Критерии постановки глаукомы.

[opto_dive]

например вот (не знаю, насколько в России уважаемо это издание), но это, конечно не исходная [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Угу, очень уважаемо, особенно предпоследний раздел. Зачем париться диагностикой, если в большинстве книг на переплете сзади все "регенирует".

Относительно редкости встречи ЗУГ:

5th Consensus Meeting: Glaucoma Screening 2006, World Glaucoma Association.
Are angle closure (AC) and angle-closure glaucoma (ACG) is important health problems!!! Primary angle-closure glaucoma (PACG) accounts for approximately 25% of all glaucomatous optic neuropathy worldwide, but 50% of bilateral glaucoma blindness.

Хотя это виноват перенаселенный Восток. (Шутка).
И еще -
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020.
Если еще вспомнить, что за 20лет наблюдения с установленным диагнозом глаукома 10% имеют двустороннюю слепоту (критерий - хуже чем 1гр.инвалидности), а 20% минимум одностороннюю.

[Scorpy555]

Есть "любители" поправлять величину ВГД на толщину роговицы, но сам метод измерения попросту ненадежен, поскольку не измеряет именно "внутриглазное давление", а некую цифру, которая зависит и от самого ВГД, и от свойств роговицы (толщины, эластичности) , и от рук измеряющего, и, возможно, других факторов. Но важно то, что зрительный нерв находится не в передней камере, где все измеряют, и как пересчитать, какое давление перед диском зрительного нерва???
Да и европейский гайдлайн хоть и описывает влияние толщины роговицы, не дает четкой рекомендации к пересчету. Измерение ВГД (одним и тем же методом!) необходимо в основном для контроля гипотензивной терапии, ориентироваться, при какой величине поля не ухудшаются.
Относительно допериметрической глаукомы - чем раньше хочется увидеть болезнь, тем больше псевдоположительных результатов. Хоть и красиво выглядит все с ОСТ, но пока полного доверия нет. Если все так хорошо, то зачем тогда все обследования (осмотр диска, измерение ВГД, периметрия, пахиметрия и т.д.)???
Пришел пациент (по типу профосмотра, после 40 лет) - техник сделал ОСТ, пришел пациент через год повторно. Обнаружено ухудшение, доктор назначил гипотензивную терапию, повтор через 6 мес, нет ухудшения - отлично, выявили глаукому на самой ранней стадии, а пациент пожизненно на каплях и каждые 6 мес. на ОСТ. И никто не слепнет. Что-то не так? Доверяем всю диагностику машине?

[opto_dive]

Разброс толщины роговицы в популяции не такой большой, крайние значения (те, при которых поправки будут значимы) встречаются редко. Плюс то, что выше в №92 согласен.
В Европе нередко первое обследование выполняют люди вообще без медицинского образования, прошедшие программы обучения по приборам и скринингу. Не идеал, но если подходить разумно польза есть. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] - описано как с помощью фото глазного дна у пациентов с диабетом "попутно" выявляли глаукому. Причем далеко не всегда с ЭД 0,7 и выше. Если это был бы ОКТ, точность была бы больше. Конечно, хороший врач лучше, а хороший врач с ОКТ еще лучше. Только где их взять?

[ainakoz]

Согласен с обоими коллегами. И в огромном количестве гипердиагностированных случаев ОУГ, особенно с диагнозами ОУГ1. Ещё считаю что к данной диагностике надо подходить не только тупо машинным способом, но и голову включать иногда. К примеру, бабуленция с нормальным полем зрения, но повышением ВГД на одном глазу с односторонним псевдоэксфолиативным синдромом скорее либо уже имеет либо скоро получит нейрооптикопатию с отрицательной динамикой, а 30-летняя женщина с выявленной "расширенной экскавацией ДЗН" по HRT и 100% зрением скорее всего здорова и будет счастливо жить пока не станет той самой бабуленцией...

[stranniZZa]

Безусловно, головой думать! Мы - не приложение к машинам.
Однако, ИМХО, если есть отрицательная динамика, то чем выше давление и чем моложе пациент, тем раньше стоит начинать лечение.

[opto_dive]

Лечить только консервативно?. А когда оперировать?

[Scorpy555]

Как обычно, когда терапевтическое лечение не дает стабилизации процесса или пациент не выполняет указания.
Но речь ведь про самое раннее выявление глаукомы, мало у кого возникнет вопрос об операции на 1.0 зрении и нормальных полях.

[eyedoctor]

Сообщение от Scorpy555

...
Но речь ведь про самое раннее выявление глаукомы, мало у кого возникнет вопрос об операции на 1.0 зрении и нормальных полях.

Всего десяток лет назад я и представить себе не мог, что оперировать катаракту будут у людей с 0,8-1.0, а сейчас это достаточно широко распространенная практика. Боюсь что еще через 10 годков будут цениться не те специалисты, кто может полечить, а те кто вовремя отговорит от поножовщины.

[opto_dive]

Сообщение от stranniZZa

Однако, ИМХО, если есть отрицательная динамика, то чем выше давление и чем моложе пациент, тем раньше стоит начинать лечение.

И все же, уважаемая stranniZZa, могли бы расширить свой ответ? Когда оперировать 50ти летнего пациента? С уважением.

[stranniZZa]

Сообщение от Ophthalmist

Если можно - каков источник этих знаний? Давно ищу исходную статью.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (от17%!)
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (до 50%)
Это из более нового. И таких статей немало
А вот это уж совсем 1995:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Ссылок на исследлования нет, судя по всему, они еще более ранние.

[stranniZZa]

Сообщение от opto_dive

И все же, уважаемая stranniZZa, могли бы расширить свой ответ? Когда оперировать 50ти летнего пациента? С уважением.

Уважаемый opto_dive! Наверное, стоит уточнить ряд деталей:
-как давно стоит диагноз глаукома
-каков исходный уровень ВГД
-каков уровень сейчас, какими силами его добились и насколько устойчива компенсация
-комплайенс (по-честному!) и возможность соблюдения
-стабильность поля зрения - это в принципе, сейчас мы о допериметрической глаукоме- или темпы ухудшения
-стабильность или темпы истончения слоя нервных волокон и комплекса гангл. клеток

По всему по этому можно прогнозировать темпы прогрессирования и принимать решение -и вот тут уже возраст - хватит ли на прогнозируемый остаток жизни. В общем, опять пишу банальность. И то все может в любой момент измениться: явно декомпенсируется ВГД, кончатся деньги на капли, шизофрения, допустим, разовьется и он станет у инопланетян лечиться...
Извините, вопрос неконкретный.
-Доктор, моему папе 50 лет, и у него глаукома. Когда оперироваться?
Как ответить?
С уважением.

[opto_dive]

Сообщение от stranniZZa

...стоит уточнить ряд деталей:
-как давно стоит диагноз глаукома
-каков исходный уровень ВГД
-каков уровень сейчас, какими силами его добились и насколько устойчива компенсация
-комплайенс (по-честному!) и возможность соблюдения
-стабильность поля зрения - это в принципе, сейчас мы о допериметрической глаукоме- или темпы ухудшения
-стабильность или темпы истончения слоя нервных волокон и комплекса гангл. клеток

Диагноз поставили 2-3месяца назад, исходно 26-28 по Маклакову, сейчас 22 оба, были В-блокаторы, заменили на ПГ, измеряет давление в пол-ке раз в пару недель, иногда 24-говорят "все хорошо", говорит, что капает, спрашивает "можно открытый флакон капать, если больше месяца"; по полям - один глаз 1ст, другой 2ст, чтобы провести нейроофтальморегистрацию (NRFL, GCC) надо поехать туда же где делают операции, заплатить пару тысяч, а "оперативное лечение платное?"

Интересно почему Вы к вопросам не добавили: "степень катаракты, остроту зрения". Для Вас эти факторы не влияют на лечение глаукомы?

Сообщение от eyedoctor

Всего десяток лет назад я и представить себе не мог, что оперировать катаракту будут у людей с 0,8-1.0, а сейчас это достаточно широко распространенная практика. Боюсь что еще через 10 годков будут цениться не те специалисты, кто может полечить, а те кто вовремя отговорит от поножовщины.

Не зная исходную остроту зрения - не секрет большой процент людей видел 1,2-1,5, мы не знаем на сколько октав снизилось зрение, какова профессиональная деятельность. Не имеем представления о рефракционных нарушениях при этой остроте 0,8-1,0, не знаем истинного снижения контрастной чувствительности, зависимости от пресбиопической коррекции и степени ядра (объективной градации по американской системе), не имеем идеальной отработанной хирургии "повсеместно". Поэтому в одних случаях/руках - это благо, в других, как Вы и говорите, нет.

[stranniZZa]

По-моему, здесь можно смело не торопиться с операцией. Всего один препарат, послушный пациент, контроль давления, состояние ДЗН - лучше сфотать или зарисовать, периметрия, через 4 мес. все повторить. 6 периметрий за 2 года, по-моему, так?
Какой у Вас периметр?

"степень катаракты, остроту зрения"
Вы имеете в виду, на достоверность периметрии? И ОКТ чувствителен к помутнению сред.
А в плане лечения что Вы имели в виду?

[opto_dive]

Посмотрим задачи которые ставили перед пациентами исследователи крупных глаукомных исследований:
Early Manifest Glaucoma Treatment Study (October 1992 to January 1997)
Target Intraocular Pressure Reduction in Treatment Group
Minimum 25% reduction in IOP with an absolute maximum of 25 mm Hg.

Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study 1998.
Target Intraocular Pressure Reduction in Treatment Group
Medical, laser, or surgical means were used to lower the IOP by 30% from the baseline. If patients underwent filtering surgery, the target was reduced to 20% in order to limit second and third surgeries.

The Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study (CIGTS)
Target Intraocular Pressure Reduction in the Treatment GroupA unique CIGTS target IOP was determined for each eye on the basis of a preintervention (reference) IOP score a and preintervention VF score. The following formula was used: (1 - [reference IOP + VF score]/100)
Вывод: No difference was found in visual field loss. In fact, very little field progression occurred in either group.

Чтобы добиться сравнимого результата через обозримые 5лет (тем более 20лет) необходимо добиться минимум 20%, по EMGTS 25%, и т.д.
В нашем случае, который я привел - возьмем лучший "для нас" вариант 28 исход, 22 результат = только 22% редукции. А если предположить 26, периодические 24-25мм.рт.ст... через какое время Вы предположите операцию у такого пациента. Сколько за это время будет потрачено на капли.. Притом в большинстве тех исследований идет "стандартная трабекулоэктомия".
Вывод сперва покапаем, пусть привыкнет, потом заметим ухудшение (весьма вероятно предполагаемое исходя из нашего уровня редукции) - потом оперируем?

[stranniZZa]

ВГД они меряют отнюдь не по Маклакову. И чтобы как-то привести это все в соответствие, нужно от каждого из полученных Вами результатов отнять приблизительно 5мм.рт.ст. Только потом анализировать.
Исходное 26-5=21
На каплях 22-5=17
тут -19%
второй -21.4%
Хотите еще снизить - добавим второй препарат или переведем на комбинироавнный.
И я бы отложила решение месяца на 4, посмотрела динамику, а она может быть, ибо апоптоз не останавливается ровно в тот момент, когда мы снизили давление. И если она минимальна, еще наблюдаем. Я отнюдь не предлагаю испытывать зрительный нерв на прочность и тянуть глаукуму-2 в 3!
Операции, к сожалению, не дают пожизненного эффекта и имеют свои риски, и чем больше возможность протянуть на каплях при условии стабильности, тем лучше.
Хочется еще мнений!