Бронхит, вызванный синегнойной палочкой

[alandra]

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Помогите советом начинающему пульмонологу. Ко мне обратился пациент, 52 лет с жалобами на общую слабость, кашель с отделением небольшого количества гнойной мокроты, повышением температуры до 37,3-37,5 гр. До этого он в течение 2 недель лечился у терапевта по поводу обострения хронического бронхита. В течение 10 дней получал цефтриаксон 2 грамма в сутки, затем аугментин 1000 х 3 р/д в течение 4 дней. Положительной динамики от лечения не отмечает. Пациент в прошлом горнорабочий очистного забоя (шахтер), имеет 30 лет подземного стажа. Страдает антракосиликатозом, узелковой формой. Индекс курения 30 пачко/лет. При рентгенографии органов грудной клетки очаговых и инфильтративных теней не выявлено. При посеве мокроты высеяны 2 штамма Pseudomonas aerugsnosa 10 х 10 8 ст.. чувствительные к левофлоксацину и гентамицину. Был назначен левофлоксацин в дозе 500 мг х 2 р/д. Через неделю состояние больного значительно улучшилось: кашель прекратился, нормализовалась температура, улучшилось общее состояние. При повторном посеве мокроты опять высеяны 2 штамма Pseudomonas aerugsnosa 10 х 10 3 ст.. Какова дальнейшая тактика в таких случаях? Заранее благодарна.

[Alexey2301]

Здравствуйте!Посев мокроты на микрофлору с определением а/б чувствительности не является информативным методом исследования. Необходим посев промывных вод бронхов (это более информативный метод.)

[Tihoma]

Посев мокроты на микрофлору с определением а/б чувствительности не является информативным методом исследования

Т.е. Вы считаете, что результаты, полученные при двукратном посеве мокроты были неинформативны? Синегнойка была в слюне?

То alandra: Тактика - продолжить лечение в прежнем режиме до 2-х недель минимум (при хорошем клиническом результате). Синегнойка в бронхах у пациента с таким отягощенным анамнезом требует эрадикации.

[Tarja]

Синегнойка была в слюне?

Я бы пациента ещё к стоматологу направила.

[Alexey2301]

Сообщение от Tihoma

Т.е. Вы считаете, что результаты, полученные при двукратном посеве мокроты были неинформативны? Синегнойка была в слюне?

То alandra: Тактика - продолжить лечение в прежнем режиме до 2-х недель минимум (при хорошем клиническом результате). Синегнойка в бронхах у пациента с таким отягощенным анамнезом требует эрадикации.

При сборе мокроты происходит контаминация биологического материала микрофлорой верхних этажей дыхательных путей, при том не всегда соблюдаются правила сбора мокроты поэтому выявление синегнойной палочки в мокроте (а мокрота ли это была?) не означает наличие синегнойки в бронхах.
Чем Вы предлагаете продолжить лечение до 2х недель(после 7 дневного курса левофлоксацина по 1 г. в день) ??? Синегнойная палочка это не H.pylori. Можно конечно продолжить курс а/б терапии и заниматься эрадикацией эфемерной синегнойной палочки непонятно откуда полученной

[Tihoma]

1. Синегнойной палочки в норме нет ни в верхних ни в нижних дыхательных путях, тем более в титре 10 в 8-й.
2. Отсутствие других возбудителей в посевах.
3. Отсутствие клинического эффекта от Цефтриаксона и Аугментина и его появление на Левофлоксацине.

Все эти пункты в совокупности заставляют подозревать именно синегнойную этиологию. Ну или внутриклеточные м/о? Собственно, и эмпирическая а/б терапия у пациента с букетом сопутствующей патологии предполагает и антисинегнойную активность в том числе.
Ну и почему бы "вдруг" не предположить, что мокрота была собрана правильно?

Доза Левофлоксацина 1,0/сутки в РФ не разрешена (насчет Украины не знаю), но фармакокинетически обоснована. Т.е. официально я ее, конечно, рекомендовать не могу.

Эрадикация P.aeruginosa обычно не требуется, достаточно клинического выздоровления, но, учитывая что это горнорабочий с 30-летним стажем профвредности и антракосиликатозом - представляется вполне целесообразным продление курса левофлоксацина до 2-х недель.

[Alexey2301]

Сообщение от Tihoma

1. Синегнойной палочки в норме нет ни в верхних ни в нижних дыхательных путях, тем более в титре 10 в 8-й.
2. Отсутствие других возбудителей в посевах.
3. Отсутствие клинического эффекта от Цефтриаксона и Аугментина и его появление на Левофлоксацине.

Все эти пункты в совокупности заставляют подозревать именно синегнойную этиологию. Ну или внутриклеточные м/о? Собственно, и эмпирическая а/б терапия у пациента с букетом сопутствующей патологии предполагает и антисинегнойную активность в том числе.
Ну и почему бы "вдруг" не предположить, что мокрота была собрана правильно?

Доза Левофлоксацина 1,0/сутки в РФ не разрешена (насчет Украины не знаю), но фармакокинетически обоснована. Т.е. официально я ее, конечно, рекомендовать не могу.

Эрадикация P.aeruginosa обычно не требуется, достаточно клинического выздоровления, но, учитывая что это горнорабочий с 30-летним стажем профвредности и антракосиликатозом - представляется вполне целесообразным продление курса левофлоксацина до 2-х недель.

Возбудитель мог быть какой угодно все зависит от среды на которой проводился посев,времени до посева мокроты и т.д., и как вариант более быстрый рост синегнойной палочки - антагонизм среди бактерий еще никто не отменял. + даже если учесть что это действительно правильный сбор мокроты выявление её после курса а/б терапии (а другие может уже погибли? осталась то самая нечувствительная?) как раз и может говорить о том что она не так уж и чувствительна к левофлоксацину как хотелось бы.
Курс левофлоксацина 2 недели по 1,0 впервые слышу!!! (вы побочных эффектов такой терапии не боитесь?) без синегнойной палочки, но зато с псевдомембранозным колитом

[Alexey2301]

Сообщение от alandra

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Помогите советом начинающему пульмонологу. Ко мне обратился пациент, 52 лет с жалобами на общую слабость, кашель с отделением небольшого количества гнойной мокроты, повышением температуры до 37,3-37,5 гр. До этого он в течение 2 недель лечился у терапевта по поводу обострения хронического бронхита. В течение 10 дней получал цефтриаксон 2 грамма в сутки, затем аугментин 1000 х 3 р/д в течение 4 дней. Положительной динамики от лечения не отмечает. Пациент в прошлом горнорабочий очистного забоя (шахтер), имеет 30 лет подземного стажа. Страдает антракосиликатозом, узелковой формой. Индекс курения 30 пачко/лет. При рентгенографии органов грудной клетки очаговых и инфильтративных теней не выявлено.

Неэффективность стартовой терапии у горнорабочего с антракосиликатозом, узелковой формой требует дополнительно обследование на M.tuberculesis, которая кстати тоже чувствительна к респираторным фторхинолонам

[alandra]

Большое спасибо всем, откликнувшимся на мою просьбу. Что касается дозы левофлоксацина, извините, но я допустила ошибку. Конечно же, пациент принимал 500 мг в сутки в течение 14 дней. От предложенной бронхоскопии с исследованием промывных вод бронхов категорически отказался.
В течение прошедшей недели пациент чувствует себя хорошо: температура тела в пределах нормы. кашель только утром после пробуждения с отделением небольшого количества белой мокроты.
В общем анализе крови: СОЭ-7, Л-6,3, э-2, п-3. с-51, л-37, м-7.
При повторном посеве мокроты: выделены те же штаммы синегнойной палочки 1 х 10 4 с сохраняющейся чувствительностью к левофлоксацину, цефепиму, имепенему, меропенему и присоединившейся чувствительностью к полимиксину, амикацину и гентамицину. Кроме того, выделены Streptococcus pyogenes 1 х 10 5 и Enterococcus faecalis asaccharolyticus 1 х 10 4, чувствительные только к кларитромицину, цефепиму, имипенему, меропенему. Мое мнение, что надо прекратить на данном этапе антибиотикотерапию, но пациент и родственники настаивают на продолжении ее до полной эрадикации всех микроорганизмов. Буду очень благодарна всем за совет.

[Tihoma]

Возбудитель мог быть какой угодно все зависит от среды на которой проводился посев,времени до посева мокроты и т.д., и как вариант более быстрый рост синегнойной палочки - антагонизм среди бактерий еще никто не отменял. + даже если учесть что это действительно правильный сбор мокроты выявление её после курса а/б терапии (а другие может уже погибли? осталась то самая нечувствительная?)

Да всё, что угодно могло там быть, фантазировать можно без ограничений.

Курс левофлоксацина 2 недели по 1,0 впервые слышу!!!

Если Вы о чем-то не слышали, это не значит, что оно не существует. Я уже написал, что такую дозу рекомендовать не могу, хотя теоретически она может быть оправдана.

[Tihoma]

Сообщение от alandra

В течение прошедшей недели пациент чувствует себя хорошо: температура тела в пределах нормы. кашель только утром после пробуждения с отделением небольшого количества белой мокроты.
В общем анализе крови: СОЭ-7, Л-6,3, э-2, п-3. с-51, л-37, м-7.
При повторном посеве мокроты: выделены те же штаммы синегнойной палочки 1 х 10 4 с сохраняющейся чувствительностью к левофлоксацину, цефепиму, имепенему, меропенему и присоединившейся чувствительностью к полимиксину, амикацину и гентамицину. Кроме того, выделены Streptococcus pyogenes 1 х 10 5 и Enterococcus faecalis asaccharolyticus 1 х 10 4

Если чувствительность изменилась - то это не тот же самый штамм синегнойки. Другие м/о - это уже действительно м.б. попутное загрязнение.
Если вы считаете, что пациент здоров - то "анализы не лечат" (С).

[Alexey2301]

Сообщение от Tihoma

"анализы не лечат" (С).

что и требовалось доказать.