Критерии постановки глаукомы.

stranniZZa · #**106** 13.01.2013, 18:00

удалила дубль

**Ophthalmist** · #**107** 13.01.2013, 20:37

Цитата:

ВГД они меряют отнюдь не по Маклакову. И чтобы как-то привести это все в соответствие, нужно от каждого из полученных Вами результатов отнять приблизительно 5мм.рт.ст. Только потом анализировать.

Disagree... В контексте обсуждаемой задачи это совершенно не принципиально...

А принципиально указанное автором задачи несоответствие результата лечения с целями лечения (скачки давления до неприемлемых границ).

stranniZZa · #**108** 13.01.2013, 21:04

Agree, на этих цифрах- не принципиально, на более низких - более принципиально. Но это к методологии и вообще, это лирическое отступление.
А по существу - я за второй препарат или трабекулопластику. И пока наблюдать, если будет дополнительное снижение давления.
А Вы?

*opto_dive* · #**109** 13.01.2013, 21:22

Цитата:

Сообщение от stranniZZa

... отнять приблизительно 5мм.рт.ст...
Исходное 26-5=21
На каплях 22-5=17
тут -19%
второй -21.4%
Операции, к сожалению, не дают пожизненного эффекта и имеют свои риски, и чем больше возможность протянуть на каплях при условии стабильности, тем лучше.
Хочется еще мнений!

Все верно, хочется еще мнений, но разрешите я все же продолжу, если Вы не против?
1) откуда Вы взяли 5мм.рт.ст., то что они меряют не по Маклакову я знаю, осталось только в этой связи обсудить тонографию
2) если принять поправку 5мм.рт.ст - то со вторым Вы ошиблись: там 28-5 исх, 22-5итог, процент редукции 17/23 = 26%, и все же почему Вы не хотите предложить на глаз, с изначально высоким давлением относительно второго, оперативное лечение. Почему Вы думаете, что капая 4месяца капли, а потом почти с 80-90% вероятностью имея ухудшение по функциям (а значит с еще большей чувствительностью к повыш.ВГД) назначить капли и ждать лучше, чем сперва прооперировать, а потом при недостаточности назначить капли, возможно, спустя 2-3года или позже?
3) Вы употребляя "апоптоз", зная основные моменты патогенеза, можете достоверно определить колебания ВГД в ночное время, во время апноэ (храп), наклона "на огороде"?
+) Почему при начальной катаракте и глаукоме не предложить пациенту "экстракцию катаракты" как метода улучшающего циркуляцию влаги, подобного Селективной ЛТП, когда "капли не отменяют, но ВГД (а тут еще и зрение

)станет лучше". Почему делая гониоскопию "с яркой щелью, наклоняя линзу, в положении пациента сидя" не предлагают сделать лазерную иридотомию?
Я не агитирую оперировать всех направо и налево, я за анализ (в том числе исследований), взвешенный подход к лечению, в чем мы с Вами, надеюсь, похожи.
Вот еще интересное мнение: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] посмотрите вывод №3. Правда про 64 точки и т.п. есть вопросы.
upd. теперь я не понял; я всегда считал "оперировать" хирургическим вмешательством, в том числе лазерные операции.

stranniZZa · #**110** 13.01.2013, 21:35

Ах, вот Вы о чем! Ну, тут я согласна! Я грешным делом слишком узко поняла "оперировать" глаукому -то есть непосредственно хирургическое вмешательство.
PS:про 1.0 зрения это не Вы писали...

stranniZZa · #**111** 13.01.2013, 22:37

Цитата:

Сообщение от opto_dive

upd. теперь я не понял; я всегда считал "оперировать" хирургическим вмешательством, в том числе лазерные операции.

не-не, все верно.
Кончилась одобрялка.

eyedoctor · #**112** 14.01.2013, 04:12

Цитата:

Сообщение от opto_dive

Не зная исходную остроту зрения - не секрет большой процент людей видел 1,2-1,5, мы не знаем на сколько октав снизилось зрение, какова профессиональная деятельность. Не имеем представления о рефракционных нарушениях при этой остроте 0,8-1,0, не знаем истинного снижения контрастной чувствительности, зависимости от пресбиопической коррекции и степени ядра (объективной градации по американской системе), не имеем идеальной отработанной хирургии "повсеместно". Поэтому в одних случаях/руках - это благо, в других, как Вы и говорите, нет.

Не совсем понимаю что Вы имеете в виду под октавами зрения и степенью ядра по американской системе.
Абсолютно согласен с Вами что надо использовать валидные результаты исследований и добиваться 25% снижения ВГД. Я просто хочу напомнить, куда может вести дорога вымощенная хорошими намерениями. С каждым годом техника хирургии совершенствуется, осложнений становится меньше - в результате растет количество ненужных пациенту операций. Например хрусталик сейчас часто удаляют не потому что он мутный, а потому что пациент не хочет носить очки для чтения, стараясь казаться моложе чем он есть. Нож заменяет правильно проведенную беседу.
То же может случиться и с глаукомой. Вред от глаукомы чаще всего наступает постепенно. Его можно проследить и выявить динамику и контролировать разными способами. А вот вред от операции обычно бывает сразу и плохо контролируется.

**Ophthalmist** · #**113** 14.01.2013, 12:35

Цитата:

Не совсем понимаю что Вы имеете в виду под октавами зрения и степенью ядра по американской системе.

Думаю, что-нибудь типа The Lens Opacities Classification System

По поводу показаний к иридотомии ("широкая щель и наклон линзы в положении пациента сидя") - такую ситуацию одЫн индусский коллега с ютуба считает "occludable angle" и наверное, доля показаний для томии - есть.

Я вот всё жду "Normal Tension Glaucoma Surgical Treatment Trial". Не знаю - будет ли? Но поржём - однозначно.

Scorpy555 · #**114** 14.01.2013, 18:22

Проценты - процентами, не надо же зацикливаться на конкретной цифре 25% или 30%. Важно добиться стабильности давления и полей зрения, может хватить и 20% снижения. Хорошая штука в теории - суточное давление (т. е. измерение каждые 3 часа в течении суток), как на практике осуществить и доказать, что при этом не бывает пиков до 28 или выше. В таком варианте задачи кажется хирургия более стабильной, даже учитывая операционные риски.

С другой стороны, практика показывает, что частенько пациент после операции считает себя "больным" еще пару месяцев, потом исчезает на год-другой, а потом появляется с остаточными зрительными функциями на оперированном глазу и высоким ВГД, не взирая на все рекомендации. Лучше уж в таком случае, чтоб он "болел" на каплях и приходил периодически на контроль, так легче спится.

А вообще - "Место СИДЕНИЯ определяет сознание".
И предсказать, как реально будет пациенту лучше не всегда в наших силах.

stranniZZa · #**115** 14.01.2013, 23:09

Все-таки, т.н компенсация ВГД и стабильность функций - разные вещи. Сегодняшние пациентки
1.исходное ВГД 38 (Маклаков),глаукома-2 , Э/Д=0,5. ФЭК+непроникающая склерэктомия, на выходе ВГД 17 (пневмо). через 6 месяцев (сегодня) глаукома-3, ВГД 16, Э/Д=0.7.Ро =11(?!)
Второй глаз Исходно 22мм(пневмо), глаукома-1, Э/Д=0.2,ВГД на траватане 16-17 стабильно.Ро=12
считать ли ВГД 17мм толерантным для второго глаза? Известно, что чем выше стадия, тем более низкого давления стоит добиваться, и все-таки?

№2. почти 2 года назад Фэк+ГНСЭ по пов о/у 3с глаукомы.ВГД после операции 10мм. Пациентка пропала на 1,5 года. Сегодня ВГД 12мм (мечта!), но значительная потеря поля зрения. Второй глаз - фтизис после проникающего ранения.
Имеет ли смысл здесь еще снижать ВГД, и не стоит ли связать прогрессирование нейропатии с другими причинами?
Заранее благодарна.

**Ophthalmist** · #**116** 15.01.2013, 00:13

Цитата:

Сообщение от stranniZZa

Все-таки, т.н компенсация ВГД и стабильность функций - разные вещи. Сегодняшние пациентки
1.исходное ВГД 38 (Маклаков),глаукома-2 , Э/Д=0,5. ФЭК+непроникающая склерэктомия, на выходе ВГД 17 (пневмо). через 6 месяцев (сегодня) глаукома-3, ВГД 16, Э/Д=0.7.Ро =11(?!)
Второй глаз Исходно 22мм(пневмо), глаукома-1, Э/Д=0.2,ВГД на траватане 16-17 стабильно.Ро=12
считать ли ВГД 17мм толерантным для второго глаза? Известно, что чем выше стадия, тем более низкого давления стоит добиваться, и все-таки?

№2. почти 2 года назад Фэк+ГНСЭ по пов о/у 3с глаукомы.ВГД после операции 10мм. Пациентка пропала на 1,5 года. Сегодня ВГД 12мм (мечта!), но значительная потеря поля зрения. Второй глаз - фтизис после проникающего ранения.
Имеет ли смысл здесь еще снижать ВГД, и не стоит ли связать прогрессирование нейропатии с другими причинами?
Заранее благодарна.

1. О первом глазе - а других причин не предвидится? О втором глазе - так ведь посмотреть в будущем. Нет ухудшения по компьютерному полю / томограмме диска - значит толерантное

2. Крайне редко вижу полностью стабилизированные через 2-3 года после операции третьи стадии глаукомы. О какой потере полей речь? Пороговой? Кинетической? Обеих?
p.s. Пневмо для глаукомы? Вы про бесконтактный? Это же ... ну.. моветон вроде как. Наблюдал совершенно фантастические соотношения бесконтактной и контактной (по Маклакову) тонометрий. Доверяю только контактной. А что такое P0? По Гольдманну? Бесконтактный также P0, немного путаница получается.

Scorpy555 · #**117** 15.01.2013, 09:42

Цитата:

Доверяю только контактной.

100%

Думаю, снижать дальше не нужно.
Причины снижения зрения конечно могут быть разные, периодически встречается передняя ишемическая нейропатия у оперированных пациентов, если встречается передняя, то, возможно, у части пациентов и задняя может возникнуть, только потеря зрения от нее списывается всегда на глаукому (попробуй докажи, что ЗИН).
Васкулярный фактор глаукомы только изучается, хотя есть офтальмологи, которые сосудистый фактор ставят на первое место (Не ЕВМ, но кому интересно альтернативное мнение - почитайте работы проф. Завгородней).

*opto_dive* · #**118** 15.01.2013, 10:29

Цитата:

Сообщение от stranniZZa

1.исходное ВГД 38 (Маклаков),глаукома-2 , Э/Д=0,5. ФЭК+непроникающая склерэктомия, на выходе ВГД 17 (пневмо). через 6 месяцев (сегодня) глаукома-3, ВГД 16, Э/Д=0.7.Ро =11(?!)
Второй глаз Исходно 22мм(пневмо), глаукома-1, Э/Д=0.2,ВГД на траватане 16-17 стабильно.Ро=12
считать ли ВГД 17мм толерантным для второго глаза? Известно, что чем выше стадия, тем более низкого давления стоит добиваться, и все-таки?

1. 38мм.рт.ст. - там точно не было факогенного компонента или узкого угла/высокой гиперметропии?
2. всегда в худшем по стадии глазу ВГД лучше иметь меньшее.

Цитата:

№2. почти 2 года назад Фэк+ГНСЭ по пов о/у 3с глаукомы.ВГД после операции 10мм. Пациентка пропала на 1,5 года. Сегодня ВГД 12мм (мечта!), но значительная потеря поля зрения.

Это не операция виновата в ухудшении, а недалекое понимание пациентом и неточное объяснение врачом, естественное ухудшение с возрастом, сосудистые, кто его знает...
Я считаю полезным оба измерения и пневмо-, и по Маклакову - потому что это дает возможность сравнивать асимметрию между глазами, осмотрами (когда есть прошлые осмотры). Недостатков у Маклакова тоже назову немало - "рукозависимость", "устарелость по мнению пациентов", "измерение в положении лежа" и т.д.

И еще вопрос, который в ходе нашего обсуждения стоило бы уточнить - обе пациентки: когда была выявлена глаукома (какой период до операции), какой возраст?
Просьба всегда пишите при измерении пневмо или Маклакову (см. пример2.) - самое простое, например, п15мм.рт.ст, м18мм.рт.ст. С маленькой буквы не от не уважения, а для удобства чтения. Или в скобках после измерения 15мм.рт.ст. (п), 18мм.рт.ст. (М), Икар и17мм.рт.ст., Гольдман - г4мм.рт.ст, транспальпебральная ИГД2 (тп18мм.рт.ст.), Мне удобно, ИМХО. Может со временем это войдет в обиход среди врачей.

**Ophthalmist** · #**119** 15.01.2013, 10:57

Только всё-таки... Думаю, речь не о пневмо, а - бесконтактной

stranniZZa · #**120** 15.01.2013, 20:31

Цитата:

Сообщение от opto_dive

1. 38мм.рт.ст. - там точно не было факогенного компонента или узкого угла/высокой гиперметропии?
2. всегда в худшем по стадии глазу ВГД лучше иметь меньшее.

Это не операция виновата в ухудшении, а недалекое понимание пациентом и неточное объяснение врачом, естественное ухудшение с возрастом, сосудистые, кто его знает...
Я считаю полезным оба измерения и пневмо-, и по Маклакову - потому что это дает возможность сравнивать асимметрию между глазами, осмотрами (когда есть прошлые осмотры). Недостатков у Маклакова тоже назову немало - "рукозависимость", "устарелость по мнению пациентов", "измерение в положении лежа" и т.д.

И еще вопрос, который в ходе нашего обсуждения стоило бы уточнить - обе пациентки: когда была выявлена глаукома (какой период до операции), какой возраст?
Просьба всегда пишите при измерении пневмо или Маклакову (см. пример2.) - самое простое, например, п15мм.рт.ст, м18мм.рт.ст. С маленькой буквы не от не уважения, а для удобства чтения. Или в скобках после измерения 15мм.рт.ст. (п), 18мм.рт.ст. (М), Икар и17мм.рт.ст., Гольдман - г4мм.рт.ст, транспальпебральная ИГД2 (тп18мм.рт.ст.), Мне удобно, ИМХО. Может со временем это войдет в обиход среди врачей.

По поводу способов измерения - супер, удобно.
По пациенткам:
№1 60 лет, глаукома на худшем глазу обнаружена за год до операции, капала нерегулярно тимолол, никаких данных при обращении к нам не предоставила. Равномерные симметричные камеры (до), псевдлоэксфолиации, на худшем глазу значительная пигментация (3 против 0-1),подвывиха-набухания не было.
№2 81 год, глаукома выявлена за есяц до операции. Все ВГД - пневмо.
Маклаковым перемеряем на высоких цифрах - там пневмо врет безбожно, а Гольдман эксплуататоры купить пока жмутся.