Гипотиреоз и выкидыш.
 

Добрый день! Делала ЭКО в Ава_Петер, на сроке 14 недель (акушерский срок) произошел спонтанный выкидыш с большой кровопотерей, врач предположил причину в нарушении щитовидной железы. На 4-ый день после выкидыша сдала анализы, вот результаты :

Тиреотропный гормон (ТТГ) (Immulite 2000) мкМЕ/мл 1,15 (0,4 - 4)
Трийодтиронин свободный (Т3 св.) (Access 2) пмоль/л 4,74 (2,6 - 6,3)
Тироксин свободный (Т4 св.) (Immulite 2000) пмоль/л 8,71 (10,3 - 24,4)
Антитела к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) (Immulite 2000)МЕ/мл <10.0 (0-100)

Как я поняла, что имеет место быть гипотиреоз ? он и спровоцировал выкидыш?

УЗИ в день выкидыша:

В полости малого таза 1 живой плод, БПР-29 мм; бедро-16 мм; ВПР – не выявлено. Воды: норма. Плацента по задней стенке, толщина 16 мм, однородной структуры. Шейка 75*57 мм, неоднородна, в проекции ц/к негомогенная жидкость, сгустки, зев закрыт; По задней стенки матки гипертонус. Гематома в полости матки не определяется.
Заключение: Беременность 14-15 недель.

ТТГ нормален - гипотиреоза нет.

Спасибо большое! но можно тогда еще вопрос, как я поняла из литературы, что при беременности поступающие в кровь большие количества ХГЧ вызывают активацию тироцитов (клеток щитовидной железы), поэтому ТТГ становится не нужен, как следствие - часто в этот момент у женщин тиреотропный гормон понижен. В связи с нестабильностью ТТГ при беременности особое значение приобретает гормон Т4, вернее свободный гормон Т4. Именно свободная фракция этого гормона становится главным ориентиром в определении нормы и патологии у беременных. Так вот основываясь на мой Т4 свободный он ниже нормы?

Методы определения св.Т4 намного менее надежны, чем методы определения ТТГ. За исключением казуистически редких случаев, диагноза гипотиреоза ставится по уровню ТТГ - не по уровню св. Т4. Именно поэтому сейчас нет рекомендаций при беременности смотреть уровень св. Т4 - но в случае необходимости рекомендуется более часто смотреть ТТГ (каждые 4 недели). Так что приведенная Вами цитата несколько неверна, или же Вы неверно поняли прочитанное.

Доброе утро!
Хотелось бы услышать ваше мнение по заключению врачей Республиканского консультативного эндокринологического центра:" Мы считаем определение св.Т4 важным, поскольку: а) у беременной возможно формирование изолированной гипотироксинемии, которую по уровню ТТГ выявить невозможно; б) уровень св.Т4 играет одну из важнейших ролей при решении вопроса о назначении левотироксина (L-тироксина).При беременности для оценки адекватности заместительной терапии гипотиреоза, помимо определения ТТГ, обязательно тестирование св.Т4. Это обусловлено тем, что в связи с вышеописанными особенностями тиреоидной "экономики" во время беременности возможно снижение уровня св.Т4 при нормальном ТТГ, т.е. формирование уже упоминавшейся изолированной гипотироксинемии. Поскольку главная цель назначения лечения гипотиреоза при беременности — поддержание нормального уровня св.Т4 в крови (в идеале — в пределах верхней половины нормального диапазона (17—22 пмоль/л)), а по уровню ТТГ во время беременности судить об уровне св.Т4 не представляется возможным, главным критерием адекватности заместительной терапии гипотиреоза у беременных является уровень св.Т4"

Эта цитата является сугубо местным мнением и не соответствует современным международным и российским рекомендациям по выявлению и лечению гипотиреоза во время беременности.
На самом деле раньше действительно придавли большое значение гипотироксинемии во время беременности, однако потом было продемонстрировано, что есть определенные лабораторные особенности определения св. Т4,из-за чего он во время беременности нередко определяется пониженным. Поэтому сейчас в мире для диагностики гипотиреоза и подбора терапии используется только ТТГ

Спасибо за ваше мнение! но почему так разнятся критерии диагностики, вот например еще мнение врачей Северо-Западного эндокринологического центра" поскольку ТТГ может быть даже сниженным при беременности (его уровень снижается вследствие выработки в плаценте хорионического гонадотропина человека, ХГЧ, который выполняет такие же функции, как и ТТГ, и «берет» на себя часть его работы). Поэтому беременным надо сдавать гормоны ТТГ, Т4 свободный (одного ТТГ уже становится недостаточно).Гормон Т4 свободный при беременности приобретает особое значение – именно его уровень определяет скорость развития головного мозга у развивающегося ребенка. В первые три месяца внутриутробного развития на созревание нервной системы влияет именно гормон Т4... При беременности необходимо сдавать гормон Т4 свободный – норма его должна поддерживаться особенно четко. Возможны незначительные повышения уровня Т4 свободного, часто их даже не нужно лечить, однако к снижению уровня Т4 свободного при беременности следует подходить очень внимательно, и сразу проводить коррекцию уровня гормонов щитовидной железы для обеспечения оптимального развития ребенка." Вот такие разные источники и разные мнения, и кому верить?

Еще для полной картины моего состояния выкладываю результаты начиная с 2004 года:
ТТГ-1,3 (0,4-4)
ТРО-АВ 0,9(до 100)

Март 2005
ТТГ 1,2 (0,4-4)
FТ4 14.5(10.3-24.4)
FT3 5.8(2.3-6.3)
УЗИ:Железа расположена симметрично. Перешеек 6 мм. Левая доля 14*15*31 мм. Правая доля 16*19*40 мм. Заключение: Структура неоднородная, контуры нечеткие. Эхо-признаки тиреоидита?
Консультация эндокринолога. Диагноз: Хронический аутоиммунный териодонт гипертрофической формы. Субклинический гипотиреоз. Рекомендации: Эутирокс 50 (на месяц) затем 100 мг.

июнь 2005
ТТГ 0,1 (0,4-4) На эутироксе.

сентябрь 2007
ТТГ 1,3 (0,4-4)
FT4 17 (10.3-24.4) (без лечения)

февраль2012
Подготовка к ЭКО
ТТГ 3,1 (0,4-4)
FT3 5.76 (2.3-6.3)
FT4 10.9 (10.3-24.4)
УЗИ щитовидной железы 13.02.2012 г.: Железа расположена обычно. Форма ее симметричная. Перешеек 3,4 мм, структура его однородная, мелкозернистая.
Левая доля: толщина 14 мм, ширина 12 мм, длина 50 мм, объем 5,2 куб.см.
Правая доля: толщина 14 мм, ширина 14 мм, длина 50 мм, объем 5,6 куб.см.
Суммарный объем 10,8 куб.см.
Структура диффузно-однородная мелкозернистая, контуры четкие, ровные.
Эхогенность паренхимы железы равномерная средняя.
Объемные образования: в левой доле выявлено солиднокистозное включение 6,5*7,5 мм. Заключение: Узловая гиперплазия .
Консультация эндокринолога от 03.03.2012 г.: Диффузно узловой зоб (0-1 ВОЗ).
Противопоказаний для ЭКО нет.

Назначается 100 мг L-тироксина. Июль ЭКО, результат отрицательный. отмена L-тироксина.
Февраль 2013 внематочная беременность справа, Лапароскопия удаление трубы.

апрель 2013
Подготовка к ЭКО
ТТГ 1,5 (0,4-4)
ft4 12.4(10.2-23.2)
УЗИ:
Щитовидная железа расположена обычно. правая доля: длина 38 мм, ширина 15 мм, толщина 11 мм.
Структура паренхимы обычной эхо плотности. Очаговые зоны не определяются. Левая доля: длина 39 мм, ширина 14 мм, толщина 13 мм.Структура паренхимы обычной эхо плотности. Очаговые зоны: в ср/3 по задней поверхности узловое образование 12*7*9 мм, смешанной эхо плотности солидного строения, с хорошо выраженным кровтоком в режиме ЦДК. Перешеек: толщина 2,7 мм. эхо структура однородная . Объем правой доли 3,2 см. куб, левой доли 3,7 см. куб. Суммарный объем 6,9 см. куб(нормы: для женщины до 18 см. куб)
заключение:? Узловое образование левой доли щитовидной железы.

Эко №2 в АВГУСТЕ 2013
в 6 акушерских недель беременности
ТТГ 0,99(4,4-4)
ТFT4 11.9(11.1-24) Исход: преждевременные роды 24 недели (ак срок) январь 2014

апрель 2014
подготовка к ЭКо попытка 3
ТТГ0,9(0,4-4)
FT4 13.1 (10.2-23.2)
УЗИ :
Щитовидная железа расположена обычно. правая доля: длина 38 мм, ширина 15,5 мм, толщина 15 мм.
Структура паренхимы обычной эхо плотности. Очаговые зоны не определяются. Левая доля: длина 39 мм, ширина 16 мм, толщина 14 мм.Структура паренхимы: неоднородной эхо плотности. Очаговые зоны: в ср/3 гипоэхогенное округлое образование D-4,2 мм. с признаками кровотока в режиме ЦДК. Перешеек: толщина 3,1 мм. эхо структура однородная . Объем правой доли 4,6 см. куб, левой доли 4,6 см. куб. Суммарный объем 9,2 см. куб(нормы: для женщины до 18 см. куб)
заключение:? Узловое образование левой доли щитовидной железы.
ЭКО август 2014 результат отрицательный.

Август 2015 ЭКо попытка 4
результат самопроизвольный выкидыш на сроке 14-15 недель, результаты гормонов ЩЖ в начале поста уже писала.. Пытаюсь сама разобраться в причинах не вынашивания беременности, кроме щитовидной железы, мне уже не за что зацепиться... Помогите, посоветуйте что делать дальше, куда бежать и что проверять... так же были самостоятельные беременности с выкидышем, 2003г, 2008 г,2010 г. и 2013 внематочная, 2014 преждевременные роды (ЭКО), 2015 (выкидыш ЭКО 14 недель).

Еще раз - не должно быть "мнений", должны быть знания. К сожалению, российские местечковые "мнения" часто не соответствуют мировому уровню знаний и общепринятым в мире клиническим рекомендациям, в которых эти знания суммированы на основании принципов доказательной медицины, например http://thyronet.rusmedserv.com/spets...23.html?page=1 обратите внимание на Рекомендацию 4 и Рекомендацию 7 в первом же разделе.
Ваша щитовидная железа здорова - аутоиммунного тиреоидита нет, узлового зоба нет, гипотиреоза нет.

Спасибо за ваш ответ! Хотелось бы верить что я здорова и изменения т4 свободного это не важно для щитовидки и не несет нагрузки, новот изменения происходящие в моем организме говорят об обратном, у меня поликистоз соответственно аноавуляция, прибавка в весе 15 кг, изменен голос и цвет лица, выпадение волос и атаки страха, была дрож в теле и ко всему этому спонтаный ввкидыш с кровопотерей значительной, а об плаксивости даже и говорить не приходится

А причем здесь здоровая щитовидная железа?
У Вас вполне может быть ожирение/избыточная масса тела и СПКЯ, что увеличивает вероятность спонтанной потери беременности, но у Вас нет гипотиреоза. То, чего нет, не может быть причиной чего бы то ни было.
У Вас НЕТ "изменения св. Т4" - гораздо более вероятен лабораторный артефакт в одном из определений.

Посмотрите что отвечает врач Melnichenko по теме"Снижение свободного Т4 при беременности" Для беременной принципиально важно получать Т4- при беременности его доза увеличивается минимум на 50%. Кормить грудью можно, поскольку эти СИНТЕТИЧЕСКИЕ гормоны - точь в точь природные, каковых у Вас нет.Во втором триместре большая часть Т4 связывается с белком и поэтому меньше св. т4- это не критично. посоколько плоду нужен более всего Т4 в первом триместре"
http://forums.rusmedserv.com/archive...p/t-21797.html

На вопрос о том, хватает ли организму тироксина, отвечает определение ТТГ, а не определение св. Т4.
Кроме того, некорректно сравнивать ситуацию вне беременности при отсутствии гипотиреоза с ситуацией наступления беременности у женщины, УЖЕ ПОЛУЧАЮЩЕЙ тироксин.

И что самое любопытное - и врач Мельниченко , и врач Филиппова отвечают одно и то же - но как по разному читают это разные люди ...
Идеальные методы оценки св Т4 вообще и в беременность в частности не распространены рутинно - поэтому мы спрашиваем ТТГ , тут и метод чувствительнее , и информации больше и дешевле она

Спасибо что ответили!
анализы я сдала через 3 дня после прерывания беременности, гормональный фон еще не успел измениться, и хочется понять, мог ли низкий Т4 вызвать выкидыш в 14 акушерских недель! я в поисках причины, потому что это не выносимая боль, терять детей и не первый раз! какие еще могут быть причины? 4 ЭКО, проверенно все уже на 100 раз...