Здравствуйте. Очень надеюсь на вашу консультацию!!!
Отец (67 лет) болеет с июля этого года. В начале заболевания все анализы крови были в норме.
Заболевание началось остро - с трудом встал с кровати.
Жалобы на мышечные боли в верхней половине спины, боли в тазобедренной зоне и коленных суставов. Консультировался у терапевта, невропатолога.
Лечение: уколы диклофенаком внутримышечно, в стационаре кололи ксефокан и билирубин, но-шпа. Затем индометацин по 1 таб. 2 раза в день в течении 10 дней. Мази: сабельник, долгит. Лечение помогло, но незначительно.
Общий белок сыв. 77 г/л (норма 67-87)
мочевина впп -480 (не разборчиво)
АСТ 0.1 (норма 0.06-0.14 до 0.42)
АЛТ 0.16 (0.06-0.14 до 0.40)
"С" реактивный белок ++
Ревмофактор отр.
Глюкоза 4.1
Сейчас боли в области плечевых суставов остаются (симметричные), боли в коленных суставах при движении по лестнице. Больно подниматься с положения лежа и сидя, а также наклоняться. Говорит об утренней скованности. Температура в вечернее время 36.9-37.2 С. Покраснения и припухлости суставов не наблюдаем.
Вопрос состоит в том, в каком направлении начать искать причины повышенного СОЭ? К каким специалистам обратиться прежде всего?
Rameyka
02.12.2009, 21:42
к ревматологам
tatiana1975
02.12.2009, 21:51
Дело в том, что он сейчас лежит в гематологии и врачи предлагают делать трепанобиопию и стереобиопсию (кажется так пишется). Я так поняла, что они это всем поступающим это предлагают. Может быть вначале действительно у ревматологов обследоваться, а биопсию во вторую очередь?
Dr.
02.12.2009, 21:52
Начать с терапевта, ревматолога. Обсудить развернутую биохимию (с креатинином, ЩФ, ЛДГ, КОЛИЧЕСТВЕННЫМ СРБ (который не в плюсах, а в цифрах), ионизированным кальцием и пр.), электрофорез белков сыворотки и мочи, некую "диспансеризацию" - ФЭГДС, колоноскопия, цифровая флюорография, УЗИ органов брюшной полости и малого таза.
Dr.
02.12.2009, 23:50
Когда отвечал, не видел сообщения про гематологию. В этом и проблема узких специальностей - "поступил больной, надо исключать\искать наше". Пока из представленной информации я не вижу показаний сразу делать стернальную пункцию. Но и то, что я написал выше - не четкая рекомендация, а повод для обсуждения с лечащим врачом. Тем более, что всей информацией я не владею.
Anton Verbine
03.12.2009, 19:09
Уважаемая Татьяна.
Постарайтесь по-возможности показать отца ревматологу, особо не затягивая с етим. Безусловно, очного осмотра ничто не заменит, но по приведенным Вами данным стоит подумать и о ревматической полимиалгии. Ето сравнительно хорошо поддаюшееся лечению заболевание, но требует своевременной диагностики и осмотра ревматологом, т.к. нередко сопровождается поражением артерий . При воспалительном поражении артерий ( другое название- височный или гигантоклеточный , артериит) обязателен своевременный осмотр окулистом, для предотврашения потери зрения
Далее можно исключать прочие ревматические и "гематологические", болезни.
Держите, пожалуйста, нас в курсе- что выяснится.
tatiana1975
03.12.2009, 22:11
Да, я сегодня побывала в институте ревматологии на Каширском шоссе (была сама, без отца). Правда разговаривала с врачом-координатором (но я так поняла, что она и как лечащий). Она также предположила ревматическую полимиалгию. Сказала, что у них занимается лечением этого заболевания только один врач. И если будет исключена гематология, то подъезжать.
Но проблема в том, что отец наотрез отказывается делать любую биопсию. Сделал только рентген легких, узи брюшной полости - все норма.
Разговаривала с лечащим врачом - консультацию с ревматологом не считает оправданной, т.к. по результатам МРТ и рентгена позвоночника у него неврологические проявления.
Я здесь еще в разделе Гематология задавала подобный вопрос и Dr.Vad указал следующее:
"Как правило, сначала смотрится протеинограмма и при наличии моноклон. компонента исследования КМ более предпочтительны... Но лучше следовать рекомендациям врача в реале - ему на месте виднее... "
Так я у врача спросила можно ли сделать такой анализ, но она сказала, что он ничего не даст. Неужели это так?
При беседе с врачом поняла, что пока других признаков, кроме уже известных признаков системных заболеваний крови она не обнаружила. Лимфоузлы не пальпируются.
Я так поняла, что полимиалгия определяется небольшими дозами преднизолона. И если у него будет положительная динамика (это видимо будет снижаться соэ и улучшение общее самочувствия), но в случае все-таки гематологического заболевания, не "смажет" ли это картину? Как вы считаете?
Anton Verbine
03.12.2009, 22:39
...не стоит сразу пугать отца биопсией. СтОит начать с очного осмотра ревматологом- хоть в гематологии, хоть в другом месте
tatiana1975
03.12.2009, 22:58
Завтра или в понедельник должны быть еще их результаты анализов крови (я так поняла, что биохимия и общий) и мочи. И если картина будет прежней, то наверное будут выгонять нас с отделения гематологии, как не послушных. Вот тогда и появится возможность направиться к ревматологу.
Но вот меня мучает вопрос лечение преднизолоном не смажет ли картину в случае заболевания крови? Или все таки если причина в гематологии, то преднизолон не даст типичной реакции ревматической полимиалгии?
Dr.
04.12.2009, 14:39
А сами-то гематологи какой диагноз ставят? Если он лежит более трех дней, то уже должен быть и предварительный, и их клинический диагноз. И что дальше планируется?
tatiana1975
04.12.2009, 17:48
А сами-то гематологи какой диагноз ставят? Если он лежит более трех дней, то уже должен быть и предварительный, и их клинический диагноз. И что дальше планируется?
Они говорят, что не могут поставить диагноз из-за того, что отец отказывается делать биопсию. Приходила заведующая уже вместе с лечащим и уговаривала хотя бы на стернальную пункцию. Дала время подумать до понедельника.
Лечащий врач сказала, что гемоглобин у него 119, СОЭ 49. Все, что удалось узнать ему из своих анализов. Может ли СОЭ снижаться при заболевании крови при том, что пациент не получает никакой лекарственной терапии?
Вот отрывок из статьи про ревматическую полимиалгию: "С целью дифференциальной диагностики может быть назначен короткий курс кортикостероидной терапии. Если на этом фоне произойдет быстрое улучшение, снижение СОЭ, можно с полной уверенностью исключить миеломную болезнь."
Т.е. я так понимаю, что дело за ГК тестом.
Dr.
04.12.2009, 17:59
А какой диагноз они хотят подтвердить или исключить с помощью стернальной пункции? Касательно миеломной болезни для начала достаточно электрофореза белков и рентгенографии плоских костей.
Неважно, кто и от чего отказывается. Какой-то диагноз должен быть сформулирован. Какой?
tatiana1975
04.12.2009, 18:26
Не понятно. В беседе врач постоянно говорила только "системные заболевания крови".
Рентгенографиюи плоских костей не предлагали, электрофорез белков сыворотки крови я так поняла ничего не даст. Им нужно поставить диагноз, а М-градиент может выявлять при различных заболеваниях.
Отрывок из статьи:
"М-градиент служит надежным, но недостаточно специфичным для массовых обследований опухолевым маркером. Кроме моноклональных гаммапатии он встречается при иных лимфопролиферативных заболеваниях ( хроническом лимфолейкозе , В-клеточной лимфоме , Т-клеточной лимфоме ), других злокачественных новообразованиях ( хроническом миелолейкозе , раке молочной железы , раке толстой кишки ), ряде аутоиммунных ( ревматоидном артрите , миастении , аутоиммунной гемолитической анемии с холодовыми антителами ) и других заболеваний ( циррозе печени , саркоидозе , паразитарных болезнях , гангренозной пиодермии , болезни Гоше)."
Dr.Vad
04.12.2009, 18:49
Все ето так, но сушествует очередность исследований и выявление М-градиента является прямым показанием к стернальной пункции, тогда как его отсутствие почти полностью исключает миелому. Mне видится упорство врачей гематологии в назначении сразу исследования КМ для перестраховки - если потом выявится онкогемозаболевание, то их не простят, что не сделали ето исследование, если же в анализе все будет чисто, то они Вашего отца тут же выпишут с заключением - онкогематология исключена...
tatiana1975
04.12.2009, 19:05
Все ето так, но сушествует очередность исследований и выявление М-градиента является прямым показанием к стернальной пункции, тогда как его отсутствие почти полностью исключает миелому. Mне видится упорство врачей гематологии в назначении сразу исследования КМ для перестраховки - если потом выявится онкогемозаболевание, то их не простят, что не сделали ето исследование, если же в анализе все будет чисто, то они Вашего отца тут же выпишут с заключением - онкогематология исключена...
Да, Вы видимо правы. Им нужен точный результат, хотя в беседе с врачом она упомянула, что даже стернальная пункция не настолько точная, как трепанобиопсия.
А ГК тест ревматологов не может исключить миелому? Как Вы думаете? Я выше приводила цитату из статьи.
Dr.Vad
04.12.2009, 20:25
Для миеломы или др. онкозаболеваний нужно цитологич. подтверждение
tatiana1975
07.12.2009, 01:21
Все ето так, но сушествует очередность исследований и выявление М-градиента является прямым показанием к стернальной пункции, тогда как его отсутствие почти полностью исключает миелому.
Но может ли быть выявление М-градиента при ревматической полимиалгии?
Dr.Vad
07.12.2009, 04:02
При воспалительных состояниях как правило М-градиента нет.
tatiana1975
08.12.2009, 21:04
Держите, пожалуйста, нас в курсе- что выяснится.
Пока ничего не выяснилось, но лечащий врач сказала, то они таки сделали протеинограмму - М-градиент не выявлен (и слава богу!), слегка увеличен альбумин, есть гипохромная анемия, по консультации терапевта тоже все в норме. СОЭ немного пониже - 49. Думаю, что завтра-послезавтра выпишут (без диагноза, наверное).
Записала отца на понедельник к ревматологу.
tatiana1975
11.12.2009, 18:42
Получили результаты обследования при выписке:
Данные от 3.12.09:
MCV 79,
MCH 26,
Эритр. 4,56,
Гем. 119
Лейкоциты 6,0
Э 7
П 6
С 57
Л 25
М 5
СОЭ 49
Т4 369
Общий анализ мочи (от 3.12.09):
Реакция щел.
Белок abs
Сахар abs
Лейк. 1-2
Эритр. abs
Биохим. анализ крови (от 3.12.09):
ОБ 87
М-градиент abs
альбумин 48,1
РФ отр.
СРБ 10
ASLO 40
В1 7,0
В2 5.3
Fe 11,8
ОСС 84
мочевина 6.9
креатинин 106
моч. кислота 446
б-н 8.0
Са++ 2.2
АЛТ 9
АСт 14
ЛДГ 292
ЩФ 104
Анализ крови на сахар: 4.7 ммоль/л
Лучевая диагностика: Rg OTK 3.12.09 без особенностей - УЗИ почек, цит. жел.. Диффузные изменения печени. Щит. железа правая доля 14х16х34 мм, левая 15х12х40. Диффузные изменения щитов. железы
Консультации: терапевта 8.12.09 - распространенный остеохондроз позвоночника. Хр. гастрит, ремиссия.
Консультация невролога: остеохондроз, спондилоартроз, сколиоз поясничного отдела позвоночника. Грыжа диска L5-S1, протрузии дисков L2-L3, L3-L4.
Общ. анализ крови (от 11.12.09): Hb 129, T4 318, L 7,2, СОЭ 45.
Не пойму, а что это за Т4?
Сегодня у отца похоже слегка опухла внутренняя сторона колена. Что это может быть?
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Dr.Vad
11.12.2009, 23:12
Т4 - это некорректно написанные "Тр" - тромбоциты
У Вашего отца имеется железодефицитная анемия, причем классическая: с низким железом и высоким ОЖСС. Препараты железа ему не назначали? Одной из рекомендаций при обнаружении железодефицитной анемии у пожилых является обследование толстого кишечника на предмет исключения опухолей (риск выявления в етом возрасте около 10%).
tatiana1975
11.12.2009, 23:56
Т4 - это некорректно написанные "Тр" - тромбоциты
У Вашего отца имеется железодефицитная анемия, причем классическая: с низким железом и высоким ОЖСС. Препараты железа ему не назначали? Одной из рекомендаций при обнаружении железодефицитной анемии у пожилых является обследование толстого кишечника на предмет исключения опухолей (риск выявления в етом возрасте около 10%).
Спасибо большое за ответ.
В выписке указано, что анемия гипохромная легкой степени. И в личной беседе она сказала, что нет необходимости в назначении препаратов железа. Так что все-таки необходимы? А что такое ОЖСС?
Скажите, а возможно каким-то образом обнаружить опухоль без колоноскопии? Я планировала сделать анализ на онко-маркеры. Насколько они точные?
Dr.Vad
12.12.2009, 00:08
"Фе 11,8
О(Ж)СС 84"
У пожилых мужчин людей анемия начинается с менее 130, легкая или другая степень - не так важно, главное она есть (хотя в норме бывает крайне редко). Наличие высокого СОЭ тоже настораживает, остеоартралгия тоже может быть проявлением паранеопластического синдрома. Вопросы диагностики лучше обсудить с онкологом в реале: колоноскопия считается золотым стандартом диагностики опухолей такой локализации
Dr.
12.12.2009, 11:24
Давайте все же заручимся очной консультацией ревматолога,а параллельно будем забывать про
Начать с терапевта, ревматолога. Обсудить развернутую биохимию (с креатинином, ЩФ, ЛДГ, КОЛИЧЕСТВЕННЫМ СРБ (который не в плюсах, а в цифрах), ионизированным кальцием и пр.), электрофорез белков сыворотки и мочи, некую "диспансеризацию" - ФЭГДС, колоноскопия, цифровая флюорография, УЗИ органов брюшной полости и малого таза.
tatiana1975
15.12.2009, 19:40
Ревматолог опознал ревматическую полимиалгию. Теперь принимаем преднизолон и только в конце недели по результатам соэ будет уже установлен точно диагноз.
Anton Verbine
16.12.2009, 19:16
Диагноз полимиалгии уже вполне установлен. Показывали ли отца окулисту?
tatiana1975
17.12.2009, 12:09
Диагноз полимиалгии уже вполне установлен. Показывали ли отца окулисту?
Нет, т.к. ревматолог ничего по этому поводу пока не говорил. А в заключении указал, что данных за гигантоклеточный артериит в настоящее время нет. Но наверное все-таки стоит проверить, да?
Anton Verbine
17.12.2009, 17:41
Я думаю, да. По возрасту по любому показаться окулисту для полного осмотра нелишне, а в дальнейшем, если проблемы появятся- будет с чем сравнить.
tatiana1975
18.12.2009, 16:46
Похоже, что анализы плохие. Посмотрите, пожалуйста. Я так понимаю, что при полимиалгии они должны быть лучше. Принимает преднизолон с 13.12 (воскресенье)
Похоже, что анализы плохие. Посмотрите, пожалуйста. Я так понимаю, что при полимиалгии они должны быть лучше. Принимает преднизолон с 13.12 (воскресенье)
СОЭ М 48 мм/ч (2 - 15)
Здравствуйте, напишите пожалуйста в какой дозе принимает преднизолон. С наилучшими пожеланиями.
P.S. почему Вы решили что анализы плохие?
tatiana1975
18.12.2009, 18:30
Здравствуйте, напишите пожалуйста в какой дозе принимает преднизолон. С наилучшими пожеланиями.
P.S. почему Вы решили что анализы плохие?
Спасибо.
15 мг/сут. (3 раза в день). Правда ощущает улучшение состояния.
За неделю соэ не уменьшилась, зато лейкоцитоз, тромбоцитоз. Или все не так плохо. А то у меня паника начинается.
Я где-то находила, что уже через неделю соэ должно снижаться. Еще рано для соэ?
Препараты железа ему не назначали?
Может быть правда нужны препараты железа (анемия и как следствие тромбоцитоз)? А можно пока корректировать какой-нибудь специальной пищей?
Dr.Vad
18.12.2009, 18:46
Лейкоцитоз и тромбоцитоз - обычные изменения в крови на фоне приема преднизолона
tatiana1975
26.12.2009, 16:25
Держу в курсе:
соэ упало до 32 (10 дней приема преднизолона). Лейкоциты правда повысились. Гемоглобин прежний. СРБ понизился до 6,97 (был 10)
Сделали онкомаркеры простаты - все ок.