Кардиостимулятор при мерцательной аритмии

[irinaprosto]

Здравствуйте! Просит консультации моя мама.
Женщина, 61 год, вес 53 кг, рост 152. В 2002 г. протезирование метрального клапана по поводу ревматического стеноза митрального отверстия. В течение последних двух лет постоянная форма мерцательной аритмии, тахисистолия, ЧСС 80-120 на фоне приема дигоксина 0,125+атенолол 25 мг.+варфарин 1 таб. в день.
Жалобы: одышка при небольших физ.нагрузках сердцебиение, боль в сердце.
Сейчас она не может уредить ритм, так как при увеличении дозы атенолола снижается давление ниже 110, при увеличении дозы дигоксина появляется тошнота и рвота.
1. Показана ли ей кардиостимуляция для урежения ритма?
2. Есть ли другие способы уредить ритм?
Заранее спасибо.

[acha]

а можно спросить, откуда мысль о кардиостимуляторе для урежения ритма?

кстати, дозы принимаемых препаратов для урежения настолько далеки от максимальных, что простор для работы терапевта просто огромен. снижение АД ниже 110 чем сопровождается субъективно?

[Rodionov]

В принципе на фоне мерцательной аритмии ЧСС 80-120, оказывается, не так уж и плоха (В исследованиях "строгое" урежение проиграло "нестрогому"). Одышка может быть связана с задержкой жидкости.
Что там с мочегонными? Протокол ЭхоКГ был бы кстати.

Да, атенолол хотя и не отвергается для ритм-урежающей терапии при мерцательной аритмии, но далеко не оптимальный препарат при сердечной недостаточности.

[irinaprosto]

Спасибо за быстрый ответ.
При увеличении дозы дигоксина появляется рвота, принимаемая доза максимальна для нее.
Снижение АД ниже 110 сопровождается сильной слабостью и головокружением, пошатыванием при ходьбе.
При постоянном приеме мочегонных снижается давление.
Сейчас принимает атенолол, потому что конкор вызывал боли в сердце. Есть еще какая-то альтернатива?
Спасибо

[Rodionov]

Карведилол и метопролол в варианте беталок-ЗОК.

[Korzun]

Нужно сделать суточное мониторирование ЭКГ, чтобы точно понять динамику частоты сокращений сердца.
Атенолол существенно лучше урежат пульс, чем показанные при ХСН карведилол и метопролол (сукцинат, хотя и тартрат не плох).

Операция имплантации ЭКС с одновременным созданием искусственной полной АВ блокады методом РЧА - применяется, но когда испробованы все методы урежения пульса.
Кроме бета-блокаторов и дигоксина пульс могут урежать:
- не дигидропиридиновые кальциевые блокаторы (верапамил, дилтиазем),
- амиодарон.
Верапамил вроде не очень хорош при сердечной недостаточности, но если на весах будет верапамил без тахисистолии И без верапамила, но с тахисистолией, я бы выбрал верапамил.

[disdas]

Ну, ивабрадин работает только при синусовом ритме...

[irinaprosto]

Большое спасибо за ответ. Мама и сама врач - терапевт, но про карведилол и ивабрадин никогда не слышала, наши кардиологи тоже ничего подобного не рекомендовали. Надеюсь, удастся подобрать ей препарат для урежения ритма и улучшить качество жизни.
Спасибо.

[Korzun]

Сообщение от disdas

Ну, ивабрадин работает только при синусовом ритме...

Спасибо за уточнение. Я его вообще-то ни разу никому не назначал и не планирую (как и все остальные прераты сервье).
Поглядел инструкцию, вот противопоказания:
Противопоказания
Гиперчувствительность, ЧСС в покое ниже 60 уд./мин (до начала лечения), кардиогенный шок, острый инфаркт миокарда, выраженная артериальная гипотензия (сАД ниже 90 мм рт. ст. и дАД ниже 50 мм рт. ст.), тяжелая печеночная недостаточность (более 9 баллов по классификации Чайлд-Пью), синдром слабости синусного узла, сино-атриальная блокада, хроническая сердечная недостаточность III–IV ст. по классификации NYHA (из-за отсутствия достаточного клинического опыта), наличие искусственного водителя ритма, нестабильная стенокардия, AV блокада II–III ст., острое нарушение мозгового кровообращения, одновременный прием сильных ингибиторов CYP3А4 (в т.ч. кетоконазол, итраконазол, кларитромицин, эритромицин, джозамицин, телитромицин, нелфинавир, ритонавир, нефазодон), непереносимость галактозы, дефицит лактазы, глюкозо-галактозная недостаточность (для ЛФ, содержащих лактозу), беременность, период лактации, возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).
Но, справедливости ради, есть и [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Даже стало любопытно: неужели вообще на ЧСЖ при ФП не влияет?? Очередная извращенная пустышка от "прославленной" компании...

[angio]

Позволю себе вмешаться.

По всей видимости. У пациентки 62 лет имеют место признаки ХСН на фоне тахисистолической формы перманентной ФП, + ХРБС: корригированный митральный стеноз в анамнезе.

Для меня лично остается непонятным характер болей в сердце.

Поэтому, для полной оценки ситуации, считаю крайне важным очную консультацию кардиолога!!! Для полной оценки наличия ИБС, стадии и ФК сердечной недостаточности.

Для объективизации представления крайне необходимо знать результаты ЭхоКС, Холтеровского мониторирования ЭКГ, лабораторные тесты на липидный спектр, калий, креатинин (как минимум).

Данная тактика поможет определиться в назначении статинов и АСК, тщательном титровании дозы разрешенного при ХСН Б-блокера.

Пациентке абсолютно показана терапия И-АПФ (в отсутствие лабораторных данных предпочитаю фозиноприл).

__________________________________________________ _________
Прошу прощения за некоторую сумбурность и непоследовательность мыслей. Это по большей части обусловлено скудностью представленных о пациентке данных, поэтому еще раз голосую за ОЧНУЮ КОНСУЛЬТАЦИЮ!!!

Простор для полета клинической мысли действительно колоссальный, а терапевтический арсенал далеко не исчерпан

[irinaprosto]

Спасибо, вселили надежду.
Мама у кардиолога очно наблюдается постоянно, при чем консультировалась уже не у одного. Наши лучшие кардиологи альтернативу получаемого ей сейчас лечения даже и не предлагали. Считают, что ничего сделать нельзя.
Она пройдет обследование в ближайшее время, покажется кардиологу, и, если, опять ей не будет предложено другое лечение, мы снова обратимся к вам. Боюсь, у наших врачей плохова-то с полетом клинической мысли)

[acha]

ну раз мысль о стимуляторе не является догмой, позволю себе поинтересоваться, а известны ли уровни гемоглобина и ТТГ Вашей мамы? да и для полноценного второго мнения хорошо бы увидеть результаты всех проведенных исследований.

[Korzun]

Сообщение от irinaprosto

Боюсь, у наших врачей плохова-то с полетом клинической мысли)

Полет и не нужен. Нужны простые действия по современным стандартам.
Глубокоуважаемый коллега Родионов Антон Владимирович напомнил, что еще есть дронедарон (из группы амиодарона, но не содержащий йод), который тоже способен хорошо урежать ритм.

[Korzun]

С надеждой не все так просто, к сожалению...
Посмотрите стадию Д (это перевод обобщающей таблицы из американского руководства):
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Gilarov]

Я бы не стал торопиться с дронедароном до его регистрации в РФ и получения полных данных испытаний. Пока с ним не все так однозначно. Т. е. урежать-то урежает, но с отдаленными последствиями не все ясно.