Диагностика сыпи

[mcdic]

Ув. коллеги! Интересна ваша мысль по данному клиническому случаю.
На днях в инфекционное отделение поступила женщина, 38 лет
Жалобы на общую слабость, повышение температуры тела до 39С, высыпания на коже.
Анамнез заболевания: Со слов больной, заболела остро 10.11.10, когда отметила появление утром слабости, озноба, повышение температуры тела до 37С, затем до 38С, умеренно выраженную боль в горле. К вечеру появилась высыпания на коже в области верхних конечностей, а через несколько часов и в области ягодиц бёдер (по внутренней поверхности). Зуда не было. Самостоятельно не лечилась. В последующие дни состояние без улучшения: продолжались слабость, ежедневно повышалась температура тела до 37,5-39С (снижалась до субфебрильных цифр на фоне приёма жаропонижающих препаратов), удерживалась сыпь (несколько угасала при снижении температуры тела). На 3-й день болезни, в области носа, появились герпетические высыпания, боль в горле исчезла. Появились ед. высыпания в обл. передней поверхности грудной клетки. Обратилась на приём к уч. врачу 13.10.11 Выставлен диагноз ОРВИ, Герпетические высыпания? Краснуха? Аллергический дерматит? Осмотрена врачом КИЗа 17.10.11 (Диагноз: ОРЗ. Герпетическая инфекция? Инфекционная эритема?) Назначено обследование и лечение. Удерживались слабость, высыпания, повышения температуры тела до 39С. 22.10.11 осмотрена дерматологом – медикаментозная токсикодермия? (в КВД не госпитализирована) 23.10.11 врачом направлена в инфекционное отделение.
Анамнез жизни: Вирусный гепатит, тифы, твс, малярию, вен.заболевания, ВИЧ-инфекцию отрицает. В детстве переболела корью. Вакцинирована против краснухи согласно календарю. Оперирована в детстве по поводу кисты левой почки (удалена левая почка). В 2008г. – фурункул носа, подчелюстной лимфаденит.
Аллергоанамнез: постоянно контактирует с дез.веществами (лизофармин); лек. препаратами. Ранее аллергических реакций не было.
Членики глистов не отходили. Вредных привычек нет.
Эпид.анамнез: Со слов больной проживает в частном доме с семьёй из 2-х человек (остальные члены семьи здоровы). На контакт с инфекционными больными не указывает. За 3 последних месс. гемотрансфузий не было. За 3 последних года в странах эндемичных по малярии не была. Работает м\с анестезисткой. Аварийных ситуаций не было. В прошлом, на одном из проф.осмотров, при исследовании крови, был обнаружен HbsAg (в дальнейшем не обследовалась). Из домашних животных собака. Крыс, мышей нет. Накануне употребляла салат из свежих овощей.
Объективно: Состояние средней тяжести. В сознании. Астенизирована. Температура тела 38,5С. Правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые умеренно бледные. На коже в области внутренней поверхности верхних конечностей (в области кистей практически нет), наружной поверхности бёдер и голеней (меньше всего), симметрично расположены, отдельные мелкие пятна и папулы, бледно-розового цвета (при повышении температуры тела, цвет становятся более интенсивным), исчезают при надавливании. В области передней поверхности грудной клетки, брюшной стенки ед. папулёзные высыпания. Подчелюстные л\у ед. с 2-х сторон до 1,0см, мягко-эластической консистенции, б\болезненные. Остальные группы л\у не увеличены. Слизистая задней стенки глотки, миндалин, умеренно гиперемирована, разрыхлена. Миндалины до 1-2ст., гнойных налётов нет. Носовое дыхание свободное. Дыхание везикулярное. хрипов нет. Перкуторно легочной звук. ЧДД-16 в 1мин. Кор-тоны приглушены, ритмичные. ЧСС-110 в 1мин. АД-115\75 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен грязно-серым налётом. Живот мягкий, б\болезненный. В левой боковой области п\о рубец (нефрэктомия). Печень и селезёнка не увеличены. Симптом покалачивания отр. с 2-х сторон. Отёков нет. Стул-норма. Мочеиспускание не нарушено, б\болезненое. Менингиальных знаков нет.

Обследована амбулаторно:
-общ. ан. крови (13.10.11) Лк- 9,01, Гр.-75,9%, Лимф.-21,4%, Мон.-2,7%, Эр.-4,08, Гмб.-114, Тр.-284, СОЭ-32мм\ч.
-общ. ан. крови (21.10.11) Лк- 12,61, Эоз-0, Пал.-12, Сегм-79, Лимф.-7, Мон.-2, Нейтрофилы частью с токсической зернистостью, Эр.-3,93, Гмб.-113, Тр.-663, СОЭ-8мм\ч.
-ан. крови биохим. (21.10.11) – билирубин общ.-15,9 ммоль\л за счёт непрямой фракции. АЛТ-37,59 Е\л, АСТ-40,0 Е\л.
-ревмопробы (21.10.11) – СРБ-24мг\л, РФ-12,0 JU\ml, АСЛ-О-больше 200 JU\ml.
-ЭКГ – синусовая тахикардия, ЧСС-115 в 1 мин., ЭОС вертикально. Частичная блокада правой ветви п.Гиса. Диффузные изменения миокарда. Ед. желудочковые экстрасистолы.
-Ро ОГК (21.10.11) – Инфильтративных изменений в настоящее время нет. Легочной рисунок усилен в прикорневых зонах. Корни структурные. Сердце – норма.

Выставлен предварительный диагноз Иерсинеоз?
А вы какого мнения?
Несколько позже выложу фото высыпаний.

[easl]

Может быть. Дермографизм белый, красный? Внешний вид кончика языка? В правой подвздошной области урчит при пальпации?

[mcdic]

Дермографизм белый. Кончик языка розовый. При пальпации живот б\болезненный, урчания нет. Сегодня субъективно больная чувствует себя лучше, но появилась такая же сыпь и на передней поверхности грудной клетки. Температура тела от 36,5 до 38С. В крови лейкоцитоз -14тыс (Эоз-1, Пал.-10, Сегм.-75, Лимф.-15, Мон-1), мононуклеары не обнаружены. В общ. ан. мочи - белок 0,12г\л, у.в.-1020, Лк и Эр. по 1-2 в п\зр. Коагулограмма, мочевина, креатинин, билирубин, трансаминазы в норме. Сдала ан. на АТ к иерсиниям, ВИЧ, гепатиты. Хотели сегодня сделать УЗИ. но аппарат сломался (пришлось отложить на завтра).
Терапевты, дерматологи, ревматологи говорят не наше, разбирайтесь сами...

[easl]

Белый дермографизм - один из характерных симптомов иерсиниоза, хотя и не единственный.

[nastassia]

фото сыпи вы выложите?
нейтрофильный дерматоз исключили? (свит)

[mcdic]

Сообщение от nastassia

фото сыпи вы выложите?
нейтрофильный дерматоз исключили? (свит)

Врач-дерматолог предположил, что это медикаментозная токсикодермия. Но я не согласен, т.к. неоднократно видел пациентов с таким диагнозом. Там сыпь более полиморфная (эритематозные пятна, пустулы, везикулы, буллы и т.п.), на ладонях и подошвах может пластами отходить роговой слой, имеется зуд. Или я не прав?
Фото при первой же возможности обещаю выложить (сейчас технические проблемы с интернетом).

[nastassia]

не правы. почитайте про acute febrile neutrophilic dermatosis (sweet syndrome)
в дерматологии все не так просто, как думается врачам других специальностей, а иногда и дерматологам
токсикодрмия- это слишко общо, ну, как в терапии- кардиопатия. обо всем и ни о чем
то, что вы описываете (буллы и т..п. - это, вероятнее всего лайела или стивенса -джонсона)