[SergR]

Добрый день!
15 ноября этого года при обследовании УЗИ у мамы (75 лет) обнаружили очаговые образования печени. Сразу оговорюсь, что два года назад на УЗИ ничего не обнаружено. Врач поставил под вопросом MTS печени и направил в онкобольницу. В онкобольнице взяли кровь на биохимию, анализ кала на наличие крови, анализ мочи, сделали ренген желудка, ренген кишечника и затем колоноскопию с забором материала для гистологических и цитологических исследований. Колоноскопия показала наличие опухоли, но к сожалению, нам не дали на руки её подробное описание. Сказали что проходимость кишечника есть. Результатов гистологии и цитологии пока нет, будут готовы к 16 декабря. Остальные, то что есть на руках, прилагаю. Ренген желудка ничего подозрительного не показал. Еще свозили маму 9 декабря на КТ брюшной полости с контрастированием (тоже скан прилагаю).
Опишу её состояние. Слабость, потеря веса. Температуры нет. Крови в кале нет. Последнее время изменение с кол-вом стула в день: раньше раз в день, сейчас может быть несколько раз в день. Но стул нормальный. Запоров и диареи нет.
Вопросы:
1. В больнице, где делали КТ, предлагают не откладывая лечь на химиотерапию. Целесообразно ли это сейчас до результатов исследований опухоли?
2. Достаточно ли исследований для того, чтобы поставить правильный диагноз и назначить правильный курс лечения?
3. Понимаю, что трудно ответить когда нет описания опухоли в кишечнике, но операбельна ли опухоль в таком возрасте и показано ли это?
4. Каков правильный порядок действий сейчас в нашем случае? Что, в какой последовательности необходимо делать?
5. По мной описанному и приложенным материалам - это рак кишечника с метастазами в печень? Или может быть есть шанс, что это не так?
6. Если метастазы в печени, то может ли быть, что они уже распространились и далее по организму? Как это узнать?
Заранее благодарю за ответы.
Сергей

[SergR]

Еще вложения

[SergR]

Я как-то не так вопросы задал? Или врачей нет?

[aberzoy]

Вы обсудили эти вопросы с лечащим врачом?

[SergR]

Лечащий врач сказал, что будет разговаривать после получения результатов гистологии. Молодой, такое ощущение, что после института только. Не дает ни выписки, ни описания опухоли. Говорит, ну давайте может быть химиотерапию попробуем. Причем сказал это еще до КТ. Имея на руках только результат УЗИ. КТ делали сами, без его направления, в другой больнице. Я поэтому и задал здесь вопросы, на которые ответов не получил. Даже элементарный вопрос №4 - порядок правильных дальнейших действий - остался без ответа.

[SergR]

Сегодня получили результаты гистологии. Опухоль в кишечнике доброкачественная. Онковрач впал в ступор. Говорит, что не знает, что теперь делать и что нам посоветовать. Прошу ответа на 4 вопрос: Дальнейшая правильная последовательность действий.

[koriatus]

Выложите КТ исследование

[genbytu]

Опухоль в кишечнике доброкачественная.

Выложите заключение гистологического исследования, протокол колоноскопии..
Для подтверждения диагноза есть 2 варианта, либо повторить колоноскопию с биопсией, либо выполнить пункционную биопсию образования печени.

[SergR]

Выложите КТ исследование
Выложено в первом сообщении.

[SergR]

Выложите заключение гистологического исследования, протокол колоноскопии..
Для подтверждения диагноза есть 2 варианта, либо повторить колоноскопию с биопсией, либо выполнить пункционную биопсию образования печени.
Спасибо за ответ. Выкладываю. Вчера разговаривал с врачом из больницы, где делали КТ. Она говорит, что очень похоже на метастазы в печени, но нужно проверять. Посмотрите, пожалуйста, все файлы, которые выкладывал. Что можно сказать по общей картине? Какие рекомендации? Может ли быть что-то другое в печени, а не метастазы? Повторную колоноскопию делать будем в другой больнице. Надеюсь на Ваши консультации, так как врачи ничего толком не говорят и ничего не делают. Приходится всё как клещами вытаскивать. Заранее благодарю.

[SergR]

Результаты

[koriatus]

Выложено заключение КТ а не само исследование.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[SergR]

Выложено заключение КТ а не само исследование.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Выложил содержимое диска и сфотографированные снимки (размер: 47,5 МБ): [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[koriatus]

На диске не КТ а сники ирригоскопии и рентгеноскопии пищевода и желудка.
Снимки КТ-шные - но для адекватной оценки надо не просто переснятые пленки - а все исследование в DICOM-формате.
По снимкам все что могу сказать, что есть множественные гиповаскулярные метастазы во всех сегментах печени. (вероятность >99%).
Диск был нужен для того чтобы попробовать поискать первичную опухоль.
К сожалению оценивать ирригоскопию или рентгеноскопию желудка только по снимкам невозможно. Эти исследования надо проводить самому, чтобы что-то утверждать. Мне например кроме селезеночного угла по снимкам не понравилась еще и зона восходящей ободочной кишки (печеночного угла). Но, возможно, там ничего и нету, и при исследовании кишка расправилась, поэтому доктор про нее и не пишет ничего.
Колоноскопия была сделана до илеоцекального угла? (прошли ли всю кишку?).
Метод выбора для оценки желудка не рентгеноскопия, а ФГДС.
Вообще, выложили бы КТ-исследование в DICOM формате - можно было бы сказать больше.

[genbytu]

Что можно сказать по общей картине?
Собственно то же самое, что и сказал Ваш лечащий врач. Картина рака ободочной кишки с метастазами печени.
Какие рекомендации?
Получить гистологическое подтверждение из печени, или кишки. Решить вопрос с возможностью проведения химиотерапии. При появлении признаков непроходимости - паллиативная резекция, или колостомия.

Может ли быть что-то другое в печени, а не метастазы?
К сожалению, крайне маловероятно.

[SergR]

Вообще, выложили бы КТ-исследование в DICOM формате - можно было бы сказать больше.
Собственно то же самое, что и сказал Ваш лечащий врач. Картина рака ободочной кишки с метастазами печени.
Получить гистологическое подтверждение из печени, или кишки. Решить вопрос с возможностью проведения химиотерапии. При появлении признаков непроходимости - паллиативная резекция, или колостомия.
К сожалению, крайне маловероятно.

Большое Вам спасибо обоим за участие и за ответы. В субботу едем делать повторную колоноскопию в больницу, где делали КТ, там и возьмем исследование в DICOM формате, т.к. нам дали на руки только заключение и снимки.
Ответьте, пожалуйста, на вопросы:
1. Можете дать рекомендации на что обратить особое внимание при колоноскопии, чтобы мы могли передать это врачам, которые будут это делать? Что они должны при этом описать по результатам?
2. Опухоль в кишечнике операбельна учитывая возраст?
3. Что делать, если и второе исследование не подтвердит злокачественность опухоли?
4. Можно и/или нужно ли проводить химиотерапию до результатов гистологии, определения первичной опухоли и формы рака?
Боимся, что время уходит :(

[koriatus]

Что-то советовать эндоскописту при колоноскопии не надо. Они сами знают как и что делать. Важна хорошая подготовка кишки к исследованию.
Если не получается гистология из кишечника, есть вариант биопсии очага в печени. Их много и взять биопсию легко.
Учитывая множественные метастазы в печени операция кишечника (если там находится первичная опухоль) будет делаться только по жизненным показаниям (при непроходимости или кровотечении). В других случаях учитывая распространенность поражения удалять ее смысла уже нету.
Большой вопрос будут ли делать химиотерапию учитывая распространенность поражения. :((

[SergR]

Хотел задать этот вопрос в личку, но почему-то у меня нет прав писать личные сообщения. Больной вопрос, но я должен его задать для собственного понимания :( Исходя из Ваших ответов, правильно ли я понимаю, что речь уже не идет о излечении, т.к. то, что есть - неизлечимо? Я готов сделать всё что требуется, чтобы спасти маму, если есть хотя бы один шанс и это возможно. Но не хочу её мучить и заставлять страдать какими-то действиями и экспериментами, если такого шанса нет. Если это так, то посоветуйте, что нужно делать, чтобы остаток времени был максимально комфортным.
PS В любом случае мы едем на колоноскопию и будем и дальше взаимодействовать с лечащим врачом и врачами из другой больницы. Но я должен знать, как поддержать и облегчить остаток жизни, когда придет время. Чтобы не было мучений, болей и страданий.

[koriatus]

Да, процесс распространенный, но, к сожалению, дать Вам какие то советы помимо вышесказанного больше не могу :( Я занимаюсь только диагностикой, а вопросы лечения, паллиативной помощи уже не в моей компетенции. Думаю коллеги на форуме могут посоветовать Вам намного больше чем я.
Речь об излечении, увы, не идет :(

[genbytu]

Химиотерапия, к сожалению, не способна вылечить пациента в подобной ситуации. Возможно получится добиться стабилизации процесса.
По поводу симптоматической терапии можно обратиться к Марку Азриелевичу.

[vmark]

Когда появятся какие-либо симптомы, которые вызывают страдания (или уже появились), то ответьте на вопросы из этой темы [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[SergR]

В субботу ездили на повторную колоноскопию. Делал зав. отделением. Сказал, что исходя из собственного опыта опухоль однозначно злокачественная и что проход затруднен. Заключение прикладываю. Удалось взять материал только на цитологию, результат будет завтра. Завтра же едем на консультацию к хирургу-онкологу. Здесь есть врачи хирурги, кто может пояснить какие варианты в текущей ситуации у нас есть?
В одной статье (прикладываю) описано, что кроме колостомии есть вариант стентирования опухоли. Насколько такой вариант приемлем и имеет ли место быть в нашем случае?

[genbytu]

Здесь есть врачи хирурги, кто может пояснить какие варианты в текущей ситуации у нас есть?
В одной статье (прикладываю) описано, что кроме колостомии есть вариант стентирования опухоли. Насколько такой вариант приемлем и имеет ли место быть в нашем случае?
С учетом имеющейся анемии и стенозирующего характера опухоли, я бы склонялся к выполнению паллиативной резекции кишки. В дальнейшем проведение химиотерапии. Схема - в зависимости от состояния пациента, от монотерапии Кселодой до полноценного FOLFOXа.

[SergR]

Сегодня были на приеме у зав. хирургического отделения. Посмотрел все заключения, сказал, что в нашем случае либо колостома, либо вообще ничего не делать, ждать когда будет непроходимость и делать операцию по жизненным показателям. Сказал, что стентирование не наш вариант, потому что присутствовало кровотечение. Еще сказал, что химиотерапия бессмысленна и ничего не даст, т.к. у мамы какой-то рак, который вообще плохо поддается какому-либо лечению. Предложил приехать 4 января на колостомию. Не понятно, будут при этом удалять саму опухоль или нет. Мы в замешательстве... думали, что будет предложен комплексный подход, операция, какая-то терапия и т.д... Может съездить на консультацию в другую больницу? Что делать?
PS У мамы пока самочувствие удовлетворительное. Аппетит есть. Кушает каши, супы пюре и все диетическое. Стул нормальный. Слабость сохраняется. Чем поднять жизненный тонус?

[SergR]

Цитологическое заключение

[genbytu]

Посмотрел все заключения, сказал, что в нашем случае либо колостома, либо вообще ничего не делать, ждать когда будет непроходимость и делать операцию по жизненным показателям.
Повторюсь, с учетом анемии и стенозирующего характера опухоли я бы склонялся к выполнению резекции.
Сказал, что стентирование не наш вариант, потому что присутствовало кровотечение.
Согласен
Еще сказал, что химиотерапия бессмысленна и ничего не даст, т.к. у мамы какой-то рак, который вообще плохо поддается какому-либо лечению.
Химиотерапия в подобной ситуации увеличивает медиану выживаемости с 10-11 месяцев до 17-18. Поможет ли она в конкретном случае никто сказать не сможет.

[SergR]

9 января ездили в Саратовскую больницу на химиотерапию. Перед госпитализацией на ПХТ прошли часть недостающих анализов и терапевта. В химиотерапии было отказано из-за низкого гемоглобина и слабого общего состояния (см. вложения). Показано общебиологическое лечение. После этого, как улучшится состояние, сказали приезжать на ПХТ.
Как быстро улучшить состояние, в частности поднять гемоглобин? Боюсь что придет мама к местному терапевту в своем городе, а тот ей пропишет пить железосодержащие таблетки и всё. Читал, что внутривенные препараты быстро поднимают. Так ли это? Какие показаны маме при текущей ситуации? Показано ли лечение в стационаре при анемии? Какой комплекс лечения означает общебиологическое? Заранее благодарю за ответы.

[Dr.Vad]

Для коррекции анемии в такой ситуации рекомендуется введение еритромассы, если ее нет, то еритропоетин плюс венофер.

[SergR]

Продолжение. По приезду из Саратова вызвали участкового терапевта на дом. Показали заключение Саратовской больницы и рекомендации Dr.Vad по поднятию гемоглобина. Ответ был предсказуемый: "Это не ко мне, этим должен заняться лечащий врач-онколог". Выписала железосодержащие таблетки и ушла. Записались к врачу-онкологу. Поехала сестра без мамы. Показала все результаты исследований. Попросила поставить диагноз (который до сих пор им официально не поставлен был) и назначить лечение по поднятию гемоглобина и показала рекомендации Dr.Vad. Ответ: "Я вам выпишу направление в областной онкодиспансер на обследование". На вопрос зачем, если мы все уже сделали в Саратове и чем не устраивают те результаты, был ответ, что область Саратовская, а у нас Волгоградская. Сестра затребовала письменный отказ в постановке диагноза и назначения лечения. Подействовало. В итоге на другой день попали вместе с мамой к председателю комиссии, который осмотрел её, посмотрел результаты исследований, поставил диагноз и направил в местный хоспис на симптоматическое лечение (см. вложение). Заехали в хоспис узнать что да как. Там сказали, что будем давать витаминки и всё, ложитесь. Ни о какой эритромассе, либо еритропоетин плюс венофер речи не велось. Витаминки мы и дома можем принимать. Отказались. Тем более болей у мамы нет. Просто сильная слабость. А так дома кушает диетическое питание, направленное на поднятие гемоглобина и специальное медицинское питание (не буду писать какое, чтобы не сочли рекламой), которое я ей привез из Москвы. Стул при этом у неё нормальный ежедневный.
Уважаемые врачи, возникли вопросы проконсультируйте, пожалуйста:
1. Прочитали на других форумах, что некоторые врачи-онкологи назначают иммуномодуляторы (например иммунофан или галавит) для поднятия иммунитета и повышению сопротивляемости организма раку. Когда сестра спросила про это лечащего онколога, то получила ответ, что: "зачем вам это надо, ведь вы при этом будете стимулировать и раковые клетки тоже". Но, насколько я понял из описаний препаратов, они поднимают иммунитет, который помогает сопротивляться болезням, способствует быстрому восстановлению и т.д. Нужно ваше мнение. Где правда?
2. Неужели эритромасса настолько недостижимое явление для города районного значения? Что можно еще посоветовать в нашем случае?

[Dr.Vad]

1. иммуномодуляторы ничего не нормализуют/повышают и тп, кроме как очишают кошелек от лишних дензнаков;
2. секономленные средства от затрат на мудуляторы перераспределите для самостоятельного приобретения венофера и еритропоетина, раз введение еритромассы Вы не в силах организовать на месте.

[SergR]

Вадим Валерьевич, напишите, пожалуйста, длительность курса и схему приема препаратов. Венофер и эритропоэтин вместе принимать или раздельно? Какие дозы, сколько раз и т.д. Просто из инструкции Венофера, например, не совсем понял как рассчитывать дозу в зависимости от веса и состояния.

[Dr.Vad]

укажите вес пациентки и текуший уровень гемоглобина? Какой именно из препаратов е-поетина собираетесь применять?

[SergR]

Вес 45 кг, HGB 88 g/L. Препарат еще не купили, какой посоветуете лучше, такой и купим.

[Dr.Vad]

ориентировочно нужно 6-8 ампул венофера, если 100 мг/ 1 мл капельно перенесет нормально, то остальное может быть назначено по 200 мг 3-4 раза через день. Певая доза должна вводиться под контролем очного врача. Не знаю, какие зарубежные е-поетины имеются в Москве - узнайте, что можете позволить по цене. Ориентир. доза - 150–300 ЕД/кг 3 х неделю или 40000–60000 ЕД в неделю

[SergR]

Не знаю, какие зарубежные е-поетины имеются в Москве - узнайте, что можете позволить по цене. Ориентир. доза - 150–300 ЕД/кг 3 х неделю или 40000–60000 ЕД в неделю
Рекормон можно или нет? Что лучшее есть? Уже перерыл столько информации в интернете, что начинаю путаться. Можете сами назвать лучшие в нашем случае препараты и я их куплю? Так же, укажите, пожалуйста, форму выпуска препарата, разовые дозы, сколько раз в неделю или каждый день. Еще непонятно венофер вместе с е-поетином применять или нужно что-то одно из них? Т. е. напишите подробно схему применения препарата/тов, у меня ведь нет медицинского образования, чтобы я мог сам ее составить. Заранее благодарю.
Ps при этом прошу учесть результаты анализов, кардиограмм, заключений, которые выложены в этой теме.

[Dr.Vad]

Нет, так не пойдет: лечение проводится очным врачом и им же мониторируется: корригируется в зависимости от послед. результатов анализа и в зависимости от состояния пациентки, которую он видит. Вам же могу указать только обшие принципы (чтобы не назначалось лечение микродозами, которые априори работать не будут)...

[SergR]

Я писал про то, что и участковый терапевт и лечащий онколог по сути отказались помогать. Что в этом случае делать, если такие врачи?

[Dr.Vad]

Полагаю, что могут помочь частнопрактикующие врачи.

[SergR]

Можете назвать нормальный э-поэтин? И применять с венофером или вместо него? А со схемами по стараемся очно разобраться.

[Dr.Vad]

Здесь еще такой важный момент: трансфузии эритромассы при паллиативном лечении могут не назначать, пока гемоглобин не снизится до 70-75 г/л; для таких пациентов НЕ рекомендуется эритропоэтин как препарат первой линии, только если нет эффекта от назначения железа (внутрь или в/в), стимуляция эритропоэза ведется только до достижения цифр гемоглобина 100, эритропоэтин усиливает тромбообразование и провоцировать венозные тромбозы или эмболии, которые могут стать причиной смерти пациента (а не опухоль или анемизация). Начать лечение с в/в введения железа було бы оптимальным, если гемоглобин через 5-7 дней не станет повышаться, то добавить эритропоэтин альфа (прокрит, эпоген, эпрекс - данные торговые названия известны в Сев. Америке, в Европе или в РФ препараты могут иметь др. имена, рекормон - эритропоэтин-бета может оказывать подобное действие, хотя может для него и др. дозировки - мне этого неизвестно)

[SergR]

Уважаемые врачи, у мамы сильно увеличился живот (кожа блестит) из-за скопления жидкости и начали отекать ноги. Уменьшили кол-во потребляемой жидкости до 1 литра и исключили из пищи соль. Вызвали врача. Участковый врач выписала мочегонное и ушла. Думали направит на обследование и потом назначат лечение, но нет. Каких-либо лекарств и обезболивающих в настоящее время не принимает. До этого болей вообще не было, но сейчас начали появляться, вероятно, из-за сдавливания жидкостью. Возможно необходимо дренировать жидкость? Подскажите, пожалуйста, какие правильные действия сейчас нужны для облегчения состояния? Нужна ли госпитализация в стационар?

[vmark]

См. пост №21.

[SergR]

1. Точная информация по диагнозу (как доказан, как лечили).
Как доказан диагноз - см. вложения к постам 1,2,11,13,22,25,27,29
Как лечили - официально в химиотерапии отказано. В заключении онкодиспансера (см. вложение пост 22) направление в хоспис. Начала лечится сама народными средствами - настойка болиголова по схеме, фитотерапия (настой трав, 4 раза в день полстакана до еды). Состояние в течение месяца улучшилось и стабилизировалось. Появился аппетит, силы. Кроме этого с ноября-декабря 2013г. на диетическом питании: перетертая кашеобразная пища + продукты поднимающие уровень гемоглобина.
2. Все последние методы исследования (клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, УЗИ, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ).
См. вложения к постам 1,2,11,13,22,25,27,29
3. Возраст, вес, сознание, физическая активность, сопутствующие заболевания, аллергические реакции, давление, пульс.
76 лет. Вес 45 кг. Сознание ясное. Самостоятельно передвигается по комнате, в туалет. Сопутствующие заболевания-ишемия головного мозга, хронический гастрит. Аллергические реакции не наблюдаются (раньше была реакция на мед, сейчас его не ест, поэтому подтвердить не можем). Давление 110/70. Пульс 94 удара в минуту.
4. Где болит, куда отдает? Характер боли (давит, ноет, жжёт или др.).
Асцит. Из-за асцита чувство распирания, тяжести в области от пупка до начала ребер. Бывают колики. Боль умеренная, терпимая, обезболивающие не требуются. Характер боли бывает разный - иногда колющая, иногда ноющая.
5. Что, кроме боли, беспокоит (одышка, запоры, нарушение мочеиспускания или др.)? Все жалобы подробно.
Отдышка, запоры и нарушение мочеиспускания не наблюдаются. После приема мочегонных каждые 15 минут ходит в туалет. С февраля месяца наблюдается отечность ног, вначале была умеренная, теперь на конец марта-сильная и начинается от колен до пальцев на ногах. Особенно страдает левая нога, периодично больно на нее наступать. Живот от скопления жидкости раздуло, кожа натянута. Нарастание шло постепенно с конца января до сегодняшнего момента. Основные жалобы - чувство распирания, тяжести в области живота и общая усталость и слабость. Аппетит в норме. Общее состояние более или менее стабильное.
6. Название обезболивающего препарата, его разовая дозировка, на сколько % и на сколько времени уменьшает боль?
Не принимает. Нет необходимости.
7. Какие препараты получает вообще (название, дозировка, эффект)?
По поводу асцита был вызван участковый терапевт на дом. Назначила: верошпирон 2т. утром и 2 т. в 12:00, тригрим 2 т. утром натощак, мезим 10 тыс. ед. во время еды. Эффект - бегает каждые 15 минут в туалет по легкому.
8. Место проживания.
Волгоградская область

[vmark]

1. Будьте добры, перенесите все вложения по методам исследования в один пост, нет времени искать по всем страницам.
2. В биохимическом анализе необходимы, кроме основных показателей, показатели калия и натрия.

[SergR]

Марк Азриельевич, мы перевезли маму в Москву. С сегодняшнего дня у неё московская прописка (проживаем в ВАО) и местный полис ОМС. Возможно ли попасть к Вам на прием и получить паллиативное лечение?

[vmark]

Позвоните мне в понедельник с 10 до 14 по тел. 4999401950 доб 125 или 129.

[SergR]

Мама скончалась 8 апреля.
Большое спасибо всем, кто консультировал всё это время и не оставался в стороне.
Отдельное огромное спасибо Марку Азриельевичу за профессионализм, доброту и человечность.
Спасибо лечащему врачу Владимиру Алексеевичу, а также сестрам отделения, которые ухаживали за мамой.
Марк Азриельевич, то, что делаете Вы и Ваш коллектив для тяжелых больных и их родственников, невозможно оценить и описать словами. Огромное человеческое спасибо.
С уважением, Сергей.

[vmark]

Спасибо за тёплые слова.