Папиллярная карцинома рекомендации по лечению
 

Уважаемые доктора! Обращаюсь к Вам с огромной просьбой - прояснить вопросы, возникшие при лечении заболевания.

Жен., 34 года, 80 кг, 162 см.

12.02.2014 - тиреоидэктомия, диссеция шеи слева.

ПГЗ Т3N1бМх - неинкапсулированная папиллярная карцинома 10 мм средней части левой доли щж, папил. вариант с наличием псаммомных телец и кальцификатов, выраженными фиброзно-склеротическими изменениями, незначительным распространением в прилежащую тироидную ткань, сосудистой инвазией, инвазивным ростом в капсулу железы и очагово за ее пределы в прилежащую соединительную ткань. Внеопухолевая ткань железы с признаками диф. гиперпластического зоба, макро-нормофолликулярного строения с наличием коллоидных кист, нодулярной гиперплазией. Метастазы пкщж папиллярного строения с очаговыми кистозными и склеротическими изменениями обнаружены в 2-х удаленных лимфоузлах нижней и средней групп левого яремного коллектора.

Также: СД II типа средней степ. тяжести в состоянии компенсации, дисгормональная (метаболическая) кардиомиопатия СН 0 - I ст.

Дано направление в отделение радионуклидной диагностики и терапии на 16.04.14 для прохождения РЙ.

Назначено прием Эутирокса по 150 мкг/сут. Также принимаю глюкофаж 1000 мг 2 раза в день (утро/вечер). И кардосал 10 мг/сут.

Прошу Вас, уважаемые доктора, проконсультировать по дальнейшему лечению:
1. Поскольку РЙ буду проходить только спустя 2 мес после операции (раньше нельзя, очередь) сейчас назначена доза эутирокса 150 мкг/сут. Достаточно ли этого при моем весе 80 кг?
2. РЙ предложено "проходить и Тирогеном". Плюсы - не нужно отменять эутирокс, минусы - стоимость препарата. Стоит ли в моем случае использовать Тироген (со слов врача радиолога эффективность лечения повышается именно с Тирогеном)? Ваше мнение по этому вопросу?
3. Для компенсации СД принимаю глюкофаж 1000 мг утро/вечер во время еды. Знаю, что временной разрыв в приеме эутирокса и др. мед. препаратов должен быть около 4 часов. Относится ли это правило и к комбинации эутирокс-глюкофаж (достаточно сложно ожидать 4 часа после приема гормона, а затем завтракать с глюкофажем)?
4. Можно ли принимать кардосал при безйодовой диете при подготовке к РЙ (инструкцию изучила, ответ не нашла)?

Очень надеюсь на Ваши рекомендации, спасибо. С уважением, Анна.

1. Про дозу невозможно высказаться без контрольных анализов, которые в Вашем случае будут уже после радиойода. Возможно, будет достаточно 150 мкг, в любом случае, вскоре нужно будет прерывать лечение, так что этот вопрос решать уже после РЙТ
2. Плюсы и минусы Вы озвучили верно. Применение Тирогена не повышает эффективность радиойода, но делает его удобнее
3. Временной разрыв зависит от препарата. Между эутироксом и глюкофажем должно пройти минимум 30 минут.
4. Можно

Спасибо, доктор Anna_Shvedova, за разъяснения, все ясно.

Уважаемые доктора!
Перед РЙТ сдала анализы. РЙ проходить буду с тирогеном, поэтому отмены не было, сдавала натощак перед приемом эутирокса. Принимаю 150 мкг 4 недели. Операция 5 недель назад.

Прокомментируйте, пожайлуста, результаты анализов.
Т3 69,2 ng/dl (норма 81 - 178 )
Т4 11,8 mg/dl (5,2 - 12,5)
ТТГ 0,131 (0,4 - 4,0)
Во время терапии РЙ эутирокс придется отменить на 5 дней.
Вопрос:
1. Достаточна ли для меня такая дозировка (150 мкг)?
2. После РЙ сразу же принимать полную дозировку или потихоньку наращивать?
3. Лечащий врач сказал сдать еще и ТГ и АТТГ, выполнила (результат жду). Но прочитала, что эти показатели могут быть не достоверны, если прошло не так много времени после операции, да и РЙ только впереди. Так ли это?
4. Стоит ли еще раз сдать ТТГ после введения тирогена, ну что б удостовериться в увеличении этого показателя. Об этом леч. доктор ничего не ответил. А как Вы считаете?
Заранее благодарю!

Уважаемые доктора!
Прошу Вашей консультации в дальнейшем лечении.
12.02.2014 - тиреоидэктомия, диссеция шеи слева. ПГЗ Т3N1бМх.
27.03.2014 – РЙТ. Активность РФП 3888МБк. Результаты исследования: определяется накопление РФП в проэкции ложа щж (остаточная ткань щж). Накопление в легких отсутствует. Физиологическое накопление РФП в слюнных железах, ЖКТ. Заключение: папиллярная карцинома щж ст.1.кл.гр.2. Состояние после комбинированного лечения. Гипотиреоз в стадии медкомпенсации.
Принимаю 150 мкг/сут. эутирокса (без пропусков, минимум за час до приема пищи).
Результаты от 20.05.2014 ( 3 мес после операции, 2 мес после РЙТ, кровь натощак, до приема эутирокса):
Био/иммунохимия
ТГ – 0,24 нг/мл (3,5 – 77,0 )
АТТГ – 26,58 МЕ/мл (до 115)
ТТГ – 0,009 мкМЕ/мл (0,27 – 4,2)
Т4 св. – 1,77 нг/дл (0,93 – 1,7)
Очень ценю Ваш профессионализм и опыт, поэтому прошу ваших рекомендаций:
1.Что делать с дозировкой эутирокса? Эндокринолог поликлиники рекомендует оставить дозировку эутирокса 150 мкг/сут.
2.Читала о неинформативности показателей ТГ в ранние сроки после операции и РЙТ. Но для оформления группы, по требованию МСЭК, мне пришлось сдать и ТГ и АТТГ. Вот теперь волнует вопрос, вернее мой ТГ 0,24 нг/мл. Должен ли ТГ определяться спустя 3 мес после операции, и 2 мес после РЙТ? Боюсь пропустить рецидив.
3.Какие мои дальнейшие действия по контролю за заболеванием?
И Спасибо огромное, что находите время отвечать с сотый раз на похожие вопросы.

Уважаемые доктора!
Понимаю, что Вы консультируете пациентов добровольно и в свободное от основной работы время. Но очень прошу Вас не оставить без внимания мою проблему. Хочется победить эту болезнь. А мнение врачей и методы лечения существенно расходятся (например: радиолог советует оставить 150 мкг эутирокса, а хирург-эндокринолог - принимать 125 мкг).
Учитывая ваш многолетний опыт в ведении таких пациентов, прошу Вас взять меня под свою виртуальную опеку и не отказать в консультации по вопросам изложенным выше. Спасибо!

Куда важнее мнение ТТГ и стадии опухоли .

Если это на фоне 150 не менее 6 недель , то допустимо снижение до 125 ( нет преимуществ у ТТГ ниже 0.05 и есть волнения по поводу св Т4 выше референса

Значит снижаю до 125 мкг и контроль ТТГ через 6 недель.

Пожалуйста, выскажите свое мнение по поводу определяемого тиреоглобулина. У меня прошло 3 мес после операции, и 2 мес после РЙТ, ТГ - 0,24 нг/мл (реф.знач. 3,5 - 77,0), АТ ТГ 26,58 (реф.знач. до 115). Это на фоне приема 150 мкг эутирокса. Стоит ли сейчас "бить тревогу"?

Для компенсации сахарного диабета 2 типа принимала 3 года Глюкофаж 1000 мг два раза в сутки. Сахар контролирую постоянно, Гликозилированный гемоглобин - 5,7. Но сейчас из сети аптек в Киеве пропал этот препарат, вернее именно такая дозировка. Могу ли я принимать 500+500 утро-вечер. Или стоит перейти на аналогичный другой препарат такой же дозировки?
Очень жаль, что проживая в другой стране, лично не могу проконсультироваться очно у Вас, Галина Афанасьевна! Особенно теперь(((. Спасибо!

А зачем бить тревогу при исследовании ТГ хаотичном?
Время оценки ТГ - полгода после деструкции

Спасибо, про ТГ понятно.

Уважаемые доктора!
Прошу Вашей консультации по дальнейшей супрессивной терапии.
12.02.2014 - тиреоидэктомия, диссеция шеи слева. ПГЗ Т3N1бМх.
27.03.2014 – РЙТ. Активность РФП 3888МБк. Результаты исследования: определяется накопление РФП в проэкции ложа щж (остаточная ткань щж). Накопление в легких отсутствует. Физиологическое накопление РФП в слюнных железах, ЖКТ. Заключение: папиллярная карцинома щж ст.1.кл.гр.2. Состояние после комбинированного лечения. Гипотиреоз в стадии медкомпенсации.
Принимала 150 мкг/сут. эутирокса.
По результатам ТТГ и Т4 св. от 20 мая 2014 доза снижена - 125 мкг/сут эутирокса. (принимала 7 недель без пропусков, мин за 1 час до еды). Сдала анализы:
Результаты от 07.07.2014 (кровь натощак, до приема эутирокса):
Био/иммунохимия:
АТТГ – 27,16 МЕ/мл (до 115)
ТТГ – 0,009 мкМЕ/мл (0,27 – 4,2)
Т4 св. – 1,53 нг/дл (0,93 – 1,7).
Вижу, что Т4 снизился с 1,71 до 1,53 нг/дл, а вот ТТГ остался прежним - 0,009 мкМЕ/мл.
Пересдала в другой лаборатории (ELFA): 08.07.2014 -
ТТГ - 0,010 IU/ml (0,4 - 4,0)
Т4 св. - 1,06 ng/dl (0,89 - 1,76)
Меня смущают результаты анализов, сданных в 2-х лабораториях с разницей в 1 день.
Пожалуйста, дайте рекомендации по дальнейшей супрессивной терапии. Ваше мнение для меня очень авторитетно!
Чуть поднялся АТТГ с 26,58 до 27,16 МЕ/мл (реф. знач. до 115). Заслуживает ли это внимания? Очень надеюсь на Ваши рекомендации. С уважением, Анна.

Вы не тем занимаетесь - в Вашу функцию не входит изучение уровня св Т4 различными тест - системами.
А вот причина, по которой не оценен ТГ ?

Галина Афанасьевна, я не оценивала ТГ, т.к. прошло 5 мес после операции и 3,5 мес после РЙТ. Да и Вы не рекомендовали оценивать ТГ хаотично, а только через пол года после деструкции (правда я не поняла после операции или РЙТ вести отсчет?)
Т4 смотрю потому на пакет лабораторных услуг (ТТГ, Т4, АТТГ) есть скидка и получается, что пакетом сдавать выгоднее чем просто сдать один ТТГ. Почему то у нас так.
Пожалуйста, проконсультируйте, стоит ли мне уменшать дозировку эутирокса при таких результатах: ТТГ - 0,009 мкМЕ/мл? Сейчас принимаю 125 мкг эутирокса.
И если не затруднит, ответьте, о чем может говорить незначительный? рост АТТГ?

Роста нет - это методзависимые колебания, но если не смотрим ТГ, не нужны и АТТГ
Принято считать, что идеальная супрессия по возможности не ниже 0,05 ( но, ес-сно, ниже 0,1)