäó áåòà áëîêàòîðàìè â/â è íèòðàòàìè â/â áûë áû èíòåðåñíûì - áåòà áëîêàòîðû ñíèæàþò ïîòðåáëåíèå ìèîêàðäîì êèñëîðîäà, à âîò óëó÷øàò ëè íèòðàòû åãî äîñòàâêó - áîëüøîé âîïðîñ, ïîòîìó ÷òî ÎÊÑ ÎÊÑó ðîçíü. ß áû íà ãåìîäèíàìèêó îðèåíòèðîâàëñÿ |
#1240
|
|||
|
|||
Ïðîñòèòå, êîëëåãè, ÷òî îá îäíîì è òîì æå, ñïðàøèâàë ïðî ýòî óæå è ïîíÿë, ÷òî îáúåêòèâíûõ äàííûõ íåäîñòàòî÷íî è îäíîçíà÷íîãî îòâåòà íåò. Íî âñå æå, â ôîðìàòå îïðîñà ôîêóñ-ãðóïïû. Æåíùèíà, 64 ãîäà, ÀÃ, áåññèìïòîìíûé àòåðîñêëåðîç ñîííûõ àðòåðèé (òî åñòü CHA2DS2-VASc ïîêà 3 áàëëà), íà õîëòåðå - 5 ñåêóíä ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé â íî÷íîå âðåìÿ, áåññèìïòîìíî. Âû íàçíà÷èëè áû àíòèêîàãóëÿíò? (ïðî ñåáÿ ñêàæó - ïîêà íå ñòàë, îãðàíè÷èëñÿ ÀÑÊ, ðåêîìåíäîâàë ðåãóëÿðíî êîíòðîëèðîâàòü ïóëüñ, ïîâòîðèòü õîëòåð ÷åðåç 3 ìåñÿöà, ïîÿâèòüñÿ ñ ðåçóëüòàòîì).
|
#1241
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
Ìîæåò ñî âðåìåíåì (ñåé÷àñ âðîäå èäóò èññëåäîâàíèÿ) ïîÿâÿòñÿ êîëè÷åñòâåííûå êðèòåðèè äëÿ îöåíêè Õîëòåðà èëè Reveal, ÷òî ñ÷èòàòü ôèáðèëëÿöèåé ïðåäñåðäèé, à ÷òî íåò? Ìîæåò ïîÿâèòñÿ ïðîìåæóòî÷íîå ïîíÿòèå - ñåêóíäíûå ñðûâû èëè ïðåäâåñòíèêè èëè ÷òî-òî ïîäîáíîå.
__________________
Àëåêñàíäð Èâàíîâè÷ ñ ïîæåëàíèÿìè êðåïêîãî çäîðîâüÿ |
#1242
|
|||
|
|||
Öèòàòà:
There is documentation of symptomatic or asymptomatic paroxysmal or persistent atrial fibrillation on 2 separate occasions, at least 1 day apart, one of which is within 6 months before randomization. In this case, atrial fibrillation may be documented by 12‐lead electrocardiogram, rhythm strip, pacemaker/ICD electrogram, or Holter electrocardiogram. The duration of atrial fibrillation should be at least 30 seconds. Electrograms (not marker channels or mode switch episodes) from pacemakers and defibrillators can be used to document only 1 episode of paroxysmal or persistent atrial fibrillation" Ññûëêà íà [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] |
#1243
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
|
#1244
|
|||
|
|||
|
#1245
|
|||
|
|||
Öèòàòà:
Êîðîòêèå ýïèçîäû < 15 äî 20 ñåêóíä ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé íå ïîâûøàþò ðèñê êëèíè÷åñêè çíà÷èìûõ ñîáûòèé, âêëþ÷àÿ èíñóëüòû (ìåäèàíà íàáëþäåíèÿ 2 ãîäà). Clinical Implications of Brief Device-Detected Atrial Tachyarrhythmias in a Cardiac Rhythm Management Device Population Steven Swiryn, Michael V. Orlov, and others [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] Äîïóñê ê îðèãèíàëó òðåáóåò àâòîðèçàöèþ |