[mimoshla]

1. Я не знаю, что такое "парциальный" синдром WPW.
М.К.Осколкова и О.О.Куприянова "ЭКГ у детей" Москва, Медпресс 2001:313

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Но я тоже не знаю, что это.

[AnnaLX]

Скорее всего, на ЭКГ было обнаружено что-то, показавшееся врачу ЭКГ подозрительным на дельта-волну, но без уширения QRS и при наличии нормального PQ. Была бы очевидная дельта-волна с широким QRS, вероятно, написали бы про тракт Махайма.
Может быть, по такой же логике действовали авторы этого термина (парциальный) в приведенной д-ром mimoshla цитате? Скорее не по сути явления, а по картинке ЭКГ. Честно говоря, предположение о том, что "наличие у большого числа детей парциальных шунтовых путей является фактором риска и готовой структурной основой..." вызывает большое сомнение. Мне кажется, скорее наоборот - если у 60% здоровых детей (и взрослых) это регистрируется, вряд ли столь распространенная особенность ЭКГ столь значима клинически.

[Korzun]

написали бы про тракт Махайма.


А как выглядит тракт Махайма на ЭКГ?
Основной субстрат WPW - пучок Кента.

Интерпретируя ЭКГ, в спорных и сомнительных случаях, правильнее просто писать то, что видишь (пологость восходящего колена зубца R в V5 и V6, например), чем определять по местечковой классификации.

[mimoshla]

К сожалению, мы имеем проблемы наиузчайшей специализации медицины.
Врач ЭКГ-ЭхоКГ-кардиолог-педиатр-спортивный врач и пр. - это всё цепочка разных людей.

К достоинствам врача ФД можно отнести внимательное отношение к ЭКГ, может быть, даже с перестраховкой, чтобы не пропустить что-то важное в детском возрасте.
Скорее всего, на ЭКГ было обнаружено что-то, показавшееся врачу ЭКГ подозрительным

Парциальный WPW - признанный термин.
Каким бы ни было наше с вами личное к нему отношение.

В другом описании прозвучала "местная внутрижелудочковая блокада".
Под преобладанием левого желудочка, по-видимому, понимались горизонтализация электрической оси сердца (нехарактерная для детского возраста) и вольтажные критерии.

В любом случае, врач ЭКГ и ЭхоКГ смотрели очень внимательно.

Теперь, myxa1502, Вам нужно отнести результаты обследований клиницисту (кардиологу), который решит их клиническую значимость и перспективы занятий спортом. СтОит ли говорить, что он увидит и услышит то, что мы виртуально никак не сможем.

[disdas]

А при верхнеузловом ритме (в описании миграция) по какому пучку пойдет импульс? Все-таки лучше уж пленку посмотреть....

[Korzun]

Все-таки лучше уж пленку посмотреть....

Это точно, а то уже нашлись достоинства у безграмотного заключения, с перестраховкой, которая до заикания пугает родителей. Найден фолиант, подтверждающий существование "НЦД по типу WPW" при расшифровке ЭКГ и т.д.

[AnnaLX]

А как выглядит тракт Махайма на ЭКГ?
Косвенно и предположительно, конечно. Как и вообще очень многое на ЭКГ. Речь в моей реплике шла о "логике" составления заключений: отчетливая дельта-волна + широкий QRS + короткий PQ - феномен WPW; только короткий PQ без дельты при нормальном QRS - напишут CLC; дельта-волна с уширением QRS и нормальным PQ - предположат синдром предвозбуждения по пучку Махайма.
Интерпретируя ЭКГ, в спорных и сомнительных случаях, правильнее просто писать то, что видишь (пологость восходящего колена зубца R в V5 и V6, например), чем определять по местечковой классификации.
Бесспорно. Но родители получают на руки то, что получают. А "что написано пером, то не вырубишь топором", поэтому чаще всего именно написанному и ищут объяснения.
Врач ЭКГ-ЭхоКГ-кардиолог-педиатр-спортивный врач и пр. - это всё цепочка разных людей.
Вот это и есть главная причина трудности интерпретаций, на мой взгляд.
В другом описании прозвучала "местная внутрижелудочковая блокада".
С высокой долей вероятности, этим все может и ограничиться.

[Korzun]

Косвенно и предположительно, конечно. Как и вообще очень многое на ЭКГ.

На ЭКГ нет ничего коссвенного и предположительного. Косвенное и предположительное - это проблемы того, кто пишет заключение.
Я бы руки отрывал перестраховщикам, которые своими безграмотными заключениями пугают и доводят до обмороков родителей.

Я не знаю как выглядит тракт Махайма на ЭКГ. Если Вы знаете, то укажите, пожалуйста, конкретные признаки. Повторюсь, что тракт Махайма к WPW не имеет никакого отношения. WPW - это пучок Кента.

Была бы очевидная дельта-волна с широким QRS, вероятно, написали бы про тракт Махайма.


Зачем писать про тракт Махайма при признаках WPW (дельта-волна и широкий QRS)?

[AnnaLX]

Уточнила, видимо, одновременно с Вашим ответом.
А насчет косвенного и предположительного - по-моему, вполне типичный пример содержится в книге, из которой приведена цитата уважаемым д-ром выше. На основании "специфической" картины кривой ЭКГ предполагается наличие "парциальных" путей безо всякого, насколько можно судить из этого текста, электрофизиологического подтверждения.
И перестраховочные заключения - результат, как раз, абсолютизации зачастую неспецифического ЭКГ-признака. Без учета клиники и данных, обладающих большей специфичностью и доказательностью.
Я вовсе не умаляю значение ЭКГ, не поймите превратно.

[Korzun]

Ваш типичный пример - это проблема авторов сего труда.
По расшифровке ЭКГ есть железобетонные гайдлайны, правда на английском. Поиск чего-то типа НЦД на ЭКГ должен жестко караться.

Я ставил двойки, когда интерны писали "умеренные нарушения реполяризации" или слово "инфаркт" при расшифровке учебных ЭКГ.
Ставить диагнозы - удел лечащего врача, а не описателя ЭКГ.
Что мешает написать: ЭКГ признаки субэпикардиальной ишемии и субэндокардиального повреждения в отведениях характеризующих переднюю стенку и перегородку миокарда левого желудочка?
Что мешает в заключении указывать ЧСС, PQ, QRS и QTc?

[AnnaLX]

Ваш типичный пример - это проблема авторов сего труда.
Таких типичных примеров - через одно обращение за консультацией на этом форуме. И не только на этом.
Пациенты, кстати, тоже, как правило, абсолютно разделяют точку зрения о том, что на ЭКГ нет ничего косвенного и предположительного, т.е. заключение ЭКГ = диагноз. Большинство вопросов начинается "мне поставили диагноз", и дальше следует ЭКГ-заключение.
Знаете, Александр Иванович, забавно, что Вы почему-то в моем лице решили оппонировать авторам неудачных заключений ЭКГ. Я, вообще-то, их не пишу. Наверняка, как и Вы, я считаю, что и с пациентом, и с его ЭКГ должен иметь дело один и тот же врач. Просто хорошо знаком язык этих заключений.

[GIZA]

Термин предвозбуждение типа Mahaim не рекомендуется, т.к. не может быть распознан на основании ЭКГ.
Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogra АСС/АНА, 2009.
К сожалению, иногда выдаются на руки пациентам такие "продвинутые" заключения, вызывающие оторопь у больного и заботливых родителей.

[Korzun]

абсолютно разделяют точку зрения о том, что на ЭКГ нет ничего косвенного и предположительного, т.е. заключение ЭКГ = диагноз. Большинство вопросов начинается "мне поставили диагноз", и дальше следует ЭКГ-заключение.


Я не оппонирую. Вас с Махаймом и CLC (или LCL) мне не переучить.
Отвечаю лишь на кривую логику.
На ЭКГ нет ничего косвенного и предположительного.
Но даже грамотное заключение ЭКГ - не диагноз!
Т.е. Ваша трактовка отсутствия косвенного и предположительного на ЭКГ радикально не совпадает с моей.
ЭКГ - это 12 или более четких волнистых линий.
Если в чем-то сомневаешься - открой гайдлайн, а не сомнительные книжки.
Диагноз - это совокупность данных обследования.
Простой пример:
На ЭКГ элевация ST.
Биохимия - тропонины, КФК и т.п. в норме.
Т.е. если кто-то напишет в заключении слово "инфаркт", то будет не прав.

[AnnaLX]

Вас с Махаймом

??? Дался же Вам этот Махайм. Возможно, это и приятная компания. Однако, еще раз - я не пишу ЭКГ-заключений. И нигде не писала, что такого рода заключения правильные. И в них есть какие-то достоинства. Я вообще не вижу смысла в "расшифровках" ЭКГ вне ее клинической интерпретации.
Но кардиологу приходится разъяснять пациенту смысл заключения ЭКГ, независимо от того, представляется оно ему корректным или нет. А если он этого не делает, либо просто отмахивается от этого заключения, пациент обращается за этими разъяснениями в другие места, повторяет ЭКГ до бесконечности и т.д.

Ваша трактовка отсутствия косвенного и предположительного на ЭКГ радикально не совпадает с моей.

Нет, не так. Моя трактовка, как раз, в том, что многие ЭКГ-признаки являются косвенными и предположительными, приходится повторяться.
Думаю, что дискуссия при таком уровне взаимопонимания не продуктивна. А я не любитель дискуссий, смысл которых теряется в словесных придирках непонятно в чей адрес.

[Korzun]

Никаких придирок, т.к. придираться не к чему.
Вы не пишите, не расшифровываете и все косвенно и предположительно.
Фамилию Махайма Вы первая назвали.

[Nastydoc]

если ЭКГ будут "описывать описательно" (что верно), то многим врачам придется подтянуть свои знания конкретно и напрягать-напрягать моск, и поэтому тоже неискоренимо в заключениях видеть "признаки кардимиодистрофии, токсической кардиопатии" и проч.

[BMB]

Я ставил двойки, когда интерны писали "умеренные нарушения реполяризации" или слово "инфаркт" при расшифровке учебных ЭКГ.
Что мешает написать: ЭКГ признаки субэпикардиальной ишемии и субэндокардиального повреждения в отведениях характеризующих переднюю стенку и перегородку миокарда левого желудочка?
Что мешает в заключении указывать ЧСС, PQ, QRS и QTc?
Простите, а чем описание нарушений реполяризации, то есть я так понимаю отрицательных зубцов Т (локализация, форма этих зубцов, глубина) хуже, чем написать не видя пациента "признаки субэндокардиального повреждения" по поводу тех же отрицательных зубцов Т? Разве заключение о некоем повреждении не является также предположительным? :bn:

[Korzun]

Простите, а чем описание нарушений реполяризации, то есть я так понимаю отрицательных зубцов Т (локализация, форма этих зубцов, глубина) хуже, чем написать не видя пациента "признаки субэндокардиального повреждения" по поводу тех же отрицательных зубцов Т? Разве заключение о некоем повреждении не является также предположительным? :bn:

Реполяризация - это ST, T и U. Как понять что именно и в какую сторону изменилось по обтекаемой записи "что-то с реполяризацией"? Как потом по такому заключению оценивать динамику? Даже написанные "отрицательные Т" и то несут больше смысла.

ЭКГ признаки повреждения (элевация или депрессия ST) не могут быть предположительными: они или есть или нет. ЭКГ признаки не стоит путать с клиническим понятием повреждения. ЭКГ признаки повреждения могут присутствовать не только при развивающемся инфаркте или положительной нагрузочной пробе, но еще при аневризме или синдроме ранней реполяризации. Не нужно по одной ЭКГ ставить диагноз.

[Korzun]

Susanin одобрил(а): А у нас либо не описывают ничего, либо в 2 словах, наприм.: синусовый ритм, Т отрицательные там и там.
Nastydoc одобрил(а): да, кстати правды ради тогда уж надо писать отр Т и все
Вот и правильно, ИМХО.

[Korzun]

описание нарушений реполяризации, то есть я так понимаю отрицательных зубцов Т (локализация, форма этих зубцов, глубина) хуже, чем написать не видя пациента "признаки субэндокардиального повреждения" по поводу тех же отрицательных зубцов Т?

Заметил грубую ошибку.
На ЭКГ отклонение зубца Т - ишемия, ST - повреждение, Q - некроз.
СубЭНДО - это высокие (положительные) Т и/или депрессия ST.
СубЭПИ - это отрицательные Т и/или элевация ST.
Отрицательные Т - это ЭКГ признаки субэпикардиальной ишемии.
Т.е. написать по поводу отрицательных Т субэндокардиальное повреждение - это вопиющая безграмотность.

Кому не нравится описательный ЭКГ синдром ("ишемия", "повреждение", "некроз") или он его просто не знает, лучше просто писать то, что видишь, но не обтекаемо, а конкретно.

[BMB]

Заметил грубую ошибку.
На ЭКГ отклонение зубца Т - ишемия, ST - повреждение, Q - некроз.
СубЭНДО - это высокие (положительные) Т и/или депрессия ST.
СубЭПИ - это отрицательные Т и/или элевация ST.
Отрицательные Т - это ЭКГ признаки субэпикардиальной ишемии.
Т.е. написать по поводу отрицательных Т субэндокардиальное повреждение - это вопиющая безграмотность.

Кому не нравится описательный ЭКГ синдром ("ишемия", "повреждение", "некроз") или он его просто не знает, лучше просто писать то, что видишь, но не обтекаемо, а конкретно.
Согласен, по поводу эндо- и эпи-кардиальной ишемии, при цитировании сам невнимательно прочитал :ah: по поводу депрессии ST - повреждение - не нравится, это что на каждом положительном ВЭМ у нас повреждение миокарда? Лично сам я никогда ЭКГ не описывал отдельно, всегда только консультация, ЭКГ предпочитаю описывать в этих рамках преимущественно избегая терминов ишемия, повреждение по крайней мере если это не явствует из клиники. То есть в описании будут отрицательные зубцы Т или депрессия ST а вот диагноз может быть от ВСД до окс и инфаркта миокарда в зависимости от того, на кого я смотрю и что вижу при этом. По поводу ЭКГ-повреждение и повреждения-клинического. Я думаю, что должно быть одно повреждение - не надо множить сущности без надобности :)

[Korzun]

по поводу депрессии ST - повреждение - не нравится. Я думаю, что должно быть одно повреждение - не надо множить сущности без надобности :)

Простите, но мне не интересно, что Вам нравится и что Вы думаете.
Это данность, много лет одобренная врачами: ЭКГ синдром повреждения мышцы сердца, который Вы плохо знаете и путаете с клиническими диагнозами. Читайте учебники.

[BMB]

Простите, но мне не интересно, что Вам нравится и что Вы думаете.
Это данность, много лет одобренная врачами: ЭКГ синдром повреждения мышцы сердца, который Вы плохо знаете и путаете с клиническими диагнозами. Читайте учебники.
Простите, что подобно совершенно скушной и нимало не интересной мошке потревожил Ваш ясный взор. Надеюсь, что столь чтимый Вами и освященный многими годами одобрения достойных Вас коллег "ЭКГ синдром повреждения мышцы сердца" и дальше будет одной из твердых отправных точек в диагностике и лечении пациентов.

[Korzun]

Простите, что подобно совершенно скушной и нимало не интересной мошке потревожил Ваш ясный взор. Надеюсь, что столь чтимый Вами и освященный многими годами одобрения достойных Вас коллег "ЭКГ синдром повреждения мышцы сердца" и дальше будет одной из твердых отправных точек в диагностике и лечении пациентов.

Даже не улыбнуло. Удачи в восполнении пробелов в образовании (пропедевтика!).
Первый шаг - признание этих пробелов - уже вызывает затруднения.
:bc:

[BMB]

Даже не улыбнуло. Удачи в восполнении пробелов в образовании (пропедевтика!).
Первый шаг - признание этих пробелов - уже вызывает затруднения.
:bc:
у Вас талант убеждать собеседника в его безнадежности.

[Tuu-Tikki]

Эээ... ВСД?

[BMB]

Эээ... ВСД?
Да, мое поколение еще учили писать такой диагноз. Сейчас предпочитаю искать внекардиальные причины (патологию пищевода, желудка, синдром Титце, синдром большой грудной мышцы) или ставить "Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы", впрочем, не уверен вполне что и это корректно звучащий диагноз.

[Nastydoc]

Да, мое поколение еще учили писать такой диагноз. Сейчас предпочитаю искать внекардиальные причины (патологию пищевода, желудка, синдром Титце, синдром большой грудной мышцы) или ставить "Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы", впрочем, не уверен вполне что и это корректно звучащий диагноз.
в МКБ такой есть диагноз-загадка:horse:

[angio]

В МКБ много что есть.

[mimoshla]

Это точно, а то уже нашлись достоинства у безграмотного заключения, с перестраховкой, которая до заикания пугает родителей. Найден фолиант, подтверждающий существование "НЦД по типу WPW" при расшифровке ЭКГ и т.д.
Не комментируя тон дискуссии ув. А.И.Корзуна, предлагаю обсудить "и т.д."

Парциальный синдром WPW - термин из детской ЭКГ.
Как известно, взрослые очень отличаются от детей, в т.ч. ЭКГ.
Термином этим детские врачи ФД пользуются активно и могут быть удивлены нашей оторопью.

Например, на Всероссийский 8-ом Конгрессе РОХМИНЭ 2007 прозвучало и опубликовано как совершенно естественное ...феномен WPW (школьники — 0,5%, дошкольники: парциальный феномен WPW — 1,8%)...

Про какой-то парциальный? синдром WPW я узнала, подтягивая знания детской ЭКГ.
Тему эту давно проработала. И термином этим не пользуюсь.

Фолиант Осколковой и Куприяновой читаю и почитаю.

Восполняю пробел недостающей нам в обсуждении ЭКГ с "безграмотным" заключением перестраховщицы примером парциального синдрома WPW из монографии опытных* врачей.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Какие будут мнения, товарищи?

*М.А.Осколкова - основоположник отечественной педиатрической школы по ФД.
О.О.Куприянова - ведущий научный сотрудник отделения ФД НЦЗД РАМН, прошла путь от... и до...

Как говорится, и т.д.

[Korzun]

При всем уважении ко всем, по ЭКГ в Западном мире есть гайдлайн. Предлагаю всем начать чтение с него.

Я люблю книги, в т.ч. Макса Соломоновича Кушаковского и В.Н.Орлова. Но их нужно читать только после учебника Мурашко В.В. и Струтынского А.В., т.к. явная беда с краеугольными понятиями.

Судя по этому форуму, детские ЭКГ в РФ точно сильно отличаются от взрослых. Т.к. масса мамаш вопрошает с жутким испугом об том, что напридумывали функциональные диагносты. Зачем детям при шуме в сердце делают ЭКГ? Зачем всем детям в РФ в ходе диспансеризации делают ЭКГ???

Давайте не изобретать велосипеды и НЦД в ЭКГлогии, а смиримся с тем, что практически все уже изобретено. И как замечательно было сказано в этой теме:

tourunov одобрил(а): думаю, подтянуть свои знания всегда неплохо...
Только по надежным источникам. В кардиологическом мире уже давно нет школ Питерской и Московской, Российской и Северо-Корейской. Есть единый общий подход - плод многих исследований, крови и пота.

А про мой тон, так это кто с какой интонацией читает :)
Я писал все в этой теме с широкой улыбкой на лице, простите, если кого обидел. Холерику сложно стать меланхоликом.

P.S. И давайте сначала увидим саму ЭКГ, прежде чем будем писать:
Скорее всего, на ЭКГ было обнаружено что-то, показавшееся врачу ЭКГ подозрительным...

[AnnaLX]

Д-р mimoshla, спасибо за ЭКГ.

Отрицательные Т - это ЭКГ признаки субэпикардиальной ишемии.
Осталось еще только "субэпикардиальную ишемию" этому бедному ребенку приписать по инверсии Т в правых грудных отведениях и "железобетонной" (цитата!) логике д-ра Корзуна, чтобы родителей точно инфаркт разобрал (последний - фигура речи, если что).

[Korzun]

Осталось еще только "субэпикардиальную ишемию" этому бедному ребенку приписать по инверсии Т в правых грудных отведениях и "железобетонной" (цитата!) логике д-ра Корзуна, чтобы родителей точно инфаркт разобрал (последний - фигура речи, если что).

Давайте без бреда и передергиваний. Приведенная цитата не имеет отношения к ребенку из другой темы. ЭКГ того ребенка так никто и не увидел.

[mimoshla]

Давайте без бреда и передергиваний.
Давайте![Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Что на представленнной ЭКГ, на Ваш взгляд?
Кроме Т (-) V1-2, R II> R I> R III и т.д.

[chUmNick]

Занимательная дискуссия! :rolleyes: Да еще и разветвившаяся на собственно исходный вопрос и принципы описания ЭКГ...

Я пока что по первому пункту, "парциальному предвозбуждению"... Мне сдается, что эта часть дискуссии ни о чем, разве что об описательных терминах. А давайте пока отвлечемся от них и м.б. ближе к сути вопроса посмотрим.
Итак, имеется некий ЭКГ феномен в виде волны дельта при нормальном интервале PQ. Интересно, чем же он может быть обусловлен?
Деформация QRS есть признак анормального хода возбуждения в желудочках. Анормальность эта (при отсутствии искусственных или собственных водителей ритма) м.б. связана либо с в/желудочковыми блокадами, либо с предвозбуждением той или иной части желудочка.
Исходя из вида деформирующей начало QRS волны, авторы по аналогии с дельтой WPW предполагают в механизмы наличие предвозбуждения части миокарда. Ну, допустим.
Осталось объяснить отсутствие укорочения PQ. Предлагаемая авторами версия функционирования не полноценных, а жалких тоненьких огрызков АВ-мостиков, представляется недостаточно убедительной. Потому как толстые они или тонкие, но функции декрементности проведения у этих атавизмов быть не должно. Т.е. размер мостков имеет значение не для длительности PQ, а лишь для объема предвозбуждающегося участка и, соответственно, размеров и выраженности дельты.
Наличие дельты при нормальном PQ легко может быть объяснено:
- функционированием нодовентрикулярных пучков (чем-то не полюбившихся уважаемому А.И. пучков Махайма);
- менее вероятно, но иногда возможно такое при левых латеральных пучках Кента, но чаще все ж при наличии проблем с меж- и внутрипредсердной проводимостью;
- маловероятная версия - наличие пучков Кента, имеющих свойство задержки проведения, совпадающей с АВ-узлом.
Соответственно во всех этих случаях само по себе наличие дуальности АВ путей есть субстрат для возникновения реципрокных тахикардий, которых резонно опасаются авторы.

Во всех этих теоретизированиях есть одно "но" - теория без практики мертва! А судя по ссылкам в книжке 2001 года на источники 1963-1983 гг., с оптимистичным завершением о "необходимости дальнейших тщательных ЭФИ для уточнения механизма возникновения данного ЭКГ феномена", видимо никто этих исследований так и не провел ;) Ну или их результаты не дошли до авторов :D

Вот так эта загогулина и остается в анналах под грифом некоего "парциального предвозбуждения". А кардиологи без внятных данных о реальном риске подобных картинок.

PS. Кстати, о терминологии. Строго говоря "парциальность" т.е. "частичность" предвозбуждения имеется во всех случаях нескрытых WPW, за исключением моментов АВРТ. :ad::D

[mimoshla]

А Махайма я люблю, но не вижу в нем прикладного смысла (с).

Проясняется...

Да.
Вариант WPW с "normal PR interval and minimal or absent signs of ventricular pre-excitation" описан и в отечественной и в зарубежной литературе.
Никто не переставал им заниматься (назову легендарное имя Wellens)

См в учебнике Antonio Bay's De Luna "Clinical Arrhythmology" 2011: стр 281.

Да. Имеет другое название.
Огрехи русского перевода 60-х гг. прошлого века.

Не более того.

ЗЫ. Кстати, о терминологии. У нас бывает парциальная эпилепсия.:aa:

[mimoshla]

:rolleyes:
Doc, что на ЭКГ?
Даю подсказку: PR норма, дельта волна "мерещится", q в V(5)-6 и I отсутствует, м.б. rS в III.

Можно попробовать найти у A. John Camm,Thomas F. Lüscher,P. W. Serruys "The ESC textbook of cardiovascular medicine" 2006 на стр 861.

Ну или у наших: Т.М.Домницкая, Г.А.Аксёнова, О.А.Грачёва "Атлас ЭКГ с унифицированными заключениями" под ред. проф. Б.А.Сидоренко (рецензент проф. В.Л.Дощицин) М 2008.

И т.д.
Н-р, в гайдлайнах. :bc:

[Korzun]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

На приведенной Вами ЭКГ могу придраться лишь к отсутствию Р перед вторым комплексом в грудных, но это может быть следствие монтажа (две зазубрины на изолинии).

[mimoshla]

Не то...

Думайте, голубчик! Думайте... Я почему-то в Вас верю!

не хочется Вам единицу ставить...или руки отрывать...я ведь тоже холерик...

Ну... посмотрите внимательно.
ЭКГ - не норма.

Ещё подсказка. При этой форме WPW:
В отведениях I avL V2-6 дельта-волна (малю-ю-юсенькая) направлена вверх, комплекс QRS имеет форму R.
В III avF и V1 - вниз (форма rS).
При умеренном расширении QRS (до 0,12 с) форма QRS напоминает НБЛНПГ с короткой дельта-волной.

[Korzun]

Не то... Думайте, голубчик! Думайте...
Думаю, что дискуссия при таком уровне взаимопонимания не продуктивна. А я не любитель дискуссий, смысл которых теряется...

Как-то так. Ветряные мельницы - не мой профиль.

[mimoshla]

Вот-те раз!!

Как ЭКГ расшифровать-то?! Обычная ЭКГ...у меня таких навалом.

[Korzun]

Цитата из Surawicz et al. Standardization and Interpretation of the ECG, Part III JACC Vol. 53, No. 11, 2009:976–81

Ventricular Preexcitation of
Wolff-Parkinson-White Type
Whether preexcitation is full or not cannot be determined
from the body surface ECG, but the following criteria are
suggestive of full preexcitation:
1. PR interval (assuming no intra-atrial or interatrial conduction
block) less than 120 ms during sinus rhythm in adults
and less than 90 ms in children.
2. Slurring of initial portion of the QRS complex (delta wave),
which either interrupts the P wave or arises immediately after
its termination.
3. QRS duration greater than 120 ms in adults and greater
than 90 ms in children.
4. Secondary ST and T wave changes.

Terms Not Recommended
The term Mahaim-type preexcitation is not recommended
because the diagnosis cannot be made with certainty on the
basis of the surface ECG. The terms atypical LBBB, bilateral
bundle-branch block, bifascicular block, and trifascicular
block are not recommended because of the great variation in
anatomy and pathology producing such patterns. The committee
recommends that each conduction defect be described
separately in terms of the structure or structures involved
instead of as bifascicular, trifascicular, or multifascicular block.
The term Brugada pattern to describe a pattern that
simulates incomplete RBBB in lead V1 with ST-segment
changes is not recommended for incorporation into automated
interpretative algorithms because there are 3 different
types of ST-segment changes (15,16) and because the
pattern is not specific for the Brugada syndrome. The use
of this term should be left to the discretion of the overreader.
The term left septal fascicular block is not recommended
because of the lack of universally accepted criteria.

[Nastydoc]

а в 3 отведении пенёк перед комплексом это волна? или артефакт? или в отведениях грудных 1-3 нет P перед комплексом, и предшествующий этому артефакт не является зубцом P?

[mimoshla]

Вона Вы как заговорили!!! :rolleyes:

Ла-а-адно, спросите у комитета (типа звонок другу).
Или, может, помощь зала? Или позвонить тому доктору, что ЭКГ мальчику делала? Родителей до заикания довела.

Александр Иванович, я Вас очень прошу: не мудрите, просто расшифруйте ЭКГ.
Покажите мастер-класс.
Как нельзя - мы поняли.
а как надо - не знаем.

Заключение: незначительная синусовая тахикардия чсс 93 в минуту.
И т.д.

[chUmNick]

Сорри, не сдержался, немного опять уклонюсь от исходного тезиса...
...The term Mahaim-type preexcitation is not recommended because the diagnosis cannot be made with certainty on the
basis of the surface ECG...Забавно! Да простят меня дамы (NB! смайл взят из оф. коллекции данного форума!), но как в некоей песне: " :bigass: есть, а слова нет!"

Т.е. и пучки такие бывают, и проблемы они вызывать могут, и по сюрфейсной ЭКГ их обоснованно предполагать можно... А называть их так низзя! Потому как недостаточно "certainty"...
Сertainty бывает только у Господа Бога, даже у матанатопов это далеко не всегда! А к зубцу Т с этим словом так и вообще подходить нельзя, ИМХО...

[AnnaLX]

Давайте без бреда и передергиваний. Приведенная цитата не имеет отношения к ребенку из другой темы. ЭКГ того ребенка так никто и не увидел.

Во-первых, я вовсе не про того ребенка, ЭКГ которого никто не видел. Я как раз про ту ЭКГ, которую представила д-р mimoshla, а это тоже детская ЭКГ.
В-вторых, давайте без грубости, "местечковой" (Ваша терминология!) раздражительности и шапкозакидайства. Хоть и с широкой улыбкой на лице. Если это и бред, то автор его - именно Вы, поскольку я процитировала Вас дословно в части расшифровки отрицательных Т на ЭКГ и отсутствия каких-либо косвенных признаков на ЭКГ. Не нужно увиливать.
Еще можно предложить Вам неплохой пример попрактиковаться в железобетонной однозначности ЭКГ: в теме о "занятных ЭКГ" коллеги разбирают реальный случай дифференциального диагноза тахикардии с широкими комплексами QRS (желудочковая тахикардия VS тахизависимая блокада ножки на фоне фибрилляции предсердий). Уж в диагностике аритмий специфичность ЭКГ как раз очень высока - выскажитесь там однозначно, пожалуйста.
Д-р Корзун, Вас окружают здесь далеко не интерны, к чему эти менторские громыхания, прекрасно всем известные азбучные истины и пропаганда атеизма среди неверующих со столь мессианским рвением? Это неубедительно.

[Korzun]

Во-первых, я вовсе не про того ребенка, ЭКГ которого никто не видел. Я как раз про ту ЭКГ, которую представила д-р mimoshla, а это тоже детская ЭКГ.


Интерны подчас сообразительнее.
Мою цитату, которую Вы привели, я написал до выкладывания любых ЭКГ. И написал про ЭКГ синдромы, а не про конкретную ЭКГ. Если у Вас сбивается последовательнсть сообщений и их смысл, то я в чем виноват???

Привожу еще раз целиком свою запись:
Заметил грубую ошибку.
На ЭКГ отклонение зубца Т - ишемия, ST - повреждение, Q - некроз.
СубЭНДО - это высокие (положительные) Т и/или депрессия ST.
СубЭПИ - это отрицательные Т и/или элевация ST.
Отрицательные Т - это ЭКГ признаки субэпикардиальной ишемии.
Т.е. написать по поводу отрицательных Т субэндокардиальное повреждение - это вопиющая безграмотность.

Речь о том, что ВМВ применил к абстрактным "отрицательным Т" понятие "субэпикардиальное повреждение". Незнаю как еще объяснить, чтобы было понятно.

Давайте я сам буду решать где высказываться и что комментировать, хорошо? Дискуссий с "врачами" стараюсь избегать, т.к. многим мерещится какой-то тон. Читайте мои сообщения шепотом, чтобы не громыхало.

А еще я очень не люблю, простите, зануд. Давайте закончим пререкания. Я приношу извинения всем, если чем-то кого-то обидел и прекращаю здесь что-то писать.

[chUmNick]

...прекращаю здесь что-то писать.Ну вот, на самом интересном месте! :bn:
:av:Александр Иванович, а как же невыполненная просьба коллеги? ...Александр Иванович, я Вас очень прошу... расшифруйте ЭКГ. Покажите мастер-класс...Мне например тоже интересно же, ну! :rolleyes:

[Nastydoc]

а можно без взятия на понт? лучше вы выскажитесь по поводу ЭКГ, авось и возобновиться адекватный диалог:ab:

[mimoshla]

Врач ФД РФ опишет эту ЭКГ согласно применяемой в педиатрии терминологии так:

Нормальное положение ЭОС. Преобладает миокард левого желудочка. Парциальный с-м WPW? Неспецифические нарушения в желудочковой проводимости?

Рекомендовано:
консультация кардиолога

На словах:
На ЭКГ есть некоторые изменения, необходимо дообследоваться
Я бы рекомендовал обратиться к аритмологам, возможно сделать суточное мониторирование ЭКГ.

[AnnaLX]

Имеющий глаза, как говорится, сам все увидит в нужной последовательности. Кто тут зануда - кто нет, кому что мерещится - кому нет. И чьи суждения о незнакомых людях являются не более, чем личностно-культурной характеристикой того, кто их высказывает.
Прошу прощения, уважаемые коллеги, это все не по теме. Просто я хоть и не холерик, но не отличаюсь ангельским терпением по отношению к некоторым вещам.
А по теме - о сути "парциальности" WPW, поскольку такой термин действительно встречается в ЭКГ-заключениях, хочу добавить такое соображение. Думаю, что поскольку эта парциальность (частичность) не подразумевает ни доказанного электрофизиологического, ни структурного смысла, она возникает просто из описательной необходимости каким-то образом констатировать наличие части признаков классического феномена WPW: один есть, других нет, т.е., факт дельта-волны в ситуации, когда это уже не просто какая-то неровность или зазубрина на восходящей части QRS, от которой можно отмахнуться, как от банальной внутрижелудочковой блокады.
Хотя парциальность и частичность - одно и то же на разных языках, у меня, к примеру, возникает несколько ненужная тут ассоциация с термином "порция", несущим в руссифицированном виде в медицине какой-то традиционный анатомический смысл. Просто указание о частичной картине феномена WPW, на мой взгляд, не носило бы столь специального терминологического смысла, было бы понятнее и не вызывало такого неоднозначного отношения к заключениям.

[chUmNick]

...Кто тут зануда...
..."парциальности" WPW...
...парциальность и частичность... указание о частичной картине феномена WPW...Да я зануда, я! :ag:Сейчас докажу-понужу... [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] О терминах, еще разок.
WPW он и есть WPW - хоть и более частый, но все же частный случай предвозбуждения желудочков.
А то что тут обсуждается ИМХО корректнее все ж называть как предложено - "парциальное предвозбуждение".

Оно, конечно, на скорость не влияет и смысл речей остается понятным, но... Зануда я, да! Наверное [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[mimoshla]

А то что тут обсуждается ИМХО корректнее все ж называть как предложено - "парциальное предвозбуждение".f[/IMG]
Т.е. atypical preexcitations, encompassing different long anomalous pathways or tracts showing decremental conduction, localized on the right side of the heart. This type of pre-excitation includes the classical Mahaim fibers.

ЭКГ, подобные представленной, ИМХО, наблюдали многие из нас и думали:
а в 3 отведении пенёк перед комплексом это волна? или артефакт?
Вроде похоже на дельту? или это всё-таки НБЛНПГ?

В левых грудных отведениях "парциального WPW" на картинке из учебника по детской ЭКГ нет зубца q. Обратили внимание?

У взрослых, скорее всего, функционалист написал бы НБЛНПГ.
Для детского врача ФД это трудный шаг. Он пишет уклончиво "местное нарушение в/желудочковой проводимости".

Я изложу свою версию появления термина "парциальный синдром предвозбуждения желудочков". Термина, который нам с глубокоуважаемым доктором А.И.Корзун не нравится.

Детская и взрослая ЭКГ разделены. Обучение разное. Книги разные. Преподаватели/авторитеты разные.

Едва ли кто-нибудь из врачей "взрослой" ЭКГ вот сейчас с ходу назовёт норму чсс, скажем, у ребёнка в возрасте 2 лет. А величины интервалов?
А когда ПЖ "уступает" ЛЖ?

Из монографии узнаём, что термин "парциальный синдром" принадлежит HOMOLA и описан им в 1963 г.

Кто этот человек?

Смотрим первоисточник:
HOMOLA D. "ATYPICAL FORMS OF THE WOLFF-PARKINSON-WHITE SYNDROME AND KINDRED ECG PICTURES". Cor Vasa. 1963; 51: 288-300.

А-а-а, атипи-и-и-чный. Это уже понятнее.

И посыпалось:

E. Lepeschkin. "Significance of pre-excitation in the presence of intraventricular and atrioventricular conduction disturbances". Journal of Electrocardiology 1969; 2(2): 185-188

наш Н.С.Горелов Gorelov NS [On several atypical forms of Wolff-Parkinson-White syndrome]. Kardiologiia. 1969;9(5):126-128.

Maurice Lev et al (1975) "Mahaim and James fibers as a basis for a unique variety of ventricular preexcitation"

Много работ Wellens.

....


Да, по сути своей "Mahaim-type preexcitation", тот самый, упомянутый А.И. термин, не рекомендованный Комитетом к употреблению. А мы и не употребляли сроду! Хотя заманчиво...
По правде сказать, писать так могли только некоторые зарубежные врачи - официально эта форма синдрома WPW с первоисточника 1963 г. всегда имела название "Атипичный синдром WPW".


Вот что по этому поводу пишут на русском языке в атласе ЭКГ унифицированных заключений (2008):

Атипичный синдром WPW (син. Синдром WPW с предвозбуждением правой половины межжелудочковой перегородки (по волокнам Махейма))

Признаки: интервал P–Q не укорочен (больше 0,12 с).
Длительность дельта-волны небольшая (0,02-0,04 с).
В отведениях I avL V2-6 дельта-волна направлена вверх, комплекс QRS имеет форму R.
В III, avF и в отведении V1 дельта-волна направлена вниз, комплекс QRS формы rS.
При умеренном расширении QRS до 0,12 с форма ЭКГ напоминает неполную блокаду левой ножки пучка Гиса с короткой дельта-волной.

Из зарубежного дополню очень важным признаком:
отсутствие зубца q в I и V(5)6.

Таким образом, ЭТО -
Предвозбуждение “типа Махейма” (нерекомендованный, устаревший термин), или атипичный синдром WPW.

Или парциальный синдром WPW (в отдельно взятой российской детской электрокардиографии).

Предположу, недоразумение у педиатров связано с трудами А.В.Недоступ.

По персоне конкретного врача ЭКГ конкретного мальчика: Не стреляйте в пианиста. Он играет как умеет!

ЗЫ. Занудство - не самый большой недостаток!

[Korzun]

Это не возвращение, а лишь ремарка, чтобы точка в этой теме не была сомнительная. Лучше пусть будет многоточие и повод подумать.

незначительная синусовая тахикардия чсс 93 в минуту.

Критерии и правомочность применения термина "незначительная"? Больше скольки значительная и где это написано?

Преобладает миокард левого желудочка.

Что это и где написано? Желательно в несомнительных источниках?

Неспецифические нарушения в желудочковой проводимости?

Ни о чем. Не представить, не сравнить. Как определить специфические или нет? А если специфицеские, то какие? К чему именно специфические и как это по ЭКГ определить? И где это написано?

[mimoshla]

...и ещё нет 2 запятых и вместо дефиса тире?
Батенька, да Вы - семантический педант. Александр Иванович, вы нравитесь мне всё больше.

Заключение составлено из фраз того самого врача (см вопрос от муха). "Незначительная тахикардия" почерпнуто из заключения другого.

Это - всего лишь версия, фантазия на тему: "ЭКГ глазами практического детского врача ФД", и никому не возбраняется предложить свою трактовку.
Тем более, что никто не торопит расшифровывать остальные положенные на стол штук 40-50 ЭКГ, и можно внимательно рассмотреть одну-единственную.

Вообще, всё изложенное мною выше - не более чем версия. Ипусть будет многоточие и повод подумать.

А если у кого-то не погас интерес к этой теме (ибо уже 4 страницы исписано), могу показать что-нибудь из своих, "взрослых" ЭКГ.

С уважением. Ирина Николаевна.

[beytars]

...А если у кого-то не погас интерес к этой теме (ибо уже 4 страницы исписано), могу показать что-нибудь из своих, "взрослых" ЭКГ...
Не погас
Покажите
Ваш "напор" мне симпатичен :ab:

[Korzun]

Ответвление про ЭКГ заключения для интересующихся:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[mimoshla]

Ответвление про ЭКГ заключения для интересующихся:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
:ay:Вот это поступок!

В сложившейся непростой ситуации Александр Иванович принимает решение не мальчика, но мужа: «Ни войны, ни мира, а армию распустить». И отправляется на войну.
Потрясена.

Как младший по званию старлей запаса, немедленно отдаю честь.
Как баба рязанская, принимаюсь голосить: «Ой, да на кого ты нас поки-и-и-и-нул!!!».

Как русская немцу, напоминаю мудрое изречение Bismarck Otto Eduard Leopold von Schonhausen : «Никогда не воюйте с русскими. На каждую вашу военную хитрость они ответят непредсказуемой глупостью».

Как врач ФД, до исхода военной баталии, пишу ЭКГ-заключения абы как.

Как mimoshla, пошла мимо.

ЗЫ. Уважаемые аngio и beytars, это был устрашающий полемический ход: Щас ка-а-а-а-к «достаю из широких штанин»!
Не занятнее нашей нерасшифрованной ЭКГ.

[beytars]

ЗЫ. Уважаемые аngio и beytars, это был устрашающий полемический ход: Щас ка-а-а-а-к «достаю из широких штанин»!
Не занятнее нашей нерасшифрованной ЭКГ.
Однако, темперамент:ag:
Нет ужжж, доставайте "...из широких штанин"
Я вот, скоро найду сканер в нашем учреждении (в крайнем случае сфотографирую на телефон)) и представлю несколько занятных ЭКГ, детей 12-14 лет. Сюда или в отдельной теме.
Пока, (словами) проблемы(?) не распознанные мной:
1.Удлинение QTс (до патологических величин, во многих случаях) в вертикальном положении
2.Инверсия "Т" в III,AVF, иногда с косонисходящей депрессией ST там же
3.и далее по списку..... ну ладно, остальное в картинках
Кто-нибудь даст ссылку на критерии оценки ЭКГ в разных положениях??!!!
(перешел, кажется, на крик:ag:)

[angio]

посколько эта тема всё-же посвящена предвозбуждению (во всех смыслах) предлагаю не выкладывать здесь другие случаи.

[Nastydoc]

а так все начиналось....:ag:
осталось много непонятного....

[disdas]

После дискуссии пересмотрел архив ЭКГ, решил добавить ребусов:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
качество-какое есть, лучше не получилось:bn: ЭКГ-шке 20лет. М,42года,пароксизмов не было, пленка из кардиологии (боюсь, что это вся инфа), тогда описал как "медленный" WPW+в\предсердная блокада.

[mimoshla]

Мужчина 32 лет, без аритмических событий.
Хр.алкоголизм 2 ст. Диссеминированный туберкулёз лёгких.


[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Nastydoc]

а что такое "медленный" wpw?

[disdas]

Медленный - не знал тогда такого слова- "парциальный" . Да и не встречалось мне в букварях описания WPW c нормальным pq. Но и не отметить увиденное не мог.А интернет тогда только в сказках был.
Пожалуй, пора освежать знания по ЭКГ.....

[angio]

Мужчина 32 лет, без аритмических событий.
Хр.алкоголизм 2 ст. Диссеминированный туберкулёз лёгких.

Я не буду выдавать классическое заключение ЭКГ :tomato: - скажу только, что вижу достаточно классический "правый" (по-старому) тип WPW-феномена, представленный укорочением сегмента PQ, умеренным расширением QRS (написано 122 мс, но...) за счет дельта-волны I, aVl, V2-V4; а также R-V1 и нарушениями реполяризации в виде депрессии ST V5-V6.

Весьма смущают патологические Q III и aVf, которые в принципе бывают при WPW, а также признаки неполной блокады ЛНПГиса. НО больше всего напрягает наличие небольших зазубрин на восходящем колене R V4-V6, даже не знаю к какому ЭКГ-феномену их отнести (к блокаде ЛНПГ вроде бы не подходит, и на Кабрера не похоже):bn:

[mimoshla]

достаточно классический тип WPW-феномена,... а также признаки неполной блокады ЛНПГиса.

Вот-вот. :forum:
Но надо выбирать WPW или БЛНПГ.
Если WPW, то он так искривит и без того кривую ЭКГ, что мало что другое увидишь. Если только ОИМ. У меня бругадоподобные изменения бывают. В общем, не БЛНПГ, ИМХО.

Показывала эту ЭКГ разным врачам: большинство не могло поклясться, что это WPW, меньшинство всё равно предложили обследовать дальше.

ЭКГ из архивной и/б, снятая 3 года назад, сомнения, думаю, ни у кого не вызывает

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

WPW с нормальным и даже длинным интервалом PQ, в принципе, не вызовет у нас больших дискуссий.
Разные причины нарушают АВ- и межпредсердную проводимость.
Как, вероятно, и у этого хронически алкоголизирующегося человека.

Я называла книги по кардиологии авторитетных авторов, где описан атипичный синдром WPW.

Между тем, существуют и другие мнения по этому вопросу.
И другие авторитетные книги.

Синдромы преэкзитации.

Мнение первое:

Kent - классический синдром WPW: короткий интервал PR, широкий QRS, дельта волна
Mahaim – предвозбуждение типа Махайма (он же атипичный синдром WPW): нормальный интервал PR, нормальный QRS, дельта волны нет или она очень маленькая
James – синдром LGL – короткий интервал PR, нормальный QRS, дельта волны нет

Мнение второе:
Kent (и только Kent) - синдром WPW
James – синдром LGL

Мнение третье:
Kent - классический синдром WPW: короткий интервал PR, широкий QRS, дельта волна
Mahaim – атипичный синдром WPW (предвозбуждение типа Махайма): нормальный интервал PR, широкий (!) QRS, дельта волна (!).
James – синдром LGL

Получается неопределённость, хотя в реальной жизни мы с disdas вполне определённо видим что-то , что не можем не отметить в заключении.

Например.

Мужчина 75 лет

И качество неважное, и отведение V2 отсутствует. Не архивировала такие ЭКГ.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[angio]

ЭКГ из архивной и/б, снятая 3 года назад, сомнения, думаю, ни у кого не вызывает

WPW с нормальным и даже длинным интервалом PQ, в принципе, не вызовет у нас больших дискуссий.
Разные причины нарушают АВ- и межпредсердную проводимость.
Как, вероятно, и у этого хронически алкоголизирующегося человека.

Прекондиционированным взглядом на данной ЭКГ легко замечаешь дельта-волну. Но если в час ночи меня разбудят кардиологи с целью полечить ОКС, я скажу: "ребята, да это же ствол!!!"

[angio]

А на "розовой" ЭКГ?
Мужчина 75 лет ... отведение V2 отсутствует.

Голосую за полную блокаду ЛНПГ. :)

[mimoshla]

Солидарна с angio, хотя не такая блокада и полная.:aj:

[angio]

Александр Иванович, скажите, а Вы бы отправили данного пациента 75 лет на ЧП ЭФИ в поисках Кента? (только на основании гламурно-"розовой" ЭКГ)

Ирина Николаевна, Вам спасибо за пример :ay:. Как-то раньше я не соотносил WPW с БЛНПГ, впредь постараюсь быть внимательнее.

[disdas]

И снова сорри за качество....М,62г, инфа в анамнезе нет, экг на профосмотре, предыдущая 10-летней давности- без каких-либо особенностей.Есс-но, госпитализировали, выставили ИБС. Остался неудовлетворен ЭКГ заключением:трифасцикулярная блокада и передне-верхушечный рубец. На всякий случай предположил преэкзитацию в субэпикардиальные слои миокарда (помидоры не бросайте,дело было 20 лет назад, но и сейчас могу сказать,что на типичную блокаду не тянет).
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[mimoshla]

angio предлагал "по Безредко". Не сссппппеееешшшшаааааа...

Предыдущий Ваш реКбус не разгадали.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])


А у Вас новый кроКсворд!;)

[Nastydoc]

рубцовые изменения на нижней стенке, на правый тип не походит...или подходит??

[BMB]

... НО больше всего напрягает наличие небольших зазубрин на восходящем колене R V4-V6, даже не знаю к какому ЭКГ-феномену их отнести (к блокаде ЛНПГ вроде бы не подходит, и на Кабрера не похоже):bn: читал вот такое "зазубренность восходящего колена з. RV5-6, I,avL (симптом Чепмена)" - наряду с Кабрером при БЛНПГ признак ИМ.

[Korzun]

Александр Иванович, скажите, а Вы бы отправили данного пациента 75 лет на ЧП ЭФИ в поисках Кента? (только на основании гламурно-"розовой" ЭКГ)


Только на основании розовой - нет.
Но ведь и жизнь не только розовая :)
Если в жизни есть приступы - одно, если в жизни есть повышенная КФК-МБ, то - другое.
Да и ЧП ЭФИ при спорном феномене WPW ничего не даст (PQ только более точно измерим), лучше сразу внутрисердечное ЭФИ. Если WPW подтвердится, то можно сразу и убрать.

[BMB]

так Кабрера симптом у больных со стимулятором А мне относительно недавно попадалось про Кабрера вот тут [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] - обратите внимание на 4 слайд.

[Nastydoc]

А мне относительно недавно попадалось про Кабрера вот тут [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] - обратите внимание на 4 слайд.интересно

[tourunov]

Да и ЧП ЭФИ при спорном феномене WPW ничего не даст (PQ только более точно измерим)
Почему ничего не даст? Во-первых, при учащающе стимуляции дельта-волна может стать более четко видимой. Во-вторых, можно спровоцировать эпизод АВРТ. Но я согласен, что ЧПЭФИ особенно и не нужно, т.к. если есть пароксизмы тахикардии, то надо, видимо, сразу отправлять на абляцию; если нет, то, вероятно, не надо делать ничего.

[Nastydoc]

спортсменам делают. тут даже в какой-то из консультаций поднимался такой аспект

[mimoshla]

Но ведь и жизнь не только розовая :)
Прекрасно сказано! О таких, как мы с disdas. "Блуждаем, можно сказать, в глухих потёмках безнравственности".

Александр Иванович, если будет свободная минутка (полчасика), взгляните, пожалуйста, на ссылочку о путях наших скорбных

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Очень интересует Ваше мнение

[Nastydoc]

а про экг-то поговорим наконец-то?

[Korzun]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Очень интересует Ваше мнение

Занимательная статья 1996 года, времени самого начала эры РЧА.

Я восхищаюсь людьми, которые до эры ЭхоКГ по наружной ЭКГ ставили диагноз того или иного порока. Это мастерство. Только сейчас это не нужно, все равно хирург будет думать по ЭхоКГ.
WPW, Махайм, LGL, CLC и т.д. - суть разновидности феномена укороченного PQ (пусть в ряде случаев даже без укороченного PQ :) ). Если есть приступы тахикардии, то это уже не феномен, а синдром и нужно делать ЭндоЭФИ. Наружная ЭКГ тут нужна в основном для того, чтобы определиться в какие камеры лезть и где начинать поиск (лево-право, перед-зад).
Т.е. прикладной смысл приведения разновидностей PQ и/или WPW вообще не принципиален. Хотите показать класс - приведите топический диагноз, опираясь на наружную ЭКГ: Галлахер (1975), можно в интерпретации Козио и Андерсона (1999). В заключении Махайм же или LGL пишутся ради чего-то? Так вот, тому, кто будет делать РЧА или/и ЭФИ не имеет прикладного значения Махайм это или CLC...

Посему остаюсь при своем. ЭКГ описываем по пропедевтике. При сомнениях: пишем то, что видим или все варианты мыслей (но строго по гайду). ЭКГ хороша там, где она хороша.
А диагностика - это уже не только ЭКГ. Экстраситолы - лучше Холтер, WPW (синдром) - лучше ЭФИ (Эндо), QT нынче тоже лучше Холтер, гипертрофия, шумы и пороки - ЭхоКГ. Не стоит ждать от одного метода того, что может дать другое исследование.

Каждый блуждает там, где захочет :)

[angio]

Скажите, а в цивилизованных странах, совсем отказались от ЧП ЭФИ, или используют, ну-у, например, при диагностике слабости СУ.

[mimoshla]

Александр Иванович, я рада, что Вы меня правильно поняли в вопросе анатомии ДПП и попыток идентифицировать их по ЭКГ.


Эти замечательные люди, жившие до н.э, "создавали условия для понимания механизма аритмий в 21 веке".
Modifications in terms of anisotropic fibre orientation, differential innervation, or variability in cell-to-cell coupling may underscore the variation in physiologic behaviour. All in all, therefore, the nomenclature proposed by the European Study Group has withstood well the passage of time. With only very limited modifications (Table 2), it sets the scene for understanding the mechanics of arrhythmias as we approach the 21st century

Врачи, шифрующие поверхностную ЭКГ, прекрасно отдают себе отчёт в возможностях и ограниченности своего метода.
Главная наша задача - выявить НЕнорму, зачастую (в практическом аспекте) заподозрить "неладное", то НЕЧТО "кажущееся" и "мерещащееся", что не позволяет написать шаблонно: ЭКГ б/п.

Примеры приведены.
Я накопала (не блефую) много интересного материала из своего архива.

Гайды...Опять могучие гайды...Кладезь каких-то невиданных практически значимых знаний...
Действительно, помогают в расшифровке ЭКГ?

Опишите наши плёнки, согласно гайдам. Мы возьмём за основу Ваши словосочетания.

Гайды мною пролистаны "для общего развития" - не больше того.
Гайды, как и МКБ, написаны, по моему глубокому убеждению, для возможности говорить коллегам из разных стран на общем языке.
Ещё для папуасов.

Чтобы описать непонятную ЭКГ, читаю, конечно другую литературу: учебники, публикации...

"Суха теория, мой друг, а древо жизни пышно зеленеет". Есть ЭКГ, которые, как у disdas, лежат по 20 лет: не расшифровываются, увы.

ЗЫ. Что Вы подразумевали под "CLC"?

[Korzun]

Скажите, а в цивилизованных странах, совсем отказались от ЧП ЭФИ, или используют, ну-у, например, при диагностике слабости СУ.

Про все цивилизованные не скажу. В Германии и Швеции ЧП ЭФИ не делают, но не потому, что это "отсталый" метод, а потому, что он неприятен (дискомфортен) для пациента. Я бы и тут наверное делал ЧП ЭФИ, но просто нельзя.

Подход к слабости СУ в Германии немного отличается от Российского. Тут главенствует клиника (головокружения и обмороки), а для подтверждения диагноза достаточно Холтера. Т.е. тут ЧП ЭФИ не станут делать (если бы было можно) потому, что и так все понятно.

[Korzun]

Гайды...Опять могучие гайды...Кладезь каких-то невиданных практически значимых знаний...
Действительно, помогают в расшифровке ЭКГ?
Гайды, как и МКБ, написаны, по моему глубокому убеждению, для возможности говорить коллегам из разных стран на общем языке.
Ещё для папуасов.
ЗЫ. Что Вы подразумевали под "CLC"?

Гайды поднимают папуасов (троечников) до хорошистов.
При этом отличников понижают тоже до хорошистов.
Но ведь: лучшее враг хорошего, не так ли?

Вот именно: на одном языке со всем миром, понятно и преемственно.
CLC - Клери Леви Кристеско (если не ошибся) - тоже набор букв, как и Махайм :)

Историю люблю, чту и уважаю, в т.ч. до н.э. :)
Некоторые механизмы аритмий прижились (риентри), а некоторые (сицилианский гамбит) канули в лета, но все это шаги одного непростого пути к ЭКС, амиодарону, РЧА, алпразоламу, ИКД и полной ресинхронизации работы сердца.

[mimoshla]

Ваша позиция мне понятна.
Мы в РФ будем думать по-русски, поскольку никогда не были папуасами и всегда гордились вкладом наших русских кардиологов в мировую науку.

Благодарю Вас за чёткость изложения, что позволило добиться быстрого взаимопонимания.

disdas, вот что я думаю по Вашей 1-й ЭКГ.
Мне очень понравился термин "медленный" WPW: он отражает, по-моему, суть происходящего. Видимо, это прогрессирование со временем нарушения АВ-проведения (замедление) за счёт межпредсердной блокады.
Жаль, не с чем сравнить.
Конфигурация QRS типично "WPW-шная", не атипичная.

Таким образом, заключение.
Ритм синусовый с чсс 66 в минуту. Синдром WPW. Межпредсердная блокада.

[chUmNick]

...Синдром WPW...Не сдержался. :ah:
"Синдром" - это когда есть клинические проявления (тахипароксизмы, конкретнее). Просто по картинке ЭКГ - максимум "феномен" (или как там его еще по гайдам)...
Для обратной аналогии - ну примерно также как и не всякая терминальная инверсия Т в правогрудных есть Wellens syndrome, а только та, которая совершенно конкретной причины... ;)

[Korzun]

chUmNick одобрил(а): Убили инструментальные методы классические навыки пропедевтики. И ничего плохого в том - течение жизни.

Миф, который часто подтверждается:
пропедевтика мстит тем, кто ее не чтит:
то забыл молочную железу пропальпировать, а беда оказалась именно там,
то опухоль оказалась прямо в передней брюшной стенке (даже УЗИ проглядело это),
то после имплантации ЭКС выявлятся факт укуса клеща и Лайм-боррелиоз...
И т.д.

Согласен, что класс пропедевтов неминуемо мельчает. Раньше диагнозы ставили как Шерлоки Холмсы - по одному запаху :) Теперь без ЭхоКГ и Холтера разговаривать не будем :)

[mimoshla]

"Синдром" - это когда есть клинические проявления (тахипароксизмы, конкретнее). Просто по картинке ЭКГ - максимум "феномен"
Совершенно верно!
Синдром/феномен (необходимое подчеркнуть) WPW - диагноз клинический.

На этот счёт у клиницистов, кстати, нет единодушия. Некоторые считают термин "феномен" неудачным. Мол, аритмические эпизоды могут быть незамеченными; дебют в виде ВСС (а бессимптомный пациент с феноменом WPW) и пр. Правильнее констатировать: симптомный/бессимптомный.

В терминологии врача ФД, который описывает просто картинку ЭКГ синдром WPW
ЭКГ признаки не стоит путать с клиническим понятием... Не нужно по одной ЭКГ ставить диагноз.
Korzun одобрил(а): максимум "феномен"
Т.е. всё-таки можно ставить клинический диагноз: Феномен WPW
Правильно ли я Вас поняла?
Верно ли также, что в волшебных гайдах врачу ЭКГ рекомендован термин "феномен WPW" и Вы дадите мне ссылку?

[Nastydoc]

мы ведь тут не ставим клинических диагнозов по ЭКГ:crazy:

[Korzun]

Т.е. всё-таки можно ставить клинический диагноз: Феномен WPW
Правильно ли я Вас поняла?
Верно ли также, что в волшебных гайдах врачу ЭКГ рекомендован термин "феномен WPW" и Вы дадите мне ссылку?

Да, поняли правильно.
Из ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias (2003)
patients with Wolff-Parkinson-White (WPW) syndrome (ie, pre-excitation combined with arrhythmias)
т.е. синдром - это только в комбинации с аритмией.

Из ACC/AHA/HRS 2006 Key Data Elements and Definitions for electrophysiological Studies and Procedures
ECG pattern of WPW
Т.е. можно писать: WPW (без присписки слова синдром) или что-то типа рисунок или паттерн WPW.

Слово "феномен" - это терминологическая локализация в России.
Все аритмологи в РФ, с кем я общался, называли WPW без аритмии именно феноменом.
Поправьте меня, если что-то изменилось.
Введение этого термина очень полезно для понимания сути, ИМХО.

Даже в пабмеде этот термин засветился :)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Слишком сильно придираться при всем желании не получится, т.к. 90% все-равно будут писать "синдром WPW" по ЭКГ, даже если никогда не было аритмий.

[mimoshla]

Это восхитительно.
Даны ссылки о феномене WPW для клиницистов (не врачей ЭКГ). Точно они сомневались в его существовании. Остроумно.

После ссылки по лечению аритмий при WPW врачу ФД в России смело
можно писать: WPW (без присписки слова синдром) или что-то типа рисунок или паттерн WPW.
Точно, ёмко, без фантазий и местячковости.

Слишком сильно придираться при всем желании не получится, т.к. 90% все-равно будут писать "синдром WPW" по ЭКГ, даже если никогда не было аритмий.
Огорчу. 100%.
И даже не спрашивают, были ли аритмии.

Анамнез собирает клиницист. К сожалению.
Он же ставит диагноз. К счастью.

Все наши учебники, методические пособия, статьи, гайды по ЭКГ (NB! не для кардиологов/аритмологов=клиницистов, а для врачей ФД) и прочая прочая используют термин "синдром".
И ничто иное, как-то: "рисунок", "паттерн" и "что-то типа".

[mimoshla]

И снова сорри за качество....М,62г, инфа в анамнезе нет, экг на профосмотре, предыдущая 10-летней давности- без каких-либо особенностей.Есс-но, госпитализировали, выставили ИБС. Остался неудовлетворен ЭКГ заключением:трифасцикулярная блокада и передне-верхушечный рубец. На всякий случай предположил преэкзитацию в субэпикардиальные слои миокарда (помидоры не бросайте,дело было 20 лет назад, но и сейчас могу сказать,что на типичную блокаду не тянет).

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Какие помидоры, доктор!
Соглашусь с заключением, которое Вас не удовлетворило. WPW сомнительный. Если только какого-нибудь редчайшего типа (C D) :o
Сравнить не с чем.
Рубцовые изменения с трифасцикулярной (PQ длинный) блокадой. Возможно, срединная ветвь задействована тоже.

[Korzun]

"что-то типа"

Это была попытка перевести английскую терминологию на русский (а не призыв так писать в РФ), с последующим пояснением термина "феномен".
90% написал потому, что аритмолог никогда не напишет "синдром", если нет аритмии. Наверное преувеличил число аритмологов :)
А ФД - это ведь тоже врачи :) ?, или им гайды по болезням и синдромам читать не нужно?

[Korzun]

mimoshla одобрил(а): А Вы забавный. Не с Марса, нет?
Я из Леверкузена. Для многих это дальше Марса :)

[Chibi]

Все наши учебники, методические пособия, статьи, гайды по ЭКГ (NB! не для кардиологов/аритмологов=клиницистов, а для врачей ФД) и прочая прочая используют термин "синдром".
И ничто иное, как-то: "рисунок", "паттерн" и "что-то типа".
Не стоит так категорично. В книге Основы клинической электрокардиографии Ю. Н. Гришкина и Н. Б. Журавлёвой описано употребление термина "феномен WPW". На кафедре ФД в МАПО, где я обучалась (и не я одна, а ежегодно обучаются), в ходу этот термин, так что не 100% врачей ФД пишут однозначно синдром WPW(и это в Петербурге мы так разминулись, что говорить обо всей России).

Непонятно, зачем врачей ФД отделять от клиницистов. Ведь конечная цель - это выздоровление, продление жизни/улучшение качества жизни каждого конкретного больного.
Какой смысл в этом

Главная наша задача - выявить НЕнорму, зачастую (в практическом аспекте) заподозрить "неладное", то НЕЧТО "кажущееся" и "мерещащееся", что не позволяет написать шаблонно: ЭКГ б/п.

если клиники никакой нет. Пример - дети, которых решили всех поголовно обследовать перед садиком.

[mimoshla]

Никто не говорил, что термин "феномен" не в ходу. Он очень даже употребляется.
В атласе аритмий М.А.Школьниковой присутствует в описательной части. Это - прекрасное учебное пособие по детству.

В ЭКГ-заключении стоит синдром.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Литературы по детской ЭКГ не так много. Мария Александровна рекомендует руководства:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

:o Коллеги, я, с вашего позволения, из дискуссии о терминах выхожу.
Все мы где-то учимся, после чего что-то пишем, как-то себе что-то представляем...

[Nastydoc]

синдром - это совокупность симптомов, а пенек на ЭКГ сам по себе - это феномен. ИМХО.

[Nastydoc]

:o Коллеги, я, с вашего позволения, из дискуссии о терминах выхожу.
Все мы где-то учимся, после чего что-то пишем, как-то себе что-то представляем...

это да, но потом и возникает путаница и бегают больные от одного врача к другому в поисках правды, это осложняет преемственность интерпретации и трактовки заключений. Опять же ИМХО.

[chUmNick]

...Коллеги, я, с вашего позволения, из дискуссии о терминах выхожу. Все мы где-то учимся, после чего что-то пишем, как-то себе что-то представляем...Я уже отн. давно пришел к выводу (и вроде озвучил его), что дискасс тут не по сути, а лишь по терминологии... Бесконечный дискасс... Плохо гармонизируемый...
А мне (от сохи) и не так уж интересный, ИМХО - важнее истинное понимание реалий, а не как их обозвать... Обзывание - дело вторичное.

А насчет М.С. Кушаковского - таки ж все мы (или почти все... или многие) вышли из его аритмологической шинели!

ЗЫ. Для сторонников не "трактовательного", а "чисто описательного" подхода к ЭКГ - спасибо! Изрядно доставила мне мысль о "чукотской песне" в виде - "СР... бла-бла-бла... "Пенек перед QRS" в отведениях ..."
Прикольно, да! :bp:

[Nastydoc]

утрировать глупо. или просто нечего сказать :tease::ae:

[chUmNick]

утрировать глупо. или просто нечего сказать :tease::ae:Дезориентировался... :ai:
Если не сильно Вас затруднит - поясните!
Это Вы мне?! Если да, то:
- в отношении чего конкретно в данной теме мне нечего сказать?
- что именно было утрировано?
- к чему вы все это поведали? :eek:

[Korzun]

Я уже отн. давно пришел к выводу (и вроде озвучил его), что дискасс тут не по сути, а лишь по терминологии... Бесконечный дискасс... Плохо гармонизируемый...
А мне (от сохи) и не так уж интересный, ИМХО - важнее истинное понимание реалий, а не как их обозвать... Обзывание - дело вторичное.


Потому и придуман железный топор гайда: писать токмо так и все! В РФ этого прокурстова ложа нет. С какой-то стороны это хорошо, но больше это плохо.
Терминологическая путаница и свобода трактовок может ведь навредить конкретному больному...

Хотя, действительно, спор ни о чем. Аритмолог все-равно смотрит саму ЭКГ, а не чьи-то записи про нее. Так что речь просто о порядке в тех или иных Пенатах: где-то его (порядка) больше, где-то меньше...

[Nastydoc]

Дезориентировался... :ai:
Если не сильно Вас затруднит - поясните!
Это Вы мне?! Если да, то:
- в отношении чего конкретно в данной теме мне нечего сказать?
- что именно было утрировано?
- к чему вы все это поведали? :eek:
Вам:D
-по теме "парциальный синдром предвозбуждения желудочков"
-ЗЫ. Для сторонников не "трактовательного", а "чисто описательного" подхода к ЭКГ - спасибо! Изрядно доставила мне мысль о "чукотской песне" в виде - "СР... бла-бла-бла... "Пенек перед QRS" в отведениях ..."
Прикольно, да!
кто писал не знаю, а я дурак читаю (с)
-к тому, что из-за таких передергиваний нить дискуссии тютю:(


Вы, как стороннег судя по всему трактовательного описания, должны понимать что страна наша Родина большая, кто-то напишет "пенег", кто-то феномен, кто-то синдром, кто-то впв, кто-то пвп, кто-то дельта-волна, "где-то учимся, после чего что-то пишем, как-то себе что-то представляем..." (с)
больные кочуют от врача к врачу, если бы была принята стандартная методика описания изменний на ЭКГ преемственность была бы, ясности больше было бы, доктора стимулировались бы не только заключения читать, но и просматривать.

[disdas]

Аритмолог все-равно смотрит саму ЭКГ, а не чьи-то записи про нее....

Но для того,чтобы направить больного к аритмологу, нужно увидеть на нестандартной ЭКГ скрытую угрозу.
Возвращаясь к теме -- нет укорочения, большинство и ФД, да и кардиологов, преэкзитацию зеванут и не увидит наш опытный аритмолог такую ЭКГ.

[chUmNick]

...Вы, как стороннег судя по всему трактовательного описания...:ag::ag::ag: А, теперь примерно понял к чему Ваши содержательные послания! :ag::ag::ag:
Я скорее сторонник "понимательного" взгляда на различные пенечки, закорючки и прочие феномены ЭКГ. И свое мнение о том, что по сути стоит за приведенными картинками "парциального WPW" я уже высказал. Странно, думал, что Вы его видели.

Но для того,чтобы направить больного к аритмологу, нужно увидеть на нестандартной ЭКГ скрытую угрозу.
Возвращаясь к теме -- нет укорочения, большинство и ФД, да и кардиологов, преэкзитацию зеванут и не увидит наш опытный аритмолог такую ЭКГ.Для того чтобы не зевнуть и направить больного в нужное место доктору в первую очередь надо понимать с чем связаны те или иные виды ЭКГ. С каким диагнозом (Махайм, парциальность...) он его направит тоже немаловажно, но все-таки это уже второй вопрос. Главное, чтобы с собой не только описание, но и сами пленки дал.
Для того, чтобы (как справедливо сказал А.И.)...Аритмолог все-равно смотрит саму ЭКГ, а не чьи-то записи про нее...

Я вовсе не против унификации терминологии, отнюдь. Просто не считаю ее самоцелью, сверхзадачей или еще каким "фетишем".

И, кстати, да! Коллеги, так о чем все-таки продолжается обсуждение? :rolleyes:

[GIZA]

На любой ЭКГ при желании можно отыскать все новые и новые свои «пенечки-закорючки». Луковицу можно лущить бесконечно - глвлрят физики-теоретики. ФД с успехом это делают, тем самым моделируя своего рода кварковскую модель строения индивидуальной ЭКГ. Главное не фундаментальность выводов, а его практический (клинический) посыл.