Этиология.
Существует два основных аспекта.
Первый — принятый в пищу белок индуцуирует воспалительный ответ, ограниченный прямой кишкой и дистальной сигмой.
Второй — преобладание детей, вскармливаемых грудью,подобное состояние менее характерно для младенцев на искусственном вскармливании.
В одном проспективном исследовании 95% младенцев с прожилками крови в стуле, кормящихся грудью,лечились посредством последовательного исключения продуктов из материнской диеты. У 88% младенцев была определена зависимость симптомов от употребления матерью в пищу коровьего молока (65%), яиц(19%), кукурузы(6%), сои (3%). Оставшиеся 12% детей улучшили свое состояние только после перевода на высокогидролизованные или аминокислотные смеси . Надо заметить, что кровотечение возвращалось в случае небрежного отношения матери к диете и употреблении в пищу небольших количеств молочных продуктов. У всех детей выявлялась фокальная эритема в прямой кишке или эрозии при проктоскопии, эозинофилия в биоптатах, полиморфноядерные лейкоциты в слизи из стула.

Клиническая картина.
ПИНБП выявляется только у детей, находящихся на грудном вскармливании или получающих стандартные смеси на основе коровьего молока или сои. Эти дети в целом выглядят здоровыми, но в стуле обнаруживаются прожилки крови и слизь. У некоторых детей может появляться беспокойство или учащаться перестальтика, но профузная диарея не характерна. Как правило, родители говорят, что пока не заглянешь в подгузник, ребенок кажется здоровым. Подобные симптомы появляются обычно между 2 и 8 неделями жизни, хотя постановке диагноза может предшествовать многонедельная история кровотечения, которая ошибочно трактовалась как анальная трещина. Был описан дебют заболевания на первой неделе жизни. При полном исключении белка, вызывающего реакцию,из диеты матери или смеси, кровотечение обычно прекращается в течение 3х дней.
Описаны несколько случаев, когда подобные расстройства обнаруживались у более старших детей со сходной гистопатологической картиной, включая эозинофильную инфильтрацию и лимфоидную гиперплазию в толстой кишке. У таких детей чувствительность к коровьему молоку устанавливалась путем исключения его из диеты и с учетом возврата симптомов после ревведения молока в пищу. Не вполне ясно, идентично ли такое расстройство с поздним дебютом нарушению у младенцев. Треть более старших детей обнаруживали периферическую эозинофилию, а у четверти — в анамнезе атопия, но не была доказана IgE-опосредованность пищевой аллергии.
Подобные случаи недостаточно освещены в крупных эпидемиологических исследованиях, однако, складывается впечатление, что именно ПИНБП является наиболее частой причиной ректальных кровотечений у внешне здоровых детей. Одно проспективное когортное исследование выявило, что от 14 до 22(64%) детей с ректальным кровотечением имели ПИНБП, что подтверждалось данными биопсии , проведенной с помощью сигмоскопии. В пяти случаях (23%) при биопсии обнаружилась норма, в трех (14%) - признаки неспецифического колита.

Диагностика.
Обычно основывается на клинической картине и исчезновении симптомов после элиминации предполагаемого антигена из пищи. Такой подход широко практикуется среди гастроэнтерологов. 84% детских гастроэнтерологов в Огайо указали, что будут эмпирически менять диету ребенка с ректальным кровотечением в случае лечения предполагаемого ПИНБП прежде, чем назначить колоноскопию или биопсию.

Кожные прик-тесты и иммунологические исследования ин витро (RAST) не рекомендуются. Эти тесты определяют присутствие специфических пищевых IgE и как правило отрицательны при ПИНБП, который не является IgE-опосредованным. Если эти тесты были проведены и положительны, это говорит о том, что ребенок (или мама) имеет сопутствующую IgE-опосредованную пищевую аллергию, особенно если присутствуют характерные симптомы.

Пациенты с продолжающимся кровотечением после тщательной элиминационной диеты должны подвергаться более инвазивным обследованиям, таким как колоноскопия, которая обычно показывает признаки умеренного колита с неоднородной эритемой и снижением васкуляризации. У пациентов с ПИНБП изменения слизистой часто ограничиваются прямой кишкой,хотя изредка могут распространяться и на более высокие отделы толстой кишки. Биопсия обычно выявляет высокое содержание эозинофилов (включая эозинофильные абсцессы) в lamina propria и muscularis mucosa. Гиперплазия лимфоидных узелков часто наблюдается у таких младенцев, но связано ли это с пищевой непереносимостью еще не ясно. Криптит, абсцессы крипт, инфильтрация полиморфноядерными клетками, разрушение желез, метаплазия клеток Пенета (признаки, наблюдаемые у пациентов с воспалительными заболеваниями толстого кишечника) не характеры.

Дифференциальная диагностика включает некротизирующий энтероколит, анальные трещины, васкулярную мальформацию, инвагинацию, дивертикул Меккеля.

Ведение.
Дети на исключительно грудном вскармливании - продолжение ГВ должно одобряться, если мама согласна исключить абсолютно все подозрительные продукты из питания. В первую очередь должно исключаться коровье молоко, если не подозревается какой-то другой специфический продукт. ВСЕ молочные продукты должны быть исключены, включая сливочное масло. Необходимо объяснить, что коровье молоко может обозначаться на этикетках других продуктов как "казеин" или "сыворотка". Пища, содержащая лактозу, обычно безопасна, если не содержит другие компоненты коровьего молока.

Успешная элиминация достигается тщательным чтением этикеток всех употребляемых продуктов. Возможно, полезной будет консультация диетолога, особенно учитывая тот факт, что ограничения в пище могут сказаться на качестве рациона матери.
В большинстве случаев ПИНБП разрешается после элиминации коровьего молока. При соблюдении элиминационной диеты может потребоваться 2 недели до прекращения кишечного кровотечения, хотя в большинстве случаев прожилки исчезают через 72 часа от полной элиминации белка. Если симптомы не ушли, то следует исключить сою, яйца из материнской диеты.

Дети на СВ и ИВ. Смеси на коровьем молоке и на сое должны быть заменены на гидролизаты. Не рекомендуется смена смеси на основе коровьего молока на соевую,так как часто у детей повышена чувствительность к обоим белкам. Следует заметить, что у многих младенцев при смене смеси на гидролизат стул станет зеленого цвета, но это никак не отражается на исходе заболевания.

Оценка результатов.
Как уже было замечено, визуально прожилки крови из стула исчезают через 72 часа, иногда требуется несколько больше времени. Гемотест кала обычно не требуется и может оставаться положительным, т.к. микроскопические следы крови или полиморфноядерных лейкоцитов могут сохраняться еще неделю.
Ожидается, что 5-10% детей с непереносимостью белка коровьего молока и сои будут иметь непереносимость и гидролизованных смесей. Таким детям показано назначение аминокислотных смесей. Направление к детскому гастроэнтерологу требуется, если состояние ребенка не улучшается или если диагноз не ясен.

Провокация.
Повторное введение смеси на КМ или сое может производится в домашних условиях, если только непереносимость белка у ребенка не проявляется тяжелой диареей или рвотой, в случае которых требуется наблюдение врача. Для детей на ГВ схожие параметры могут быть использованы при провокации. Пациенты, получающие аминокислотные смеси, могут быть переведены на гидролизат на несколько месяцев, прежде чем попробовать смесь с цельным белком.

После 6месячного возраста 50% детей на ГВ становятся толерантными к ранее непереносимому белку. К 9 месяцам 95% детей будут толерантными к ранее непереносим белкам смесей или материнского молока. Последующее наблюдение за такими детьми в течение 20 лет показало, что развитие истинной аллергии или хронического колита происходит в этой группе крайне редко. Один из 175 детей развил язвенный колит в возрасте 11 лет, но нет доказательств, что эти два нарушения были связаны.

Рекомендуется попытаться вернуть смеси на основе КМ или сои через 4-6 месяцев после элиминации антигена. Перед возвращением смеси стул должен быть нормальным и тест на скрытую кровь должен быть отрицательным.

Предполагается, что возвращение белка должно происходить постепенно в течение 3-5 дней. Младенцам с симптоматикой средней тяжести и тяжелой первоначальный объем смеси (или молока, если ребенок старше года) должен составлять 5 мл. Затем дают 30мл, после 60мл с соответствующим сокращением объема заменителя молока или специальной смеси. Ступенчатое введение продолжают до достижения обычных объемов кормления. Детям с легким течением непереносимости белок может возвращаться более быстрыми темпами. Успех этой стратегии невозможно оценить сразу,т.к. кровь в стуле может появиться спустя 3-5 дней после возвращения белка.
Если кровь вновь появляется, то диету следует соблюдать еще 5-6 месяцев.

Прогноз благополучный. Практически все младенцы становятся толерантными к белку КМ и сои после года.

_______________________________________
добросовестно переведено отсюда http://www.uptodate.com/contents/foo...tedTitle=1~150