Рак желудка, множественные метастазы в тела позвонков. Очень нужен совет!

[ivushka]

Здравствуйте, уважаемые доктора!
Помогите советом, не знаю, как быть в сложившейся ситуации!
Моему папе (57 лет) 10.06.2013 поставили диагноз С16.2 тела желудка ЗНО желудка; St.4 Т3NxМ1 Мтс в позвоночник. Клин.гр. 4. Рекомендовано симптоматическое лечение по месту жительства.
Результат биопсии от 22.05.2013: недифференцированный аденогенный рак желудка.

Папа обратился в поликлинику 13.05.2013 с жалобами на сильные боли в пояснице, а также на боль и слабость в левой ноге. Впервые боли появились в конце марта 2013 года, но к врачу обращаться отказывался. Желудочные симптомы (поперхивание, сложности с проглатыванием сухой пищи, периодическая рвота утром натощак, затем во время еды, отвращение к рыбе/раньше любил, снижение аппетита) появились не менее 6-7 мес. назад, но он их отрицал и отрицает, врачу сказал только о периодических болях в желудке.

Состояние с момента обращения в поликлинику очень ухудшилось. Туда пришел хоть и с трудом, но на своих ногах. Сейчас не ходит совсем, даже сесть - проблема. Беспокоят сильные, "бьющие" или ноющие боли в пояснице, левой лопатке, иногда в шее, еще болят бедра и колени (крутит, ноет). На пояснице и лопатке плотный отек. Болит сильнее ночью. Обезболиваем трамадолом в капсулах по 50 мг 5 раз в день. Снимает боль на 60 % на 4-5 часов. Также принимает Эссливер форте 1 т. 2 раза в день. Больше никакого лечения не получает.
Очень похудел, до болезни вес был 115 кг, сейчас намного меньше. Кожа бледная, восковая с желтизной. На правом боку желтое пятно размером с блюдце и багровый кровоподтек размером с пятак (травм не было). Пролежней нет.
Сознание в последние дни периодически спутанное, легко отключается и начинает бредить, при этом подергиваются мышцы, сжимает и разжимает пальцы, стонет, вскрикивает, говорит, что "надо собираться и домой идти", отмахивается, гонит кого-то, но если окликнуть, то приходит в себя, но может говорить невпопад. Ночью спит беспокойно, мучает жажда, сохнет во рту.
Одышка, дыхание частое (до 60 в мин), иногда шумное. Сильная потливость, постель перестилаем неск. раз в день - промокает. Мочится с большим трудом, мочи не больше 700 мл в сутки (это максимум, обычно меньше), хотя пьет достаточно. Моча красного цвета, в последние дни цвет стал ярче (метастазы в почках по УЗИ исключили). Стул после свечей с бисакодилом, вчера - темный.
Очень снижен аппетит, ест небольшими порциями. Периодически - тошнота и рвота, один раз с кровавым кусочком. Но на боли в желудке не жалуется.

ПРОВЕДЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
МРТ от 18.05.2013:
На серии МР томограмм, взвешенных по Т1 и Т2 в сагиттальной и аксиальной проекциях с жироподавлением (FS): физиологический поясничный лордоз сглажен.
Нерезко неравномерно снижена высота и интенсивность МР-сигнала от Th12-L3, умеренно от L3-5, значительно от L5/S1 диска.
Высота тел позвонков не изменена. Определяются краевые костные остеофиты в виде формирующихся скоб по передним и боковым контурам тел L2-S1 позвонков. Задние остеофиты L5-S1 позвонков. Замыкательные пластины тел L2-S1 позвонков дегенеративно изменены, с наличием узурации.
В телах Th12-S5 позвонков, остистых отростках определяются множественные нерезко гиперинтенсивные по Т2, гипоинтенсивные по Т1 очаги неоднородной стр-ры, высокой интенсивности МР-сигнала в режиме FS, с нечеткими контурами, размером от 0.9 до 3.1 см, более крупные деформируют тела позвонков за счет "+" ткани (очаги вторичного Мтс генеза).
Костный позвоночный канал не сужен в сагиттальной плоскости.
Дорзальная экструзия диска: на фоне диффузной протрузии диска медианно-парамедианная билатеральная сублигаментарная L5/S1 размером 0.7 см, с умеренной деформацией дурального мешка; позвоночный канал на уровне пролабирования диска относительно сужен в сагиттальной плоскости до 1.1 см; корешковые каналы на уровне диска симметричны, нерезко сужены с обеих сторон.
Межфасеточный фронтальный размер позвоночного канала не сужен.
Позвоночные суставы конгруэнтны, суставные поверхности имеют четкие, ровные контуры. Спинной мозг прослеживается до уровня L1 позвонка, имеет обычную конфигурацию, ширину и однородную стр-ру. Пре- и паравертебральные мягкие ткани не изменены.
Выявлены признаки небольшого объема жидкости между петлями кишечника в малом тазу.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР-картина тотального многоочагового поражения тел позвонков на уровне исследования (более вероятно вторичного Мтс генеза), формирующийся асцит; дистрофических изменений п/кр отдела позвоночника (остеохондроз); дорзальной экструзии L5/S1 диска. Относительный сагиттальный стеноз позвоночного канала на уровне L5-S1 сегмента. Деформирующий спондилоз на уровне L2-S1 сегментов.

ФГДС от 22.05.2013: Пищевод: глотание не нарушено, проходимость хорошая. Стенки пищевода эластичные. Слизистая бледнорозовая, блестящая. Кардия периодически зияет.
Желудок: не увеличен. В области тела, ближе к углу желудка утолщены складки, эластичность стенки здесь снижена (биопсия). В др. отделах слизистая гиперемирована, стенки эластичные. Пилорус округлой формы, пройден аппаратом.
12-п. кишка: луковица овальной формы. Стенки эластичные, слизистая розовая.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Гипертрофический гастрит. Рак?

ФГДС от 5.06.2013: Пищевод: просвет равномерный на всем протяжении. Слизистая утолщена, тусклая. Розетка кардии инфильтрирована, аппаратом проходима.
Желудок деформирован. Все стенки поражены опухолью смешанного х-ра. При биопсии - выраженная кровоточивость (орошено р-ром аминокапроновой к-ты 100 мл). Свободно дно и препилорическая область. Привратник округлой формы, свободно проходим.
12-п. кишка: Луковица овальной формы, свободно расправляется. Слизистая розовая.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Рак желудка с переходом на нижнюю треть пищевода.

В госпитализации нам отказали, сказали, что процесс зашел слишком далеко, первичный очаг убирать не целесообразно, химиотерапия не поможет, только усугубит состояние, лучевую делать нельзя, т.к. скорее всего поражены и др. кости скелета. Но исследований, это подтверждающих, не проводилось. Отец был на приеме в КДО только один раз, диагноз поставили только на основании результатов биопсии и МРТ.

Я понимаю, конечно же, всю серьезность ситуации, но не могу отделаться от мысли, что не все сделала, чтобы продлить папе жизнь.
1. Стоит ли добиваться госпитализации и назначения химиотерапии? Или в этой ситуации действительно остается только обеспечить хороший уход?
2. Сегидрин показан в данном случае? Может от него ухудшиться состояние?
3. Отчего может быть красной моча? Что делать в этом случае?
Пожалуйста, ответьте на мои вопросы, помогите прояснить ситуацию.
г. Омск.

[vmark]

1. См. тему http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=243329
2. Необходим очный осмотр врача на предмет понимания сознания пациента, послушать лёгкие, сердце, осмотреть живот, оценить общее состояние. Да и частоту дыхания пусть подсчитает, а не то у Вас цифра несовместимая
с жизнью
3. Что получал до трамала (дозировка, кратность приёма, эффект - % и время).
4. После чего усиливается одышка, постоянная или нет?
5. Сколько Выпивает жидкости за сутки?
6. Как часто бывает стул?
7. Скорее всего, речь идёт об облегчении боли, одышки и др. симптомов, и уход.

[ivushka]

Здравствуйте, Марк Азриельевич! Спасибо, что откликнулись на моё сообщение!
Постараюсь как можно более полно ответить на ваши вопросы.
1. С темой ознакомилась, постараюсь неправильных вопросов не задавать.
2. Врачи к нам не торопятся, вот только в амбулаторной карте регулярно появляется запись "Осмотр на дому". Говорят: " Ну вы же понимаете..." Нет, не понимаю, как можно бросить тяжёлого пациента на произвол судьбы?! Извините, пожалуйста, за эмоции, накипело. Пойду требовать, чтобы врач нас всё-таки посетил.
3. До назначения трамадола получал сначала Комбилипен 2 мл 1 раз в сутки в/м и Мовасин 10 мг 1 раз в сутки 3 дня - без эффекта. Затем был назначен Кеторол 30 мг в/м. В первые 2 дня вводила 90 мг в сутки, боль снимал на 50 %, 4 - 5 часов. На третий день пришлось ввести 120 мг (был сильный болевой приступ ночью). Отменили, назначили Трамадол 50 мг 5 раз в сутки (3 капсулы и 2 в/м). В такой дозировке и используем вплоть до настоящего времени - 60 %, 4 -5 часов, только в/м заменили капсулами, т.к. папа лежит на спине, лишний раз повернуться сложно, в бедро вводить не дает. Ещё до обращения к врачу 1.5 мес. пил таблетки Кофицил 3 раза в сутки (про то, что отрицательно влияют на желудок, слушать не хотел).
4. Извините, что так непонятно написала про одышку. ЧДД 60 бывает только при физической нагрузке (если необходимо встать и пройти несколько метров). Дыхание шумное. Сопровождается проливным потом и побледнением кожи.
В покое (лёжа на спине) ЧДД 32 - 35, дыхание поверхностное, менее шумное периодически сменяется более шумным. Одышку провоцирует любая попытка смены положения тела.
5. В сутки выпивает 1500 - 1700 мл (не менее). Ночью жажда более сильная. С мочой выводится 500 - 700 мл. + сильная потливость, хотя в последние сутки так сильно уже не потел. Вчера весь день и ночью были периодические сильные позывы то ли на мочеиспускание, то ли на дефекацию (объяснить так и не смог), которые ничем не заканчивались и прекращались самопроизвольно. Объяснил тем, что "наверное, бок болит" (правый). Моча по-прежнему красного цвета. Мочится теперь значительно легче, т.к. уговорили делать это лёжа (а не сидя, как раньше).
6. Стул отрегулировали - 1 раз в 3 дня обязательно, или самостоятельный, или после Бисакодила в свечах (сразу после назначения трамадола был запор 5 дней).
7. Вчера первый день принимали Сегидрин - побочки, описанной в аннотации, не было, что уже радует. Но даём не по 3 таблетки в сутки, а по 2. Я опасаюсь, что если будет рвота, то она может спровоцировать желудочное кровотечение. Мои опасения обоснованы? И стул бывает темный, и кровавые кусочки в рвотных массах.

Очный осмотр пока, до прихода врача, пытаюсь проводить своими силами.
Сознание по-прежнему спутанное, речь смазана, как будто тело инородное во рту. Нижняя челюсть как будто западает, раньше я такого не замечала. Вчера периодически папа переставал узнавать меня и маму, были слуховые и зрительные галлюцинации, на вопросы отвечал полную чепуху. Потом, ближе к вечеру, пришёл в себя, но появилась агрессивность. А ночью всё сначала - и бред, и ложные позывы.
А сегодня он вообще не контактен! Спит (или скорее в полубессознательном состоянии) практически целый день. Бредит, стонет, периодически одышка и двигательное беспокойство, подёргивается всем телом. Даже на боли почти не жалуется. Живот лягушачий, распластанный, нависает с боков. Просится помочиться - снова с переменным успехом, некоторые позывы проходят самопроизвольно. К вечеру пришёл в себя и снова появилась агрессивность, позлится и всё проходит. Правую ногу свешивает с дивана и ставит на пол, она от этого сильно отекла.
Что я могу сделать в этой ситуации, как папе помочь???

[ivushka]

Уважаемые консультанты форума!
Примите самые искренние поздравления с профессиональным праздником!
Здоровья вам, процветания, сил душевных и физических!

[vmark]

1. Спасибо за поздравления!
2. Вы не поняли, в теме написаны вопросы на которые необходимо Вам подробно и точно ответить.
3. Как Вы считаете частоту дыхания?
4. Сегидрин не является препаратом доказательной медицины.
5. Не понимаю пока по поводу боли (вообще боль ли это), не понимаю причины одышки, не понимаю что с сознанием (может ли он правильно оценить боль и др.), да и причину агрессии нужно понять.
6. Возможно необходима следующая схема: трамал по 100мг по часам 6-12-18-24, кетонал по 100мг 7-15-23, дексаметазон 4мг (1мл) внутримышечно утром, омепразол 20мг утром.
7. Более точно могу написать только после осмотра врача и ваших ответов на все вопросы.

[ivushka]

Здравствуйте, Марк Азриельевич!
Простите мне мою непонятливость, постараюсь подробно и точно отвечать на все вопросы.

1. Точная информация по диагнозу (как доказан, как лечили).
С16.2 тела желудка ЗНО желудка; St.4 Т3NxМ1 Мтс в позвоночник. Клин.гр. 4.
По результатам гистологического исследования - недифференцированный аденогенный рак желудка. Тотальное многоочаговое метастатическое поражение позвоночника установлено по результатам МРТ п/кр отдела.
Лечение не проводилось.

2. Все последние методы исследования (клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, УЗИ, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ).
ОАК и ОАМ были проведены ещё 13.05.2013, там показатели ещё в норме, более свежих результатов нет, биохимический не проводился, р-графия органов гр.клетки не проводилась.

Результата ЭКГ от 29.05.2013 на руках нет, поэтому полного описания привести не могу, только то, что успела запомнить: ЧСС 104 в мин. Ритм систолический. ЭОС смещена влево. Нагрузка на правый желудочек. Признаки диффузных изменений в миокарде.

УЗИ органов брюшной полости от 16.05.2013 (исследование провели без предварительной подготовки, папа с утра поел, как обычно):
Выражен метеоризм. Печень: толщина правой доли 159 мм. Контур печени ровный. Эхоструктура однородная, слегка зернистая, эхоплотность обычная. Внутрипечёночные желчные протоки не расширены. Портальная вена 10 м (может, мм имелось в виду?)
Желчный пузырь с изгибом в ср/3. Форма овальная. Размеры 71*28 мм. Стенка пузыря уплотнена, утолщена до 2 мм. В полости - застойное содержимое. Общ. желчный проток 5 мм.
П/желудочная железа: головка 27 мм, тело 13 мм, хвост 19 мм. Контур железы неровный. Эхоструктура диффузно неоднородная. Эхоплотность повышена. Вирсунгов проток не расширен. Селезёночная вена не расширена, диаметр 6 мм.
Селезёнка: площадь 73 см. Контур ровный. Эхоструктура однородная. Эхоплотность обычная.
Почки: Правая почка 108*48 мм, опущена на 5 см. Толщина паренхимы 14 мм. Чашечно-лоханочная система не расширена, слегка уплотнена. Левая почка 115*57 мм, толщина паренхимы 15 мм. Чашечно-лоханочная система не расширена, слегка уплотнена. В почках эхопозитивные образования 5-6 мм с нечёткой УЗ тенью.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:УЗ признаки гепатомегалии, спленомегалии, хронического холецистита, диффузных изменений в п/желудочной железе, уролитиаза (а по результатам ТРУЗИ признаков уролитиаза нет), нефроптоза справа.

ТРУЗИ предстательной железы от 22.05.3013 (описания на руках нет): конгестивный калькулёзный простатит.

3. Возраст, вес, сознание, физическая активность, сопутствующие заболевания, аллергические реакции, давление, пульс.
57 лет, вес до болезни 115 кг, сейчас мне визуально определить сложно, папа всегда был плотного телосложения, с массивным скелетом. Рёберные дуги в положении лёжа видны очень хорошо, раньше вообще не определялись. Похудел очень значительно.
Сознание спутанное по-прежнему. Вчера состояние было получше, даже телевизор смотрел, сегодня в основном спит (во сне двигательное беспокойство, вздрагивает всем телом, подёргиваются конечности, пальцами как будто что-то ищет. Речь нечёткая, когда не спит и в сознании, разговаривать не хочет, на вопросы отвечать тоже, отворачивается к стене.
Физическая активность на настоящий момент отсутствует, полный постельный режим.
Сопутствующие заболевания: хронический внутренний геморрой вне обострения.
Аллергия на анальгин - крапивница.
АД 100/60, ЧСС 96.

4. Где болит, куда отдает? Характер боли (давит, ноет, жжёт или др.).
Сегодня на боль не жалуется вообще, смотрит безучастно в потолок или спит.
Раньше боли были сильные, "бьющие", "пронзающие" в пояснице, шее; ноющие в левой лопатке и рёбрах; "крутящие" или ноющие в ногах.

5. Что, кроме боли, беспокоит (одышка, запоры, нарушение мочеиспускания или др.)? Все жалобы подробно.
ЧДД по-прежнему даже во время спокойного сна меньше 30 не бывает. Дыхание поверхностное. Визуально грудная клетка почти неподвижна, двигается только передняя брюшная стенка, на выдохе как будто трепещет. На вдохе появился звук, как будто капнула вода. Даже попытка попить (через трубочку) вызывает одышку (дыхание становится более шумным и частым).
Вы спрашивали, как измеряю ЧДД. Как и положено, число дыхательных движений в 1 минуту (1 дыхательное движение = циклу "вдох-выдох"). Здесь я не ошибаюсь, дыхание действительно учащено постоянно.
С мочеиспусканием всё по-прежнему.
Стул был вчера, после свечи с Бисакодилом.
Сознание меня беспокоит, с чем может быть связано такое состояние?
Аппетита нет совсем, говорит, что тошнит, как только пища в рот попадает. Может, нужен препарат, снимающий тошноту? За день сегодня съел 4 абрикоса из компота. Жуёт с трудом, хотя зубы все на месте, "челюсти не слушаются". Пьёт только воду, больше ничего не хочет. На вопрос навещавшего его соседа, как себя чувствует, говорит: "Умираю". Про свой диагноз не знает.

6. Название обезболивающего препарата, его разовая дозировка, на сколько % и на сколько времени уменьшает боль?
Трамадол в капсулах 50 мг * 4 раза в сутки (ранее 5 раз, терапевт предложил дозировку снизить, никак свои слова не аргументируя). Нам выписывают упаковку 20 капсул на 5 дней, больше не дают. Рецепт заверяем на КЭК, без него ведь мы и за деньги не купим. Поэтому поднять дозировку до 400 мг в сутки, как вы советуете, не получается. Наш участковый терапевт уже одной ногой в отпуске, что будет выписывать другой врач, неизвестно.
Про % и время обезболивающего действия сегодня не знаю, что и писать. Как уже говорила, сегодня на боль не жалуется вообще.

7. Какие препараты получает вообще (название, дозировка, эффект)?
Эссливер Форте сегодня не даём, т.к. не ест. Сегидрин тоже не давали сегодня, мне показалось, что агрессивность им была спровоцирована. Сегодня приступов агрессии не было. Омез можно принимать вне приёма пищи (если папа будет снова от еды отказываться)?

8. Место проживания.
Омск.

Завтра должен прийти врач, может он прояснит ситуацию. О результатах осмотра напишу.

Марк Азриельевич, ещё раз спасибо, что не оставляете один на один со своей бедой тех, кому больше не к кому обратиться за советом.

[vmark]

1. Биохимический анализ крови обязательно. Необходимо, кроме основных показателей, сделать показатели кальция, калия и натрия.
2. Ответ "в норме" не подходит.
3. Трамадол можно выписывать, согласно приказу, на 5-10 дней терапии.
4. От тошноты можно попробовать мотилиум лингвал под язык по 1 таб. за 20 минут до еды 3 раза или 1 таб. на ночь.
5. Омез можно.

[ivushka]

Марк Азриельевич, спасибо Вам за всё!
Папа умер сегодня утром. Я так и не смогла ему ничем помочь...
Прошу закрыть тему.
С уважением, Наталья.

[vmark]

Искренне соболезную...