прогрессирование НМРЛ, тактика лечения

[Natakar]

Добрый день, уважаемые врачи!
Прошу Вас, в рамках возможностей заочной консультации, помочь с определением тактики лечения и обследования моего близкого родственника.

Анамнез: М, 74 года, рост 176, вес 96 кг, в мае 2012 г. в РНЦРР перенес операцию по поводу РЛ (лобэктомия левого легкого с клиновидной резекцией ГБ). Стадия T2N1M0. Гистология: плоскоклеточный неороговевающий рак. Выписан для получения квоты на лучевую терапию.
В промежутке между двумя госпитализциями (июнь 2012) произошел крупноочаговый нижний инфаркт миокарда.
В проведении адьювантной лучевой терапии было отказано. На протяжении последующих 1,5 лет состояние удовлетворительное.
регулярные проверки у онколога (КТ, УЗИ - без отклонений). В ноябре 2013 на КТ брюшной полости и груднйо клетки выявлено:....в области бифуркации трахеи л/у 18 мм, накапливающий контрастное вещество, в аорто-легочном окне л/у 5-6 мм, накапливающие контрастное вещество. .... Печень не увеличена в размерах, с ровными четкими контурами, неоднородной структуры с визуализацией в паренхиме нескольких (4-5) гиподенсивных очагов до 6 мм (ввиду малых размеров судить о накоплении не представляется возможным)...
Заключение: ... лимфаденопатия средостения с кт-признаками активности. очаги в печени...
Эхо-КГ за ноябрь 2013 г. - Глобальная систолическая функция миокарда ЛЖ незначительно снижена (ФВ 46% по Симпсону) Гипокинезия сегментов нижней и боковой стенки. Незначительное расширение полостей ЛП, ПЖ и ПП. Гипертрофия МЖП умеренной степени выраженности и незначительная гипертрофия передней свободной стенки ПЖ. Атероматоз аорты, створок аортального и митрального клапанов. Диастолическая дисцункция по типу анормального расслабления. Уплотнение листков перикарда за боковой стенкой ЛЖ. Признаки незначительной легочной гипертензии по транстрикуспидальной регургитации.
Консультирован лечащим кардиологом, заключение кардиолога: с учетом приоритета основного заболевания и относительно стабильного состояния пациента, возможно проведение химиотерапии, при этом следует отдавать предпочтение некардиотоксичным препаратом и перед введением проводить премедикацию (панангин, рибоксин, кокарбоксилаза в/в кап.)
Консультирован у 3 врачей онкологов:
1. химиотерапевт № 1 - на фоне кардиальной терапии возможно проведение паллиативной ХТ гемцитабин 1400 мг в/в кап в 1 и 8 дни, карбоплатин 500 мг в/в кап. 2 день (дозы препаратов слегка снижены). Интервалы между курсами 3-4 недели. Контрольное обследование после 2 курсов. Премедикация согласно назначений кардиолога.
2. химиотерапевт № 2 - предлагает в качестве альтернативы кселоду 2 г/м2 1-2 курса с последующей оценкой переносимости и лечебного эффекта, и, в зависимости от этого, с интенсификацией режима с добавлением гемзар/карбоплатин/цисплатин.
3. врач-онколог, зав. отделением. консультация с целью госпитализации в отделение для проведения курса ХТ.
рекомендована выжидательная тактика в течение 2 месяцев с последующим контрольным КТ, либо ПЭТ-исследование на предмет верификации диагноза.

Буду очень благодарна за Ваши компетентные мнения.

[genbytu]

Ждать 2 месяца смысла не вижу, ПЭТ исследование можно выполнить и сейчас. В плане химиотерапии более адекватным мне кажется 2-й вариант.

[Natakar]

еще такой вопрос - дает ли приведенное описание КТ достаточные основания для проведения ХТ, или обязательно требуется дополнительная верфикация (ПЭТ, биопсия?)... Условно говоря, стоит ли тратиться на ПЭТ, или и так все ясно??

[genbytu]

Подтверждением прогрессирования в подобной ситуации может служить результат морфологического исследования одного из очагов, рост очагов в динамике, либо данные ПЭТ. Морфологическое подтверждение получить затруднительное, для оценки динамики требуется время, так что остается ПЭТ. К сожалению, больших сомнений в характере описываемых очагов нет, но назначать химиотерапию тяжелому пациенту без подтверждения - не совсем правильно.

[Natakar]

Спасибо за ответ! Прошу Вас также высказать свое субъективное мнение - правильно ли я понимаю ситуацию: что, с учетом обстоятельств, госпитализация для проведения ХТ по первому варианту практически неизбежно вызовет опасения и отказы, несмотря на наличие рекомендаций, с формальными формулировками - нет верификации диагноза, нет реанимации в стационаре... Отказали уже в двух местах с такими формулировками. Есть ли смысл искать дальше того, кто рискнет и возьмется, или это будет бесполезная трата времени, т.к. с точки зрения зав. отд. - все эта идея слишком рискованна. Ваше ИМХО, конечно. Я понимаю, что вы гаданиями не занимаетесь. Мнение важно для оценки дальнейшей тактики - либо продолжать настаивать на схеме №1, либо сдаться и перейти к компромиссному варианту №2.
Лично я пока склоняюсь к тому, что пока состояние позволяет, можно попробовать и вариант №1, в надежде, что удастся за несколько курсов достичь хороших результатов, а впоследствии, при дальнейшем прогрессировании, перейти уже на облегченные варианты. Но если медицинское сообщество будет единогласно против, то придется соглашаться на полумеры.

[genbytu]

За всех я отвечать не могу, но думаю в большинстве мест ответ будет аналогичен уже озвученным. Риск действительно очень высок и идти на него без подтверждения никто не согласиться. Альтернативой являются частные клиники, которые берутся за все, но как говориться "оно Вам надо?"
По поводу схемы. С точки зрения эффективности, разумеется предпочтительнее схемы с гемцитабином, но насколько хорошо пациент перенесет лечение - можно только гадать. Данный вопрос лучше обсуждать с врачом имеющим возможность очно оценить состояние пациента.

[Natakar]

Сообщение от genbytu

Альтернативой являются частные клиники, которые берутся за все, но как говориться "оно Вам надо?"
По поводу схемы.

с таким же успехом можно было и дома прокапать, дешевле обошлось бы. Конечно же, такие варианты безответственны и неприемлемы. Спасибо за Ваше мнение, приму к сведению!

[koriatus]

Судить мтс это нет с довольно степенью вероятности можно если сравнивать указанные изменения с предыдущим исследованием. В протоколе описания чтото ничего не сказано были ли указанные очаги в печени на прошлом исследовании (а оно было с контрастом?). Если очагов не было - то вероятность того что это именно опухолевые очаги очень велика. Пэт в диф.диагнозе этих очагов не поможет. Кстати по бесконтрастному исследованию эти очаги могли быть и не видны.
То же в отношении лимфоузлов - важно не само накоплениеиконтраста (обычные лимфоузлы тоже в разной степени могут копить контраст), а его неоднородное накопление. Какой был бифуркационный лимфоузел напрошлом исследоании? Может 18мм это размер по длиннику, а это может быть и в норме. Хотя если лимфоузел был удален после клиновидной резекции, то там ничего не должно быть.
Конечно если есть возможность сделать пэт - то надо выполнить. В отношении лифоузлов все проясниться.
Но вообще надо хороше сравнение свежего исследование с дайком данными предыдущего.

[Natakar]

Добрый день! КТ брюшной полости сделали в первый раз, поэтому сравнивать не с чем. Сделали УЗИ печени несколько дней назад - там ничего еще не видно. КТ грудной клетки делали в январе с контрастом, а в июне - без контраста, т.к. в январе возникли большие проблемы с введением контраста, вены рвались. Сказали в следующий раз не мучать его и медсестер и делать без контраста)) В описании двух последних КТ была фраза что-то вроде (пишу по памяти) - лимфоузлы средостения в норме... или без патологии... В общем, ничего там не видели.
Снимки, действительно, забыли принести для сравнения в этот раз, моя вина.

[koriatus]

Снимки носить вообще не надо. Они нужны клиницисту, для быстрого "ориентирования на местности". Делать какие то грамотные заключения и тем более адекватно сравнивать динамику по снимкам невозможно. Для этого нужны диски. Так что самое правильное, что надо сделать - это поднять данные предыдущих исследований и сравнить. Вдруг эти лимфоузлы были такими всегда. И никакого рецидива нету. А очаги в печени доброкачественного характера (например мекие кисты).
И, вообще, хотя в национальных стандартах написано делать УЗИ ОБП, стандартом при многих онкологических процессах должно быть именно КТ ОБП+ОГК с контрастом, после установки гистологического диагноза, причем исследование должно быть сделано ДО лечения. Это во-первых важно для правильного первичного стадирования процесса, а во-вторых - есть с чем сравнивать в последующем.