Вторичная надпочечниковая недостаточность... Есть или нет?

[ингеборга]

Кратко моя история болезни. Оперирована по поводу опухоли задних отделов 3-го желудочка, была произведена попытка удаления,которая закончилась глубоким левосторонним гемипарезом. Следующая операция шунтирования, потом операция по декомпрессии ствола мозга и затем лучевая терапия (50 Гр). Это все происходило в 1999 г. А осенью 2001 г. мне ставят диагноз субклинический вторичный гипокортицизм и назначают заместительную терапию: преднизолон 10 мг однократно, ежедневно и кортинефф (0,5 таб.) ежедневно. Диагноз был поставлен по клинике и следующим анализам: АКТГ- 8,9 (норма 10-50 пг/мл), кортизол- 894 (150-660 нмоль/л),калий – 5,1 (3,7-5,1), пролактин 3,0(3,6-13,4), прогестерон 0,1 (6-45 нмоль/л). Свободный Т4-12,7 (10-27 ).
Жалобы в тот момент были на резкое падение давления по утрам, слабость, тошноту, дискомфорт в животе, боли в костях, тахикардию, резкое чувство жара во всем теле. Прием преднизолона облегчил это состояние, но желудок перестал его принимать. Тогда я на свой страх и риск уменьшила дозу преднизолона до 1 таблетки, 4 месяца все было нормально, когда состояние стало ухудшаться,я призналась доктору в своих экспериментах, она увеличила дозу до 3-х таблеток. Какое-то время я успела попринимать по три таблетки а потом начался кошмар. Ночные (примерно 4 часа утра) приступы с чувстом жара, рсстройством желудка и рвотой. Дозу преднизолона увеличили до 6 таблеток, есть приходилось каждые 1,5 часа, я едва успевала дойти до кухни. Все это сопровождалось отеком опухоли и отеком сетчатки. Меня госпитализировали в нейрохирургию,но выписали через неделю,мотивируя,что приступы обусловлены декомпенсацией из-за снижения дозы преднизолона. Когда меня госпитализировали(через 1,5 месяца) в эндокринологию, мне было уже гораздо легче,но эндокринологи не хотели подтверждать диагноз вторичной надпочечниковой недостаточности, объясняя мое состояние неврологическими проблемами. Выписали меня на дозу в три таблетки преднизолона и отменили кортинефф. А мне объяснили,что если даже у меня и не было надпочечниковой недостаточности,то сейчас она точно есть из-за приема преднизолона.
Зав.отделением рекомендовала контролировать уровень АКТГ. Я дважды сдавала АКТГ с интервалом 2,5 мес.,результаты АКТГ –8,87, АКТГ-9,18 при норме 0-100???? Как оценить его величину, много это или мало, или нормально?
Сейчас я уже полгода принимаю 2 таблетки, кризов подобных не было. Сохраняются приступы голода и тряски,но они реже и слабее. Часто бывают утренние (4-5 часов) приступы голода,но не тяжелые. И сейчас большие проблемы с ЖКТ, по полной программе, пытаюсь подлечиться у гастроэнтеролога. Еще присутствуют железодефицитная анемия, железистая гиперплазия эндометрия,эндометриоз тела матки кистозная дегенерация яичников(принимаю Утрожестан интравагинально).
Может быть Вам мой вопрос покажется глупым, извините, что мне теперь пить преднизолон до конца жизни? И можно ли подтвердить или опровергнуть этот диагноз.
Один их нейрохирургов мне объяснил, что во время облучения пострадал гипоталамус и вторичная надпоч. недостаточность и недостаточность других эндокринных органов разовьется неизбежно.

Спасибо.

[Melnichenko]

Ингеборга ! Я надеюсь ,что модератор форума Юрий Вадимович , с которым мы когда -то работали , а теперь встречаемся только виртуально или на страницах книг ,разрешит мне ответить первой .
Термин СУБКЛИНИЧЕСКАЯ вторичная надпочечниковая недостаточность отсуствут в медицинской литературе .
Постановка диагноза вторичной надпочечниковой недостаточности базируется на определении уровня КОРТИЗОЛА в условиях инсулинового теста ( наиболее уместного в ВАшей ситуации ) или теста с 1-24 АКТГ .
Вторичная надпочечниковая недостаточность ПРАКТИЧЕСКИ НИКОГДА не требует назначения кортинеффа ( флудрокортизона ) - по определению , при ней не нужен минералокортикоидный препарат .
15 мг преднизолона - доза великоватая и препарат не идеален , если даже предположить , что лечат вторичную надпочечниковую недостаточность .
Следовательно , можно в целом согласиться с эндокринологом - адекватного обследования для постановки диагноза не было , назначена не совсем нужная даже с позиций предполагаемого диагноза терапия .
Определение АКТГ в силу методических сложностей НЕ является способом контроля лечения не только вторичной , но даже и первичной надпочечниковой недостаточности .Определение этого гормона нужно совсем - совсем в дургих случаях ....
Это в рубрике "кто виноват "
Теперь более важная рубрика - что делать ? Теоретически все просто -Вы вернулись на прежнюю , чуть измененную позицию - уже нет кортинеффа , есть 15 мг преднизолона , Вам проводят на этом препарате тест с инсулиновой гипогликемией , доказывают наличие \ отсуствие вторичного гипокортицизма , и , в зависимости от исхода переводят на кортеф ( 15 мг ) \ отменяют постепенно стероиды вообще .
Практически я почти не ожидаю , что Ваши врачи имеют опыт проведения этого теста и согласятся на его проведение .

[Artemij Okhotin]

Уважаемая Галина Афанасьевна!
Я воспользуюсь темой и задам Вам интересующий меня вопрос. Какие первые тесты при подозрении на надпочечниковую недостаточность (первичную/вторичную)?

Нас учили, что суточный кортизол уже давно не определяют, также как обычно не проводят пробы с козинтропином. Что достаточно определить уровень кортизола в крови в 8 утра, когда должен быть его пик и посмотреть электролиты (Na, K).
И еще, а когда вообще определяют уровень АКТГ?

[Melnichenko]

Артемий ,трудно найти такой раздел эндокринологии , где бы нормальная мировая практика подтверждения диагноза была бы с таким трудом переносима на наши просторы , как в диагностике первичной \ вторичной надпочечниковой недостаточности .
Причины - давно известные диагностические препараты ( 1-24 АКТГ 250 мкг (т.н. КОРОТКИЙ синактеновый \ косинтропиновый тест) , оСRH , метопирон ,скажу уж кстати лизин- вазопрессин )- не зарегистрированы в нашей стране . Косинтропин в нашей стране не мог устареть по одной простой причине - его у нас никогда и не было , был животный АКТГ 1-39 во времена моей ординатуры , а в мире косинтропин и не думал устаревать .
К сожалению , во времена СССР мы не очень -то стремились регистрировать эти препараты для диагностики , а теперь уже фирмам невыгодно ( раз сто выходила и искала, это одна из моих тяжелейших головных болей ) возиться с этой мелочевкой .
Определение сывороточного АКТГ валидно при условии безупречном сборе материала и использвоания метода ИРМА, преимущественно для высоких цифр .
Теперь к конкретным ситуациям - у нас могут быть следующие проблемы
1\ острая первичная надпочечниковая недостаточноть
а\ как утяжелении недиагностированной ранее
б\ возникшая на фоне ранее интактных надпочечников ( кровоизлияние , менингококцемия , операция - далее - по учебнику, пусть здесь же будет с-м отмены )
2\ вторичная надпочечниковая недостаточность
а\ в течение нескольких недель после операции \ кровоизлияния \ ДВС
б\ в течение нескольких лет
3\хр. надпочечниковая недостаточность

Начинаем с ургентного варианта - не до проб . Забор крови на кортизол в любой точке , уровень ниже 3 мкг \дл ( ниже 80 нмоль\л ) достаточное основание для подтверждения диагноза надпочечниковой недостаточности ( замечу в скобках , что лечить Вы начнете раньше . чем получите эту цифирь - но иметь ее надо ) , ниже 10 мкг\л , особенно после операции , когда можно было бы ожидать выброс -тоже очень неплохо , но уже есть споры ... Ну да потом разберемся ) К и Na .,ясное дело . помогут ( сосотв. у 90 и 60 % пациентов ) при ПЕРВИЧНОЙ надпочечниковой недостаточности .Продолжение следует .

[Melnichenko]

Часть вторая - сага о заборе АКТГ .
Забор должен производиться в холодную пробирку пластикоаую со специальным реагентом , немедленно отфуговать при 4 С и заморозить .
Часть третья - типичный первичный гипокортицизм .
Мы обязаны подтвердить ( !! ) диагноз - это святое , лечть всю жизнь .
Варианты - ОДНОВРЕМЕННО кортизол и АКТГ в 8. 00 , недурно также получить и ренин .
Кортизол низкий , АКТГ высокий - проблем нет .
Но ! Если в результатах расхождения - а подозрение остается . идеальный вариант - короткий синактеновый ( косинтопиновый ) тест .
Суточная моча на коритзол \ 17 ОКС - дополнение ( при этом по поводу 17 ОКС все то , что можно сказать про неспецифические реакции , а про них обоих - все то , что можно сказть про правила сбора \ изменерения суточной мочи ).
Мы договорились , что синактенового теста короткого нет уж как 20 лет ( замечу в скобках , что перед перестройкой был синтерзирован отечественный , очень недурной - но почил в бозе ) .
Поэтому несложные вопрос - а как Вы -то , каждый день ? Продолжение следует

[ингеборга]

Уважаемая Галина Афанасьевна! Спасибо,что ответили,я на это очень надеялась. Для меня это совсем не праздный вопрос, т.к. поставленный диагноз сопровождает все мои мед.справки возникает много сложностей и у докторов, особенно когда заходит речь о возможной анестезии. Анестезиологи боятся со мной связываться. А 15-минутный наркоз для проведения гистероскопии (а может что-то другое,но совпадение по времени) вызвал отек опухоли,который держался почти 4 мес. К сожалению, врядли мне смогут у нас в городе провести необходимые тесты и "снять" меня с преднизолона, я обошла возможных специалистов(именитых и не очень),вопрос остался открытым. Анализ на АКТГ делают только по той методике,которая дает результаты в форме от 0 до 100.
Извините за дерзость,возможна ли консультация в Вашей клинике? Я 19-го апреля должна быть в Москве.
Спасибо.

[Melnichenko]

Ингеборга , 19 мы ( я и В.В. Фадеев ) проводим симпозиум на человеке и лек-ве . Я сейчас допишу текст . там будет еще информация для Вас .

[ингеборга]

Если диагноз мне был поставлен неверно,почему не было и нет симптомов передозировки,даже когда доза была 30 мг преднизолона. А после одного из приступов мне еще подкололи дексаметазон 8 мг,т.к. было плохо.

Во время облучения мне кололи дексаметазон и в результате я набрала лишний вес 6 кг, после отмены препарата я восстановила прежний вес.

И в период многочисленных операций кололи дексаметазон(16 мг в сутки)вес при этом я тоже набирала,но не до 6 кг.

Спасибо.

[Melnichenko]

Ингеборга , далеко не все люди , получающие преднизолон и близкие к нему препараты при нормальной до назначения деятельности надпочечников ,имеют известные Вам признаки длительного приема глюкокортикоидов. Ваш интуитивный довод - раз не было признаков избытка стероидов . значит , избытка не было - в силу целого ряда причин неправомочен .
Давайте я все же продолжу рассказ о диагностике - а то уже нить потеряла .

[Melnichenko]

Итак , как в нашей жизни .
Подозрение на Аддисонову болезнь - ОБЯЗАТЕЛЬНО доказать ее наличие , цена ошибки - пожизненный бессмысленный прием стероидов .
Доказываем .
K ,Na - на этапе диагностики совпадают с диагнозом у 60 и 90 % больных , и не могут быть единственным критерием , но в процессе динамического слежения им цены нет ( в процессе динамического слежения на лечении бессмысленны кортизол , АКТГ и даже ренин ).
Дальнейшую неспецифику ( включая эозинофилы . опускаю )
Кортизол \ АКТГ \ ренин 8.00 утра ( у нас обученный персонал . да и ординаторы должны проследить ) , св. кортизол в суточной моче . Все легло как надо - чудесно .
Не легло - синактеновый или инсулиновый тест .
ВАриант 2 - кто-то что-то уже заподозрил , данные - abs и надежлы их получить нет и не будет .
ВАрианты решения проблемы ( кстати , уместные и для Ингеборги ) - при снижении дозы преднизолона до 7 , 5 мг перевод на кортеф ( гидрокортизон таблетированный , хоть бы кто спасибо сказал Фадееву , бился за его появление годы...) 15 мг в 7-8 утра , 10 в 17 .оо . Утром следующего дня кортизол . Если уровень кортизола на верхней границе нормы - надпочечникоой недостаточности нет .ВАриант - синактеновый тест .
Вторичный гипокортицизм - после операции ( рассматриваем для краткости рассказанную ситуацию ) - д.б. признаки поражения дргуих тропных гормонов ( нормальный ТТГ не исключает вториный гипопитуитаризм , но нормальной не может быть в данной ситуации периферия - св Т4 )
Тест с инсулиновой гипогликемией .

Зачем вообще нужен АКТГ - определение этого гормона нужно в основном при наличии признаков АКТГ - зависимого гиперкортицизма ( кортикотропинома VS эктопированный АКТГ \ КРГ синдром ) Определяется дважды ИРМА .... Ну . далее уже моя слабость , говорить готова до бесконечности , Кушинги - моя страсть .
Определение АКТГ в любительских лабораториях по назначению " все гормоны на всякий случай " - потеря денег и приобретение фобий .
Артемий , а теперь с обидой в клавишах - неужели на моей исторической родине , в РГМУ , на кафедре эндокринологии в списке доп. лит-ры не висят две (аж две ! ) выпущенные нами книги с простым и суровым названием " Надпочечниковая недостаточность"?

[ингеборга]

Спасибо.
Гипопитуитаризм был оставлен под вопросом доктором-эндокринологом,назначившим преднизолон. Прошу прощения,но рубрика "Что делать?" осталась для меня неясной. Из тех данных анализов и клинических проявлений,что я описала можно сделать вывод о неверности диагноза? Поймите меня правильно. Я - пациент, причем меня никто естественно ни на каком учете не держит,все эти назначения добыты на платных консультативных приемах, как мне сказать врачу,а главное на каком основании,что он не прав. Есть вариант -пойти к другому. Я ходила и не к одному.Результат Вам известен. Еще раз прошу прощения, посоветуйте пожалуйста,как мне реально поступить? О возможности консультации в Вашей клинике я ответа не нашла.

[Melnichenko]

Виновата , у меня барахлил вчера комп и я была уверена , что ответила по консультации - 19 апреля и я , и Валентин Викторович будем на конгрессе "Человек и лек-во ". ( доклады и пр. ) .
Если 19 - единственый день для консультации , и Вы не планируете задержаться в клинике , могу попросить к.м.н. Т.Ф Брехуненко ( зав. отд ) посмотреть Вас . Если Вас интересуют детали госпитализации ( в плане - инсулиновый тест или перевод на кортеф с определением кортизола )- позвоните 095-248-38-66 .
Да , диагноз был неверно сформулирован ,вероятно ,был неверен по существу ( высокий кортизол , нормальный св. Т4 ) , назначенное лечение не укладывалось в предполагаемый диагноз - обратите внимание , что я комментирую присланные Вами данные ,и готова разъяснить свою позицию Вашему врачу..
По миновании острой ситуации была возможность ревизии диагноза .
Для ответа на вопрос о наличии надпочечниковой недостаточности ( НН ) в настоящее время требуется проведение соотвествующих проб . Принципиально возможна неокторая коррекция лечения даже при наличии НН.

[ингеборга]

Спасибо. Я могу задержаться в клинике для уточнения диагноза и коррекции лечения.

[Artemij Okhotin]

Уважаемая Галина Афанасьевна, спасибо большое за целую лекцию.

Артемий , а теперь с обидой в клавишах - неужели на моей исторической родине , в РГМУ , на кафедре эндокринологии в списке доп. лит-ры не висят две (аж две ! ) выпущенные нами книги с простым и суровым названием " Надпочечниковая недостаточность"?

Честно говоря не знаю. За 2 недели (по 5 дней на семестр) не то, что с дополнительной литературой не успеваешь ознакомиться, но и с основной. В качестве основной лит-ры у них учебник Потемкина. А преподают по принципу: "если вас спросит профессор, отвечайте так-то и так-то, но на самом деле все совсем по-другому".

[Rodionov]

Галина Афанасьевна! Присоединяюсь к Артемию насчет продолжительности цикла по эндокринологии. И у нас в свое время он был ужасно коротким. А еще попал на 23февраля-8марта...
Хотя моя тайная любовь к эндокринологии все же реализовалась на уровне научной темы.