#1
|
||||
|
||||
Многососудистое поражение коронарных артерий
Раз уж у нас появились интервенционные кардиологи (чуть не написал "интервенты"), хочу от темы хронических окклюзий перейти к многососудистым поражениям. Итак, кого стентировать, кого АКШировать? Стоит ли ставить 4 стента в два бифуркационных стеноза?
|
#2
|
|||
|
|||
Уважаемый Михаил Юрьевич! Как один из "интервентов"
![]() По поводу "Стоит ли ставить 4 стента в два бифуркационных стеноза?" - считаю вопрос риторическим - все зависит от стенозов и стентов. Bare стенты я бы не поставил, а DES можно подумать. При бифуркационном поражении мы предпочитаем "provisional stenting", и во всех случаях обходились одним стентом. Два стента при бифуркации было один раз (сайфера) т.н. "kissing stenting" у пациента с критическим истинным бифуркационным поражением и равнозначными ПМЖА+ДВ (пациент категорически был против АКШ). На тему бифуркаций была очень интересная дискуссия между A. Colombo и T. Lefevre на одном их "слетов", Lefevre был более убедительным. Это коротко, ![]() ![]() Ну и в конце, небольшой практический вопрос (может не совсем по теме): http://forums.rusmedserv.com/attachm...tid=2565&stc=1 Пациент 1956 г.р. с впервые в жизни ангинозным приступом длительностью более получаса (без явных провоцирующих факторов), тропонин негативный, ЭКГ без очаговых изменений (ранее ничем не болел, без АГ, некурящий, семейный анамнез спокойный, холестерин-N) . На КАГ ЛКА интактна, ПКА см. фото. Что это? Как с этим бороться? ![]() |
#3
|
||||
|
||||
А на Эхо что?
|
#4
|
|||
|
|||
На ЭХО ничего особенного, ЛВГ-норма, ФВ-68%
|
#5
|
||||
|
||||
На вопрос, что это, наверное лучше ответите Вы, ибо я не такой специалист в области чтения коронарограмм. А вот ОКС это или нет? Если клиника типичная, я бы считал, что это ОКС и лечил соответственно.
|
#6
|
|||
|
|||
Ладно, Михаил Юрьевич, не буду "тянуть резину"
![]() Пациент, конечно с ОКС БП ST. На представленной КАГ (дело было полтора года назад) спонтанная спиральная диссекция правой коронарной артерии практически от устья до бифуркации (деление на заднюю межжелудочковую и задне-боковую ветви). Когда это увидели, то обалдели ![]() ![]() http://forums.rusmedserv.com/attachm...tid=2566&stc=1 После этого ждали, когда он у нас появится ![]() |
#7
|
|||
|
|||
Дождались... в декабре 2005 года, обратился с кардиалгией (ноющие боли в прекардиальной зоне без связи с нагрузкой, позиционно-зависимые). После стентирования ни разу ангинозных приступов не было. Естественно, мы не удержались и предложили КАГ (напомню у нас ОКС бесплатно, так что финансового интереса никакого) пациент с радостью согласился
![]() Результат через 1,5 года: http://forums.rusmedserv.com/attachm...tid=2567&stc=1 Результатом мы остались довольны, есть пролиферация, но даже до "бинарного" рестеноза не дотягивает (и надеюсь не дотянет), кровоток хорош, все мелкие маргинальные ветви проходимы. Клинически стенокардии нет, сделали стресс-тест - все ОК. Это небольшой пример множественного стентирования с неплохим отдаленным результатом. В отношении спонтанных диссекций - это редкая патология, у нас прошло два случая за последние два года: 1-й представлен, 2-й случай - ИМ у 22 летнего крепкого парня (спонтанная диссекция ПМЖА на протяжении проксимального и среднего сегмента с пристеночным тромбозом) - там обошлось первичной PCI двумя длинными стентами (28 и 24 мм, диаметром 3,5 и 4 мм) с лечением бифуркации ПМЖА+ДВ "provisional stenting". В литературе (мы тоже свои хотим опубликовать) описано около 200 случаев спонтанной диссекции КА. Писали о 7 случаях спонтанной диссекции на 22 тыс. диагностических КАГ. Чаще женщины, чаще ПМЖА. Так что, не все "множественные" стентирования одинаково вредны ![]() |
|
#8
|
||||
|
||||
Цитата:
Spontaneous coronary artery dissection (SCAD) is a rare clinical event with little available information on etiology, treatment, or outcomes. Two cases of SCAD are presented and identified cases from the literature with complete data (n = 222) are reviewed and analyzed. Female patients (71.9%) were younger (40.4 versus 46.7; p < 0.001), less likely to have coronary artery disease (3.7 versus 20.6%; p = 0.01), more likely to have left anterior descending artery (46.4 versus 25.4%; p = 0.004) and left main artery involvement (14.9 versus 3.2%; p = 0.01), and less likely to survive (50.9 versus 22.2%; p < 0.001) compared to their male counterparts. Thirty percent were in the peripartum state. Multivariate predictors of death included female sex (OR 4.27; 95% CI 1.50 to 12.2), non-treatment (OR 35.5; 95% CI 10.7 to 118.1), and earlier decade of diagnosis (OR 0.28 per increase in decade after 1980; 95% CI 0.16 to 0.49). Survival was no different by treatment type and did improve over time. |
#9
|
||||
|
||||
Хочу вынести на обсуждение свой пример относительно многососудистого стентирования.
Пациент 38 лет, после "празднования" но без предшествующей стенокардии демонстрирует клинику нижнего Q-ИМ. Доставлен в стационар. При КАГ - тромбоз ПКА. После очень легкой проводниковой реканализации визуализируется протяженная диссекция ПКА (картинки, к сожалению, продемонстрировать не смогу т.к. они только на видео). ЧКИ с установкой 2 Сайферов с прекрасным ангиографическим результатом. Двойная антиаггрегантная терапия в течение 12 мес, затем переход на "чистый" аспирин. Через 26 месяцев от первого случая, опять таки без предшествующей стенокардии, - передний Q-ИМ. При КАГ - ПКА в идеальном состоянии, в ПМЖА - тромбоз в среднем сегменте, после реканализации - снова довольно массивная диссекция (но, конечно, меньше, чем в ПКА - "остановилась" между двумя диагоналками). Бифуркационное стентирование ПМЖА/1 ДА. Теперь опять пьет плавикс (скоро заканчивается год). Мы (кардиологи) в сомнениях - не оставить ли плавикс на постоянный прием??? Если у него такая склонность к спонтанным диссекциям, может сможем хотя бы предотвратить тромботическую окклюзию??? И еще: если, предположим, отправить аналогичного пациента на АКШ, спасет ли его это от будущих инфарктов? |
#10
|
||||
|
||||
Цитата:
![]() |
#11
|
||||
|
||||
А что ему шунтировать: правую или левую? Может тогда и огибающую заодно (знать бы только на каком уровне)?
|
#12
|
||||
|
||||
Цитата:
![]() Что касается профилактического плавикса: идея в том, что диссекцию мы предотвратить не можем, но ведь окклюзия артерии обусловлена тромбозом поверх этой самой диссекции... Не удасться ли предотвратить тромбоз??? |
#13
|
||||
|
||||
А мы, кстати, что сделали? Идея с плавиксом тоже дело сомнительное. С тем же упехом можно и статины назначать, дескать они на эндотелий положительно влияют...
|
#14
|
||||
|
||||
А можно посоветоваться?
Есть у меня пациент с не вполне внятной ситуацией и 2-хсосудистым поражением.
Мужик 45 лет, 4 года назад нижний Q-ИМ без предшествующей стенокардии (машину на морозе вытаскивал из кювета), ТЛТ (поздновато, но по ЭКГ эффективно). С тех пор стенокардии и признаков НК не было; аск, блокеры, ИАПФ, статины. Поскольку работает физически, честно приходил раз в год делать ВЭМ, всегда была отрицательная проба, высокая толерантность. Последний раз на субмакс. ЧСС появилась какая-то невнятная депрессия ST (горизонтальная, но меньше 1 мм), из перестраховочных соображений сделали еще и стресс-Эхо. По результатам последней ЗС ЛЖ в акинезе (и в покое, и при нагрузке) + начиная со 140 в минуту появляется довольно приличная зона гипокинеза верхушки и ПС ЛЖ. Эхо-КГ в покое - ЛЖ немного дилатирован (КДР 5,9 см), ФВ 50%. КАГ: ПКА - 90% в проксимальном отделе, ПМЖВ - кто бы мог подумать - всего 30-40% в средней трети, ОА - интактна. Вопрос, что делать? Напомню, клиники нет, но есть физический труд. Объективных доказательств ишемии в бассейне ПКА нет. |
#15
|
||||
|
||||
Цитата:
Сколько времени продолжался тест и на скольких MET появилась предположительная ишемия? Была ли клиника при проведении теста? Какова достоверность вашего стресс ЭХО? Я лично доверяю стресс Эхо только из центров с большим потоком и хорошей стандартизацией, желательно с использованием контраста. Сестамиби дает несколько более предсказуемые результаты. Как я понял вопрос в том, стентировать, или нет 90%? Если симптомов нет, но катетеризацию все-таки сделали и нет диабета, то чего бы не поставить стент? Можно сделать viability и посмотреть, что там происходит. На прогноз это никак в данном случае не повлияет, а если нет клиники, то и не скажется на качестве жизни. В данном случае лекарственная терапия имеет гороздо большее значение, чем хирургическая коррекция и на ней я бы сосредоточил внимание (и финансы). |