|
#1
21.09.2013, 02:28
|
|||
|
|||
|
синдром wpw под вопросом у десятилетнего + удлиненный QT
Здравствуйте!
Мальчик, 10 лет, рост 152, вес 42. Первый визит к кардиологу был связан с необходимостью получения справки на мини-футбол (секцией не назову: два занятия в неделю, сорок минут офп и удары по воротам по очереди, двадцать минут игры). Делали кардиограммы, Эхо, получали справку. Последнее Эхо 14 марта 2013 [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] В конце марта на каникулах ребенок падает в обморок. Ехали стоя на электричке после очередного коллапса ржд, через 20 минут пути пожаловался, что душно и тошнит, решила сойти с ним раньше, но в попытке пропихнуться к выходу ребенок начал "оседать". Стоим в тамбуре, сесть даже на пол нет возможности, спасибо, рядом стоящие люди помогли раздеть и напоить. Сознание не терял, жаловался на "голова закружилась". Вылезли, бледный, но домой обратно ехать отказался, сказал на улице лучше (ехали в кино). Сразу напишу, что подобный случай был в детском саду в 5,5 лет, без меня, на репетиции юбилея сада, также долго и душно стояли, воспитатель сказал : "бледный сел по стеночке". Сознание не терял, вывели подышать. На тот момент кардиограмму не делали. 30.04.13 поехали к кардиологу на очередную ЭКГ, рассказали про обморок. сделали кардиограмму (скан могу выложить, только чуть позже) Ничем не пугали, но отметили увеличение интервала QT. Так как на тот момент ребенок хотел в лагерь с футболом, решили повторную через месяц и тогда решение. Через месяц была ангина и высеялся ВЭБ с глотки, с мужем решили все отменить и увезли на дачу. Летом проблем не было. В этом сентябре у дерматолога получили диагноз:кольцевидная гранулема ( сначала на фоне комариных укусов было не видно, но после недели в городе картина прояснилась). Успокоились. Пошли к кардиологу. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] кардиограмма сентябрь 2013 лежа и стоя Кардиолог снова указала на интервал, и мягко рекомендовала консультацию аритмолога. Ехать куда то мне было не удобно.Обсудив возможные пути развития ситуации, я фактически напросилась на холтер, надеясь, что ребенок не будет волноваться вне кабинета (а он любит волноваться) и мы получим нашу справку. Суточный монитор [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Кардиолог сказала, что это "находка". Так как я информацией не обладала, и в шоке порядочном была, то и вопросов никаких не было. Итого, нам с синдромом wpw под вопросом рекомендовано обратиться в Детский центр нарушений сердечного ритма. Очным приемом не пренебрегаю, но записаться удалось только на конец октября. Запретить читать интернет некому, паникую пока тихо, детей жалко. Вопросы: 1. как жить этот месяц? Ребенку футбол отменили, пока без объяснений (а ведь тоже нужно будет сказать, а мы только справились с эмоциями по поводу отсутствия зачатков коренных верхних двушек, носим пластину). 2. к чему готовиться в плане исследований при нашей картине? 3. если вдруг знаете,возьмут ли нас с направлением из частной клиники Москвы, но по полису, или надо из госучреждения (хоть и московская область, поселок, очень проблематично попасть к кому либо). P.S. Есть кардиограмма апреля 2013 и сентября 2012, выложу, если нужно, просто боялась запутаться в большом количестве файлов. Дневник к ХМ записывала на телефон, но тоже готова набрать здесь. Отвечу на вопросы. Спасибо. 
|
|
#2
21.09.2013, 11:55
|
||||
|
||||
|
Что имеем:
1. 2 обморока (в 5,5 и в 10 лет). 2. Синдром удлиненного QT. 3. Интермиттирующий (т.е. не всегда) феномен предвозбуждения желудочков. Нужна дополнительная информация: 1. По обморокам ответьте на вопросы темы http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=275963 (на которые еще не написали ответы) 2. По QT. Выложите еще имеющиеся ЭКГ (апрель 13 и сентябрь 12). 3. В жизни у ребенка приступы сердцебиений были хоть раз? 4. Данные анализов: гемоглобин, сывороточное железо, ожсс, ферритин, ТТГ. 5. Принимает/принимал ли ребенок какие-то лекарства на регулярной основе? Что ест (недельную его пищу опишите)? Мысли: 1. Обмороки по описанию скорее всего вазовагальные (от духоты такие бывают у многих). Тем не менее имеется вероятность, что обмороки были из-за тахикардии (наджелудочковой из-за "WPW" или желудочковой из-за LQT). 2. У ребенка в ночное время QTc = 511. Это повод посетить генетика и сделать генетическое обследование на предмет синдрома удлиненного QT. По таблице [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] Получается 4 балла: больше 480 (3) и синкопы (1). Имеются показания к генетическому обследованию: Цитата:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] Эта же таблица крупнее - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Прежде всего SCN5A (3 тип, т.к. ночью максимальный QTc) и первые 2 ("горячие" участки). Подробнее про LQT - http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=270885 Внимательно изучите в этой теме таблицы того, что (прежде всего медикаменты) нужно избегать при синдроме удлиненного QT. 3. "WPW" Следует различать феномен и синдром. При феномене есть особенности ЭКГ, но проявлений синдрома (внезапных приступов сердцебиений) нет. Люди с феноменом живут долго и счастливо. Если же речь о синдроме, то его можно полностью устранить методом РЧА. 4. Возможные анемия или тиреотоксикоз. Среднесуточная ЧСС в норме, но выше средневозрастной (91). Небольшая фоновая тахикардия может быть проявлением или анемии или тиреотоксикоза. Поэтому и попросил сдать анализы. Ответы на Ваши вопросы: Цитата:
2. Обследование описал выше. 3. Думаю, что примут. Первый прием стратегичекий, не влечет за собой больших затрат.
|
|
#3
21.09.2013, 16:47
|
|||
|
|||
|
Здравствуйте! Спасибо за ваш ответ.
Очередная волна истерики прошла, попытаюсь адекватно на все ответить. Так как проводной интернет у нас сильно метеозависим, то сразу выложу кардиограммы сентября 2012 и апреля 2013, а остальное отдельным сообщением (писать могу и с помощью мобильного интернета). [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
|
|
#4
21.09.2013, 17:15
|
|||
|
|||
|
Продолжаю.
Существует еще кардиограмма сентября 11 года, кажется, мы ее делали в обычной поликлинике. Из моих воспоминаний, там со слов врача "ситуация была лучше", чем на последующих(я карту с собой брала в Москву). Могу попробовать взять карту в понедельник и там ее обнаружить. (на тот момент я недооценивала эти данные и не "собирала"). Опросник по обморокам. 4 пункт. Хронический тонзиллит (ангины не чаще раза в год, последняя была в мае, до этого декабрь 2011). Кольцевидная гранулема. В 3,5 года аденотомия ( показания: рецидивирующие отиты, снижение слуха, после операции слух восстановился, тимпанометрия в норме). Склонен к дерматозам (токсикодермию помню, скарлатину), атопический дерматит в детстве, лечили только диетой, сейчас пищевой аллергии нет, лекарственной тоже не выявлено). 5 пункт.НЕТ. Но у мужа есть "сердечные проблемы". Диагноза не знаю, знаю, что принимал кордарон и конкор кор. 6 пункт. Длительное вертикальное положение в душном помещении. 7 пункт. Вертикальное. 8 пункт. Тошнота, головокружение, "поплыло в глазах" ( со слов ребенка) 9 пункт.Первый раз не знаю. Второй - около минуты. (Перегон между станциями 2 минуты. Двери закрывались еще стоял, выходил сам, кажется так.) 10 пункт.Глаза закатывал, бледность. 11 пункт. не измерялись 12 пункт. Бледный был минут 15. 13 пункт. Оба раза не падал, ловили. 14 пункт. По сути никаких. 15 пункт. привела.
|
|
#5
21.09.2013, 18:00
|
|||
|
|||
|
Пункт 2 дополнительной информации.
Выложила выше. Пункт 3 дополнительной информации. Говорит нет, стук сердца слышит только на футболе, после активного бега. В последний обморок сердца не слышал, испугался головокружения. Пункт 4 дополнительной информации. Сделаем завтра, выложу в понедельник или вторник, как только будут готовы. Раньше гемоглобин был в норме, анемию не подозревали, щитовидку не проверяли. Пункт 5 дополнительной информации. Никакие лекарства на постоянной основе не принимал и не принимает, антибиотики антигистамины (как обычно-курсами 5-7 дней). Еда: Всеяден. Любит мясо и сдобу.Не любит фрукты (кроме яблок бананов белого винограда) и картошку, но при моей просьбе может поесть. Завтрак: обычно хлопья с кефиром или каша молочная, запеканка творожная, редко бутерброды. (Когда не выспится, то может есть только творог в баночке с чаем, говорит не голоден) Чай. Кофе детям не даем. Завтрак в школе. Как кормят не нравится. Обычно пьет чай и ест что то сладкое. Макароны может поесть, не более. Раньше брал с собой бутерброды и перец, огурец (кусочками), помидоры, теперь перемены не хватает "побеситься", только сок вода. Обед: Едим только первое и третье.(вся семья, как то так заведено) Супы овощные с мясом, рыбный суп, иногда макароны с овощами и мясом, омлеты, запеканки овощные. Полдник: булка чай, фрукты, иногда бутерброды просит. Ужин: чаще всего свежие овощи и мясо в разных вариациях. Плюс то, что уже упоминала в обед. Иногда первое едим на ужин. Пельмени, не чаще раза в неделю(обычно когда поздно приходим с тренировки). Фастфуд в жизни присутствует, раз в месяц в среднем. Младший ребенок с запорами был на диете 5, так мы практически так и питаемся плюс яйца и бульоны. Я не работаю сейчас, за питанием слежу. Знаю, что если "откармливать", то толстеет (бабушка нам доказала летом перед первым классом) Мысли прочитала. Впечатлилась. Ссылки почитала. Из всех списков принимали мотилиум в полтора года на фоне предположительного энтеровируса. Знаком препарат рулид, кажется принимали в период попытки консервативно лечить аденоиды, но не точно. Последний антибиотик Цедекс во время ангины в мае, но его в списке нет. Кроме мотилиума, антибиотиков и антигистаминов другие классы не принимали никогда. По поводу гранулемы рекомендовали не настойчиво аскорутин, троксевазин и нафталановую 2% пасту на элементы, хлористый кальций 10% внутрь, пока были переживания по ее поводу, то мазали, потом почитала и забросили лечение. Позволю свои мысли и вопросы. Необходимо сдать анализы и исключить анемию и проблемы с щитовидной железой. При нормальных результатах нужно настраиваться (как минимум) на генетическое подтверждение LQT предположительно третьего типа (так как ночью максимум), как я понимаю лекарственное влияние на длину интервала отметаем. Ребенку лекарств без сверки со списком не давать. Дальше пока не беру, а то не справляюсь сразу с объемом информации, начинаю психовать. Вопросы. 1. Мужа дергать на счет диагноза? 2. Где действительно делают генетический анализ (читать: анализам какого учреждения Вы доверяете, при такой стоимости анализа хочется иметь максимально достоверный результат)? 3. Можно надеяться на дальнейшие консультации  ?Спасибо.
|
|
#6
22.09.2013, 11:27
|
||||
|
||||
|
1. Обморок вероятнее всего вазовагальный (обычный).
2. QTc на ЭКГ сент 12 - 448, апр 13 - 463, апр 13 - 468. Т.е. дважды повышен (для детей норма - до 460 мс), но меньше 480 (критерий для обследования). Т.е. может я сгущаю краски, т.к. 511 только на Холтере, хотя в ночное время, которое на ЭКГ не выявить. Альтернации Т, зазубрин Т на ЭКГ нет, брадикардии на Холтере нет. 3. Феномен предвозбуждения требует только наблюдения и спокойной жизни без ограничений. Цитата:
1. Мужа "дергать" не нужно. Но если спокойно с ним поговорите, то Вам же станет легче и решения будете принимать уже вместе. Пока криминального ничего нет, только возможность выявления вероятности. LQT - это лишь знание о возможной вероятности (не больше!), чтобы подстелить соломку заранее. 2. Вот две ссылки на лаборатории: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Погуглите - может еще варианты найдете. Степень доверия генетическим исследованиям высокая, т.к. оборудование не позволяет наврать. 3. Конечно. Цитата:
Ангин быть вообще не должно! Тонзиллит нужно вылечить, если запущен, то включая тонзилэктомию. Смените ЛОРа, т.к. прослеживается некая запущенность в этом вопросе. Подобный набор "болячек" характерен либо для недосматривающих, либо для пересматривающих за ребенком родителей. Судя по Вашим сообщениям, складывается ощущение о ситуации гиперзаботы и гипертревожности. Меньше контроля, больше свободы. Если заболел, то строго необходимый минимум в лечении без излишеств. ЧАВО в педиатрии Вам в помощь - http://forums.rusmedserv.com/forumdisplay.php?f=137 И еще. Ответьте сами на все вопросы всех тестов [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] и приведите здесь результаты.
|
|
#7
22.09.2013, 18:28
|
|||
|
|||
|
Здравствуйте, Александр Иванович!
Спасибо за ответ. Выкладываю результаты опросника. Опросник нервно-психической дезадаптации Соматическое благополучие: 49 Психическое благополучие: 39 Депрессия: 39 Астения: 44 Психический дискомфорт: 71 Интерпретация результатов: У Вас имеются признаки психической дезадаптации, проявляющейся психическим дискомфортом. Желательна консультация специалиста. Госпитальная шкала для самооценки тяжести депрессии и тревоги Значительно выраженная тревога. Отсутствие депрессии. Вы нуждаетесь в консультации врача и лечении! Шкала Бека для самооценки тяжести депрессии Отсутствие или минимально выраженная депрессия. Живите спокойно. Шкала Бека для самооценки уровня тревоги Уровень тревоги по шкале Бека (в баллах) - 6. Легкий уровень тревоги. Повод обратиться к врачу. Торонтская алекситимическая шкала Алекситимия: 44 Интерпретация результатов: Уровень алекситимии в пределах нормы. Шкала эмоциональной возбудимости Эмоциональная возбудимость (в стенах): 6 Интерпретация результатов: Полученные баллы свидетельствуют о средней выраженности эмоциональной возбудимости. Скорее всего Вам не стоит беспокоится, но, может быть, есть повод проконсультироваться у специалиста. Индивидуально-типологический опросник Ложь: 1 Аггравация: 0 Экстраверсия: 4 Спонтанность: 5 Агрессивность: 3 Ригидность: 2 Интроверсия: 2 Сензитивность: 7 Тревожность: 6 Лабильность: 6 Интерпретация результатов: У Вас имеется заострение определенных черт характера до степени акцентуации. Желательна консультация специалиста. Опросник для выявления панических атак Интерпретация результатов: Нельзя считать, что Вы испытываете панические атаки (чувствительность метода 81%, специфичность 99%). Мысли: 1. Обычно ингибитором моих переживаний является муж, но так сложилась ситуация, что я получила результаты суточного мониторинга в день его отъезда в командировку. А поскольку у нас в семье не принято "дергать" человека за несколько сотен километров от дома, то в этот раз я пытаюсь сама справляться с эмоциями и, честно, мне кажется, что у меня неплохо получается 2. Я комфортно себя по жизни чувствую, когда у меня есть приблизительные планы на день, месяц, год. В сложившейся ситуации меня не столько пугает наличие самого заболевания, сколько то, что я не обладаю достаточной информацией, чтобы построить планы для ее благополучного решения. Анализы сдали, ждем. Остальное изучаю. Еще раз спасибо.
|
|
|
|
#8
22.09.2013, 23:46
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Если нет, то изучаем QT. Если подтверждается (тьфу-тьфу-тьфу), то Вы предупреждены об опасности и оберегаете ребенка. Если не подтверждается - выдыхаете. Повторю, что может ситуация с QT излишне гипертрофирована. Про "wpw" и обмороки уже написал, что дальше копать в этом направлении не нужно. По QT по приведенной ранее ссылке выложено все, что я знаю, и этой информации, ИМХО, вполне достаточно.
|
|
#9
23.09.2013, 11:23
|
|||
|
|||
|
Добрый день!
Наши результаты. Железо 12.51 мкмоль/л 9.0 - 21.5 Латентная железосвяз.способность 42 мкмоль/л 20 - 62 Ферритин 78 мкг/л 7 - 140 ТТГ 2.96 мЕд/л 0.4 - 5.0 Общий анализ крови . Гематокрит 37.5 % 34.0 - 43.0 Гемоглобин 13.3 г/дл 12.0 - 15.0 Эритроциты 4.69 млн/мкл 3.90 - 5.10 MCV (ср. объем эритр.) 80.0 фл 76.0 - 90.0 RDW (шир. распред. эритр) 12.5 % 11.6 - 14.8 MCH (ср. содер. Hb в эр.) 28.4 пг 26.0 - 32.0 МСHС (ср. конц. Hb в эр.) 35.5 г/дл 32.0 - 37.0 Тромбоциты 259 тыс/мкл 150 - 400 Лейкоциты 4.73 тыс/мкл 4.50 - 13.00 Про ЛОР проблемы. Вот наша последняя "ангина": http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=276589 В 2011 промывали курсом лакуны миндалин. Обратились с покашливанием и увидела содержимое лакун. Тоже пугали вирусами (другой врач), сдали цитомегаловирус, герпес, вэб, чисто было, отпустили. Ревмапробы не сдавали. Ищем ЛОРа. Но получается, что предпринимаем очередную попытку не ранее следующего эпизода боли в горле. Спасибо. Спасибо.
|
|
#10
23.09.2013, 15:49
|
||||
|
||||
|
Железодефицита и проблем с функцией щитовидной железы нет.
Осталось обследоваться на предмет LQT, спешки в этом никакой нет. Я не ЛОР, указал лишь, что ежегодные ангины - это часто. Ответы ищите у ЛОРов.
|
|
#11
23.10.2013, 23:48
|
|||
|
|||
|
Здравствуйте, Александр Иванович!
Посчитала нужным сообщить Вам о результатах очной консультации. Мы получили направление на госпитализацию для обследования. Диагноз: синдром удлиненного интервала QT первичный. Вегето-сосудистая дистония. Синкопальное и предсинкопальное состояние вазо-вагального генеза. Что (благодаря Вам) для меня не явилось сюрпризом  , значит мы на верном пути.СПАСИБО!
|
|
#12
24.10.2013, 07:21
|
||||
|
||||
|
Рад, что помог Вам.
Если для Вашего ребенка генетическое обследование сделают бесплатно, то, пожалуйста, поделитесь информацией здесь - где это делают и как Вы этого добились. Может другим это окажется полезным. P.S. В диагнозе "вегето-сосудистая дистония" лишнее, т.к. нет такой болезни, ну да простим это писавшим. 
|
|
#13
24.10.2013, 10:57
|
|||
|
|||
|
Обязательно напишу. Спасибо.
|
|
#14
24.01.2014, 21:57
|
|||
|
|||
|
Добрый вечер, уважаемые консультанты!
Прошли обследование, диагноз остался прежним (включая вегето-сосудистую дистонию). К сожалению, генетические анализы при синдроме LQT бесплатно не делают в России, только если попасть под научное исследование, да и это очень маловероятно. В нашем случае врач считает "тратить немалые деньги" нецелесообразным, хотя не отрицали, что определение типа мутаций - сильно помогает в тактике ведения пациента. Еще раз спасибо, и с Новым Годом
|
|
#15
24.01.2014, 22:41
|
||||
|
||||
|
По Европейскому руководству показания к генотипированию LQT есть.
Финансовая составляющая не должна мешать давать адекватные советы (оч.странный совет: "врач считает "тратить немалые деньги" нецелесообразным"). Но при этом в случае платности анализов окончательное решение всегда будет за Вами.
|
Линейный вид
