Рак сигмовидной кишки, помогите с консультацией!

[Krokodilochka]

Женщина 46 лет, рост 170см, вес 57 кг. Является мне ближайшей родственницей.
диагноз Цр сигма, Т4Н1М1 (мтс в печени, брыжейке)
Болеет с марта 2011 г., 23.03.2011 — выполнена резекция сигмовидной кишки с опухолью, наложение десцендоанастамоза ( ПГЗ №374 — умереннодифференцированная аденокарцинома). Во время операциивыявлены метастазы в брыжейке и печени. После операции, специального лечения по поводу заболевания кишечника не получала. 01.07.2011 на КТ ОБП подтверждены Мтс в печени.
Сопутствующие заболевания — кардиомиопатия сложного генеза СН0, хр. Пиелонефрит в ст. ремиссии, ладонно-подошвенный синдром 1ст. СТС.
С 07.07.2011 начала лечение в рамках международного протокола 20080259, для лечения заболевания кишечника. По результатам КТ ОГП, ОБП, ОМТ от 27.09.2012, имеет место стабилизация опухолевого процесса по РЕЦИСТ.
12.10.2012 планово поступила для получения 29 к. ТТ+ПХТ по схеме — Бевацизумаб+ФОЛФИРИ – в рамках международного протокола.
Жалобы при поступлении — на незначительную общую слабость, покраснение кожи стоп и ладоней, боли в коленях, тошнота, рвота.
ХТ — Бевацизумаб 260 мг в/в кап, Иринотекан171,72 мг. В/в кап, Лейковорин 381,6 мг. В/в кап, 5-фторурацил 381,6 мг. (в/в болюсно), 5-фторурацил-2289,6 мг (инфузия в теч. 46-ти часов).
Промывка — Гепасол 8.

Анализ крови от 11.10.2012 — ОАК: Г-140г/л, Л-9,8 х109/Л, Тр-259 х109/Л.
Б/х крови от 11.10.2012 — альбумин 40,2 г/л, ЩФ — 107ИУ/Л, АсТ 35 ИУ/Л, АлТ-10 ИУ/Л, билирубин 2,2 мкмоль/л, мочевина — 3,2 ммоль/л, ЛДГ — 141 ИУ/Л, креатинин — 73,30 мкмоль/л.

КТ 27.09.2012 г.
шаг 5 мм. Контрастирование в/в 100 мл ультравист-300.

ЛЕГКИЕ.
Очаговые и инфильтративные изменения не выявлены. Легочный рисунок не изменен. Корни легких не расширены. Жидкость в плевральных полостях отсутствует.

СРЕДОСТЕНИЕ.
Трахея и главные бронхи свободно проходимы. Медиастальные лимф. Узлы не увеличины.

ПОДМЫШЕЧНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ не увеличины.

КОСТНЫЕ ОЧАГОВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ не выявлены.

ПЕЧЕНЬ.
Расположена обычно. Размеры увеличины, контуры ровные, четкие. Структура не однородная за счетгиподенстных очагов в правой доле — 101*74 мм без динамики, в С 5-19*16 мм увеличился,
С 6-10*10 мм без динамики, С 6-13*11 мм уменьшился.
Внутрипочечные и внепеченочные желчевыводящие потоки не расширены. Лимфатические узлы в воротах печени не увеличены.

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ не визуализируется.
СЕЛЕЗЕНКА. Размеры не изменены. Контуры ровные, четкие. Структура однородная.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. Размеры не изменены. Контуры ровные, четкие. Структура однородная. Вирсунгов проток не расширен. Парапанкреатическая жировая клетчатка не изменена. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.
И т. д. Все остальные органы в норме, новых очагов нет.
Онколог по месту жительства никакого лечения не назначает. От рвоты кололи оситрон 8 мг, не помогает. Беспокоят боли в костях — вот уже 1,5 года хт и никакой поддержки организму не дается. Сами что-то делать боимся. Подскажите пожалуйста, что можно сделать в нашем случае, что бы улучшить состояние? Читала про трансплантацию печени, креодиструкцию, гипертермию метастазов, в нашем случае имеет смысл что-либо из этого лечения?. Спасибо вам заранее.

[genbytu]

Если поражение печени ограниченно только правой долей и отсутствуют данные о метастатическом поражении других органов, а так же позволяет соматическое состояние, то показано выполнение гемигепатэктомии, то есть удаление правой доли печени.
В плане помощи с симптоматической терапией необходимо подробно и точно ответить на нижеприведенные вопросы

1. Все последние методы исследования (клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, УЗИ, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ).
2. Вес, сознание, физическая активность, сопутствующие заболевания, аллергические реакции, давление, пульс.
3. Где болит, куда отдает? Характер боли (давит, ноет, жжёт или др.).
4. Что, кроме боли, беспокоит (одышка, запоры, нарушение мочеиспускания или др.)? Все жалобы подробно.
5. Название обезболивающего препарата, его разовая дозировка, на сколько % и на сколько времени уменьшает боль?
6. Какие препараты получает вообще (название, дозировка, эффект)?

[Krokodilochka]

Добрый день Егор Николаевич! Спасибо, за то, что откликнулись!
1. Все методы исследования, что проводились я описала в первом сообщении, других исследований нет, сдает каждую неделю кровь с вены и пальца, больше ничего в больнице не делают, но в ближайшее время сдадим, все о чем вы спросили.
2. Рост 170 см., вес 57 кг. Физически активна, работает.Сопутствующие заболевания — кардиомиопатия сложного генеза СН0, хр. Пиелонефрит в ст. ремиссии, ладонно-подошвенный синдром 1ст. СТС. Аллергия на анальгин. Давление всегда понижено.
3. Болят колени, говорит всегда в первый день после химии (тяжело вставать, разогнуть ноги), потом проходит. Боли никуда не отдают.
4. Кроме этих болей больше ничего не беспокоит, обезболивающее не пьет, все препараты, что она получает, описаны в моем первом сообщении.
Я читала, что удаление доли печени не ведет к полному выздоровлению, т. к. на один выявленный метастаз приходится около 5 маленьких и скрытых, а так же операция чревата осложнениями и что хт после операции с удалением опухоли является самым альтернативным. Но в нашем случае после 1,5 года хт, один мтс уменьшился, второй увеличился, остальные два без динамики. Нам звонили из клиники из Израиля, сказали что при правильно назначенном хт не может один метастаз увеличиваться, другой уменьшаться.. Получается подобраны лекарства не правильно... Врачи ничего не назначают, а сами мы тоже ничего не даем, боимся навредить..
Подскажите пожалуйста, какое питание должно быть, т. к. часто после хт возникает рвота. Какие травы можно пропить или лекарства для поддержания костей, организма в целом и без нагрузки на печень? Пациентка хочет ходить в тренажерный зал или бассейн - в тренаж. зале нагрузка на кости, а в бассейне хлорируют воду. Можно ли ей что-то из этого? Очень ждем вашего ответа, заранее спасибо

[genbytu]

Я читала, что удаление доли печени не ведет к полному выздоровлению, т. к. на один выявленный метастаз приходится около 5 маленьких и скрытых а так же операция чревата осложнениями и что хт после операции с удалением опухоли является самым альтернативным.

Вы что-то не то читали.
Данные исследований последних 10 лет показывают, что при колоректальном раке с метастазами в печень резекция печени в сочетании с химиотерапией позволяет достичь 30-40% 5-летней выживаемости, некоторые исследователи указывают цифры в 50%. При проведении только химио и таргетной терапии 5-летняя выживаемость приближается к 0%.
Если говорить простыми словами, то выполнение резекции печени дает неплохие шансы выздороветь, химиотерапия таких шансов практически не дает.

Врачи ничего не назначают, а сами мы тоже ничего не даем, боимся навредить..

Как не назначают? Проводится химио и таргетная терапия по одной из современных схем. Другой вопрос, что пациента в подобной ситуации в первую очередь необходимо направить на консультацию к онкохирургу.

Подскажите пожалуйста, какое питание должно быть, т. к. часто после хт возникает рвота.

От питания это не зависит. Рвота - одна из самых частых реакций при проведении химиотерапии. Необходимо подобрать адекватную противорвотную терапию, 8 мг Осетрона (сколько раз в день?) - это не адекватно.

Какие травы можно пропить или лекарства для поддержания костей, организма в целом и без нагрузки на печень?

Никаких. Стараться нормально питаться, двигаться, чаще бывать на свежем воздухе.

Можно ли ей что-то из этого?

Можно и то и другое.
Повторюсь. Необходима консультация онко-хирурга занимающегося хирургией печени, судя по всему все показания к операции есть, необходимо оценить техническую возможность ее выполнения.
Можете выложить КТ, как это сделать указано здесь.

[Krokodilochka]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] ссылка на анализы, спасибо, все очень доступно описано, как это сделать.
Спиральный мультисрезовый компьютерный томограф

Дата 22.11.2012 г.

НА КТ-СКАНАХ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Ээд 12.2 mSv
ШАГ 5 мм
Контрастирование в/в 100 мл ультравист-300

ЛЕГКИЕ.
Очаговые и инфильтративные изменения не выявлены. Легочный рисунок не изменен. Корни легких не расширены. Жидкость в плевральных полостях отсутствует.
СРЕДОСТЕНИЕ. Трахея и главные бронхи свободно проходимы. Медиастенальные лимфатические узлы не увеличины.
ПОДМЫШЕЧНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ. Не увеличины.
КОСТНЫЕ ОЧАГОВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ не выявлены.

НА КТ-СКАНАХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Фракционное контрастирование кишечника

ПЕЧЕНЬ.
Расположена обычно. Размеры увеличины, контуры ровные, четкие. Структура не однородная за счет гиподенстных очагов в правой доле 101*74 мм без динамики, в S 6-10*10 мм увеличился, S 6-10*10 мм без динамики, S 6-13*11 мм уменьшился. Внутрипеченочные и внепочечные желчевыводящие протоки не расширены. Лимфатические узлы в воротах печени не увеличены.
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ не визуализируется.
СЕЛЕЗЕНКА. Размеры не изменены. Контуры ровные, четкие. Структура однородная.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. Размеры не изменены. Контуры ровные, четкие. Структура однородная. Вирсунгов проток не расширен. Парапанкреатическая жировая клетчатка не изменена. Регионарные лимфатические узлы не увеличины.
Желудок, почки, надпочечники, забрюшинные лимфаузлы в норме.
Жидкость в брюшной полости не визуализируется.
Костные очаговые изменения не выявлены.

НА КТ-СКАНАХ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА
Фракционное контрастирование кишечника.

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ. Объем — наполнение адекватное, форма симметричная, не деформирован. Наружные контуры ровные, четкие. Стенка утолщена, без динамики. В полости мочевого пузыря гомогенное содержимое.
Мочеточники, матка, лимф. Узлы, жировая клетчатка в норме.
В проекции малого таза жидкость не определяется.
Кости таза и тазобедренные суставы — очаговые изменения не выявлены.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. КТ-признаки mts в печень. Новых очагов нет.
КТ делаем каждые 2 месяца, показывает увеличение метастазов, в этом КТ показало увеличение метастаза на 8 мм. Стараюсь убедить родственницу проконсультироваться у онко-хирурга, мне кажется при таком увеличении размеров метастаз это хоть какой-то шанс, без операции шансов нет. Но проблема в том, что хирург, который удалял опухоль сигмовидной кишки сказал, что если печень увидит "свет", то жить ей останется очень не долго. В любом случае 1,5 года назад нам такой вариант, как удаление правой доли печени даже не предложили.
И еще вопрос - как долго продолжается курс лечения Авастином? пациенке сказали, что принимать его придется до конца жизни, если перестанем, все клетки пойдут в рост, это правда?
Спасибо Вам за консультации, ждем ответа.

[genbytu]

Оценить возможность операции я могу только по снимкам КТ. Судя по описанию поражение печени ограничено правой долей, однако связь с крупными сосудами и в первую очередь с полой веной - не описывается.
Принципиально, если есть возможность выполнения резекции печени - ее надо делать.
Если на фоне Авастина метастазы растут, то смысла в его применении нет. Возможно выполнение анализа на KRASS мутацию и решение вопроса о назначении Цетуксимаба, или Панитумумаба.

[Krokodilochka]

Добрый день! Опять понадобилась Ваша консультация.. Родственницу с экспериментального лечения сняли, сказали метастазы на лечение не отвечают. Почти пол-года была без лечения, неделю назад сделали КТ и анализ крови, заключение я прилагаю. Месяц назад заболела ОРЗ, сильно увеличилась печень, видно было даже визуально, на КТ сказали печень не увеличена.. Лечит Гепадифом, сейчас назначили Эссенциале. Держится тепература до 39, кашель, насморк, бронхит, назначили антибиотик Нлрфлоксацин, принимает. Больше никакого лечения нет, а время идет, онколог, который ее ведет, не назначает вообще ничего.. У меня вопрос - может вы подскажете, что можно сделать в нашей ситуации, или с где и с кем можно проконсультироваться, чтобы облегчить ее состояние, продлить срок жизни, чтобы нам назначили лечение?
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Krokodilochka]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Krokodilochka]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[genbytu]

На представленных снимках всего 2 скана печени, на которых видна только диафрагмальная поверхность правой доли полностью замещенная метастатическим очагом.
Вы меня конечно извините, но еще год назад я писал Вам что нужно сделать. Тогда еще можно было выполнить резекцию печени, сейчас уже нет.
Теоретически возможно выполнение атипичной резекции легкого, эмболизации правой воротной веной с последующим выполнением расширенной правосторонней гемигепатэктомии и абляции остающихся очагов левой доли, практически крайне высок риск операции и практически неизбежно прогрессирование.
Если лечение ограничивалось только Авастином, то актуальна рекомендация

выполнение анализа на KRASS мутацию и решение вопроса о назначении Цетуксимаба, или Панитумумаба.