Вопросы коллегам

[Yariko]

Сообщение от angio

...... а можно на конкретном примере?
Скажите, люди добрые. Почему на основании одного нон-инфериорного мультицентрового исследования PLATO, тикагрелор во всех гайдах поставлен "выше" клопидогрела?

потому что на не-инфериорных исследованиях можно продемонстрировать преимущество

We can see from the above that it is possible to start out with a non-inferiority trial but end up showing superiority. Conversely it is also possible that you start out with a superiority trial but end up showing non-inferiority.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Gilarov]

Вы вполне можете переложить тяготы назначения варфарина на лечащего врача. Кроме того, до назначения антикоагулянтов стоит выяснить функцию печени и почек, сделать общий анализ крови....

[Gilarov]

Я это вижу как-то так.... Есть два бегуна, первый говорит я бегу не хуже. Не хуже значит отстану не больше, чем на вытянутую руку. Побежали. Первый опередил второго на 100 м. Понятно, что он бегает не хуже. Но также понятно, что он бегает лучше. А вот если б первый говорил, что бегает лучше, но отстал на вытянутую руку, это не значит, что бежит он не хуже, ибо, если б дистанция была бы больше, он мог бы отстать еще больше.

[angio]

Проблема в том, что знакомясь с Plato, а особенно его критикой и субанализами. Ощущение супериорности (статистически достоверной разности) тает как прошлогодний снег. Но вопрос не том, что лучше, а почему это сделано на основании только одного исследования?

[Yariko]

Сообщение от angio

Проблема в том, что знакомясь с Plato, а особенно его критикой и субанализами. Ощущение супериорности (статистически достоверной разности) тает как прошлогодний снег. Но вопрос не том, что лучше, а почему это сделано на основании только одного исследования?

потому что для уровня доказательности B в рекомендациях достаточно одного крупного рандомизированного исследования (см таблицу в любых рекомендациях). Если Вы имеете в виду под критикой публикации Серебрянного, рекомендую ознакомиться с его критическими публикациями по прасугрелу и другим продуктам, а также с первой его восторженной статьей по тикагрелору, о которой он почему-то не любит говорить, думаю многое станет понятно

[angio]

Ну, и Серебряного тоже. Меня больше смущает субанализ сравнения клопи 600 и тикагрелора 180 . Где, как я понял, достоверной разницы не получено.

[Yariko]

Сообщение от angio

Ну, и Серебряного тоже. Меня больше смущает субанализ сравнения клопи 600 и тикагрелора 180 . Где, как я понял, достоверной разницы не получено.

не знаю про такой субанализ. Знаю лишь про выдергивание отдельных данных по этому поводу, которое права на существование не имеет, так как изначально не планировалось для анализа и не имеет достаточной выборки. Кроме Серебряного и его соавтора фармаколога DiNicolantonio кого еще?

[angio]

Сейчас я тоже не смог откопать этот волшебный субанализ (видимо он таки навеян выступлениями упомянутого профессора), хотя у него есть и хвалебные заметки тикагрелору - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Опять выскажу ничем не подтвержденную фразу, человека которые ни на шаг не понимает медицинскую статистику. Читая материалы исследования и статьи об исследовании зачастую не понимаю откуда берутся такие шокирующие выводы.
Конечно снижение рисков на 20% впечатляет, но когда видишь что первичная КТ снизилась с 12 до 10%, а СССмертность с 5 до 4% - то оптимизм куда-то пропадает.

Очень много подобных высказываний (аля плейотропные эффекты.)

Интерпретировать полученные данные не могут даже сами исследователи: разницы в количестве кровотечений, инфарктов и инсультов между группами нет, а снижение смертности в группе тикагрелора статистически значимо.

([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ])

Еще вот эти кривые как-то не убедительно расходятся (по мне дак вообще почти параллельно идут)
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]


А в прочем все это лирика. ИМХО, пока нет прямого сравнения Клопи [600-150-75] vs тикагрелор [180-90*2] препараты стоят примерно на одном уровне эффективности и безоапсности, хотя каждые имеет свои преимущества и недостатки (кратность приема, планируемая АКШ, САК в анамнезе и т.п.)
_____________________________________
P.S.: прошу понять правильно. Я не являюсь противником тикагрелора. Просто скептик, который не любит когда ему что-то активно "впаривают".

[Yariko]

Сообщение от angio

Просто скептик, который не любит когда ему что-то активно "впаривают".

а кто Вам его впаривает? ИМХО, "впаривающих" что-либо нужно гнать, другое дело - когда предоставляют информацию. Кстати, снижение абсолютной смертности на 1,1% - это очень хорошая цифра, просто, у нас врачи привыкли, что им показывают снижение относительной СС смертности, которая выглядит посолиднее (в данном случае 21%), но на самом деле менее интересно

[Gilarov]

Сообщение от angio

А в прочем все это лирика. ИМХО, пока нет прямого сравнения Клопи [600-150-75] vs тикагрелор [180-90*2]

а разве в PLATO не было прямого сравнения клопи и тикагрелора?

[Yariko]

Сообщение от Gilarov

а разве в PLATO не было прямого сравнения клопи и тикагрелора?

angio имеет в виду другое, в PLATO были пациенты на клопи как с нагрузочной 600, так и 300 и с поддерживающей 75 vs тикагрелор 180 - с поддерживающей 90х2, а он говорит про режим все пациенты на клопи 600 мг, затем 150, затем 75 vs тикагрелор.

To angio, тогда исследование должно было иметь другой дизайн. Во-первых, не должно было быть пациентов с консервативной тактикой ведения, а PLATO предусматривало и инвазивную и консервативную тактику. Во-вторых, прелесть PLATO в попытке отразить реальную клиническую практику (по-крайней мере, европейскую - там мало тромболизиса), поэтому исследователи могли сами выбирать нагрузку 300 мг или 600 мг у пациентов с PCI. Не все врачи дают нагрузку 600 мг при PCI.

[angio]

Приятно общаться с людьми, которые на порядок умнее тебя. Спасибо, Юнона Владиславовна, обобрялка кончилась.
Каждый смотрит на гайды и трайлы со своей колокольни. Видимо отсюда и большинство разногласий между разными специалистами. К примеру, нам не всегда удается найти общий язык с кардиологами (хотя вопросов дезагрегации это не касается). Наверное, поэтому одни видят недостатки, а другие преимущества в конкретном дизайне исследования.

[Gilarov]

На сегодняшний день практика 600-150-75 не является общепринятой, как мне казалось (особенно, в части 150).

[BMB]

И снова об антитромботической терапии. В этот раз по поводу пациента после переднего Q-инфаркта от начала сентября, стентированием проксимальной части ПНА стентом "Синус" от конца сентября и аневризмой ЛЖ. Пациент конечно на ДААТ, по ЭХОКГ от начала мая сего года тромб в ЛЖ, в январе и марте еще не описывали никакого тромба по ЭХОКГ, только аневризму (не знаю, зачем так часто делалось ЭХОКГ, пациент стабилен, застойных явлений клинически ни по малому, ни по большому кругу нет, ЭКГ без динамики). Пока отправил пациента переделать ЭХОКГ для верности к проверенному ЭХО-спецу, а сам полез в гайд. Нашел в последнем американском гайде по STEMI, что варфарин тут IIA, LOE С, и конечно длительность "тройной" терапии должна быть минимизирована (с учетом риска кровотечений супротив риска тромбоза стента и тромбоэмболических осложений) без конкретных сроков. Да еще вот что: The duration of vitamin K antagonist therapy can be limited to 3 months in patients with or at risk for LV thrombus (e.g., those with anteroapical akinesis or dyskinesis), whereas the duration of DAPT could be predicated on stent type or whether STEMI treatment included a stent. Так вот в чем вопрос - есть ли более конкретные в плане указания минимальной длительности "тройной" терапии рекомендации для таких ситуаций? Попадалось где-то в гайдах, но только на уровне консенсуса экспертов, что при -limus стентах это 3 месяца, paclitaxel стенты - 6 мес., BMS - 4 недели. Есть ли что-то еще?
Конкретно по этому пациенту думаю при подтверждении тромба ЛЖ назначить варфарин, и как только МНО будет к 2 - отменить аспирин, оставить клопидогрель. Тут тоже мне не совсем ясно - варфарин на 3 мес., смотрим опять ЭХОКГ, если тромб остается -продолжаем варфарин бессрочно или все же отменяем? Если тромб растворился - отменять варфарин?

[Abugov]

Аналогия не совсем полная, но все же: WOEST, с одной стороны с другой RESET
и SPIRIT.