Гипотиреоз в сочетании с надпочечниковой недостаточностью?

[LoraPalmer]

Здраствуйте коллеги.Помогите молодому эндокринологу.
Обратилась пациентка: 51 год
В 2009 г у нее был выявлен ХАИТ.Манифестный гипотиреоз ( ТТГ-31 , Т4св 6,5, АТ-ТПО 359).Был назначен эутирокс 50 мкг/сут....и началось...
Со слов пациентки после начала ЗГТ ее состояние стало прогрессивно ухудшаться-появились: обморочные состояния, выраженная общая слабость и сонливость, головокружения, помутнение сознания, появились параорбитальные отеки.Все это продолжалось 2-3 месяца.В результате она сама себе отменила эутирокс,после чего состояние улучшалось и все указанные жалобы исчезали.В течение последующих 3 лет она неоднократно начинала и бросала прием эутирокса: по схеме:без эутирокса она якобы чувствовала себя нормально.Но периодически обращалась к эндокринологу,который вновь выявлял манифестный гипотиреоз,вновь назначал L-тироксин обычно 50 мкг/сут,она начинала прием,состояние ухудшалось-она терпела несколько месяцев и вновь прекращала лечение.
2010 г : ТТГ 24
Т4св 8,0
2011г.: ТТГ 30,4
Т4св 8,5
Все анализы проводились в период,когда она не получала ЗГТ.На фоне ЗГТ ни разу не был проведен контроль ТТГ,Т4св
Гликемия всегда в норме.
на УЗИ ЩЖ 2012 г.: общий объем ЩЖ 25,3 см3. Типичная картина ХАИТ:Эхогенность снижена,множество гипо- и гиперэхогенных включений и т.д.
В декабре 2011г. снова начат прием эутирокса 100 мкг/сутки( она сама себе назначила т.к. "анализы были плохие").Принимала 2 месяца.Вновь состояние ухудшилось.В конце декабря была госпитализирована в невр.отделение в связи с появлением выраженной общей слабости,сонливости,головокружений,обмороков,наруш ения сознания, подъемов АД до 150/90, выраженные параорбитальные отеки, булимия. Выписки нет.Лечение без эффекта.
(У невролога давно на учете с д-м: Вертербробазилярная недостаточность.Хр.ДЭП.Протрузии дисков С3-С7.Спондилоартрозом.Грыжи шейного отдела позвоночника.)
С ее слов после очередной отмены эутирокса в начале марта состояние нормализовалось.Все симптомы исчезли.
По поводу АД: с ее слов эпизоды повышения АД возникают только при приеме эутирокса,а без эутирокса АД стабильно 110/70 .
В марте 2012 она впервые обратилась ко мне.
Я долго ее распрашивала на предмет-не приписывает ли она эутироксу симптомы существующие независимо от приема ЗГТ., она категорически это отрицает.Эутирокс принимать она теперь боится и желает, чтобы кто-нибудь "разобрался с ситуацией" и назначил правильный диагноз и лечение.
Активных жалоб сейчас нет.
Объективный статус без особенностей. Рост 157 см Вес 65 кг.ИМТ 26,4
Подозрительна лишь гиперпигментация кожи. ЧСС 72 АД 120/70
Физиологич. отправления в норме.
Вес стабильный.
Почему на фоне приема L-тироксина ее состояние ухудшается?
У меня только 2 версии
1. Гипотиреоз сочетается с латентной хронической надпочечниковой недостаточностью. АПС-2?
2. Пациентка психически нездорова-и имеет бредовые идеи в отношении ЗГТ, а потому приписывает симптомы своей вертербробазилярной недостаточности-эутироксу (из категории пациентов свято верящих в то,что "гормоны это очень вредно и плохо",и все их проблемы от гормонотерапии)

Отправила ее сдавать:
свободный кортизол в суточной моче,
в крови базальный АКТГ и кортизол(знаю,что малоинформативно,но тест с АКТГ 1-24 нет возможности сделать)
ОАК, глюкозу, электролиты,АРП
ТТГ , Т4св
Жду результатов.
Вопрос к коллегам: правильно ли подозревать ХНН в этом случае и нужны ли еще какие-то диагностические мероприятия ?

[FilippovaYulia]

подъемов АД до 150/90

эпизоды повышения АД возникают только при приеме эутирокса

ИМХО, вот это практически исключает надпочечниковую недостаточность. Если принять за гипотезу сочетание гипотироза с первичной ХНН и декомпенсацию ХНН на фоне начала приема эутирокса (как оно и бывает) - должна быть ГИПОТОНИЯ, но никак не повышение давления.

[Melnichenko]

1/ термин ЗГТ НЕ используют (!!! ) для обозначения терапии тироксином , этот термин зарезервирован для обозначения терапии в пери- постменопаузе половыми гормонами
2/ направили сдавать и направили , сделают - не потеряют
Есть такой великий с-м ОTAST - в
русском вольном переводе хоть и на тироксине , а все хреново ..
Обозначает он следующее:
пропущена анемия
пропущен диабет
пропущена депрессия
характер и пацинетки такой ..
Но у Вашей даже этого нет -у неё никогда не было компенсации
А что обследуете - хорошо , теперь бы еще найти к ней подход
Варианты решения : изобразить очень умный вид и добавить крохи трийодтиронина к тироксину ( заодно обсудить все про мозг и найти умного психотерапевта )
Исключит все ранее перечисленное
Играть в игру со сменой препарата
Если уж суперВИП и денег некуда девать а мужа хочется аставить помучится - пусть купит армур ( свиная высушенная железа )где -нибудь за речкой
И наберитсь терпения - таке пациенты как-то рассасываются потихоньку

[LoraPalmer]

Сообщение от FilippovaYulia

ИМХО, вот это практически исключает надпочечниковую недостаточность. Если принять за гипотезу сочетание гипотироза с первичной ХНН и декомпенсацию ХНН на фоне начала приема эутирокса (как оно и бывает) - должна быть ГИПОТОНИЯ, но никак не повышение давления.

да я в курсе про гипотонию, безусловно должна быть ГИПОТОНИЯ,меня тоже смутили подъемы АД. Просто пациентка мне показалась не совсем адекватной и потому я решила,что ее словам про повышение АД нельзя полностью доверять.Были ли эти повышения?(да и про прочие симптомы тоже )

[Melnichenko]

Раз показалась неадекватной _ тем более правильно , что все сдали . И быть по сему .

[LoraPalmer]

Про ЗГТ- постараюсь избавиться от привычки писать ЗГТ(просто честно говоря лень писать терапия L-тироксином в карточках ,вот и пишу коротко и безграмотно)
Думала сразу схитрить и предложить ей "замечательный" препарат L-тироксин вместо "плохого" эутирокса , но решила сначала дождаться анализов

[LoraPalmer]

Пациентка явилась с анализами:
свободный кортизол в суточной моче, в крови базальный АКТГ и кортизол,
ОАК, глюкозу, электролиты,АРП- все эти показатели в норме.
ТТГ повышен, Т4св снижен.
Это таки психиатрия .Назначила ей вместо эутирокса L-тироксин , буду надеяться ,что моя примитивная уловка сработает.От консультации психотерапевта она ожидаемо отказалась.