|
#1
28.08.2008, 05:45
|
||||
|
||||
|
Детский хоспис
Опубликовано 17:11 27.08.2008
Документ: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Комздрав: Детский хоспис в Санкт-Петербурге должен быть медико-социальным Сегодня, 27 августа, корреспондент ИА REGNUM получил разъяснения в Комитете по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга по поводу порядка выписки рецептов наркотических болеутоляющих средств для детей в последней стадии онкологических заболеваний. Как пояснили в комитете, существует инструкция "О порядке выписки лекарственных средств и оформления рецептов", утвержденная приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ, принятым в 2007 году. По инструкции врач-специалист - онколог, гематолог, нефролог или другой специалист - может выписать такой рецепт, если же у лечебного учреждения такого специалиста нет, то рецепт на наркотическое обезболивающее средство для ребенка в терминальной стадии рака может быть выписан лечащим врачом по решению лечебной комиссии поликлиники для оказания ребенку амбулаторной помощи. Остается только догадываться, почему такая комиссия не была создана в случае Алисы Логузовой при поликлинике №63 Выборгского района Санкт-Петербурга, и родители умирающего и страдающего от болевого синдрома ребенка не могли добиться выписки рецепта на наркотическое обезболивание. В то же время в комитете подчеркнули, что "терминальная стадия онкологического заболевания требует содержания ребенка не в домашних, а в стационарных условиях, так как сопряжена с нарушением жизненно-важных функций организма и требует необходимости проведения интенсивной терапии и реанимационных мероприятий". В Комитете по здравоохранению городского правительства не отрицают необходимости создания детского хосписа, но подчеркивают, что это должно быть медико-социальное учреждение, а дети, которые страдают от онкологических болей и близки к смерти, должны размещаться в городские больницы. Между тем в ряде стран мира детские хосписы существуют, а в Германии по причине дороговизны больничных и особенно реанимационных коек таким детям купируют болевой синдром специальные выездные службы, а дети до последнего часа находятся в привычных домашних условиях, окруженные любящими родственниками. Ссылки по теме: Петербургские онкологи и чиновники по-разному комментируют создание детского хосписа ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) Почему в Санкт-Петербурге страдающему ребенку не помогают даже в хосписе? ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) 
|
|
#2
28.08.2008, 05:51
|
||||
|
||||
|
Уважаемые коллеги!
Тема очень важная, к своему стыду до сих пор считал, что в детстве то порядок. Не получается "порядок". Как выяснилось, существующий детский хоспис занимается массовками ( что конечно же хорошо), но вот проблема с болелутоляющими оказалась нерешенной. В официальной прессе появилась эти статьи. И мой низкий поклон Маргарите Белогуровой, которая бьется с этой проблемой. Чиновники живут в другом мире! Я очень хорошо помню, как в 87-88(?) В Ленинград для устройства хосписа приехал Виктор Зозра и помню то совещание, на котором практически в этом было отказано и как плакала медсестра-англичанка, работающая в английском хосписе. Идея была проста - давать адекватную дозу морфина перорально через 4 часа ( а не через 6!!!!). В практике я неоднократно сталкивался с не адекватным назначением наркотиков онкологическим больным. С появлением новых анальгетиков, которые с подачи госкомдури уходили в различные списки положение не улучшилось. ( причем ряд реальных наркотиков до 2004г были ими не замечены.) Но проблема синтетиков - реальный болеутоляющий эффект до 2 часов. Приходилось сталкиваться и резкой заменой опиатов на синтетики агонисты-антагонисты. Просто кошмар! Конечно же возможны коктейли. Но это все взрослые. А дети? Если ВСЯ медицина не может им помочь, то неужели нельзя обезболить? Это ведь такая малость...... Что скажете коллеги?
|
|
#3
28.08.2008, 08:14
|
||||
|
||||
|
Владимир! Вы не представляете, как я Вам благодарна за то, что Вы открыли эту тему. Тема хосписов и паллиативной помощи мне близка, я работала в первом московском хосписе, где в частности бывают и дети. Это действительно актуальнейшая проблема, требующая экстренных мер, потому что детей таких много, и это не только онкологические в последней стадии, но и тяжелая неврология, и врожденный пороки развития. Это дети, которые совершенно брошены обществом и государством. Конечно, острее всего стоит проблема обезболивания (хотя она далеко не единственная в паллиативной педиатрии) - но в мире существует уже надежная доказательная база по методам обезболивания у детей, в нашей стране проблема лишь в их приложении - нет четкого законодательства и, что я считаю крайне важным, не существует соответствующей подготовки врачей. Паллиативная медицина, взрослая, преподается курсом на кафедре онкологии ММА, кажется. О детской паллиативной помощи никто и никогда не слышал.
Я разговаривала на эту тема с Елизаветой Глинкой, руководителем киевского хосписа, возможно, Вы о ней слышали (известна в Живом Журнале как doctor_liza), и она сказала, что предложенный ею проект по организации паллиативной помощи детям в Москве находится у чиновников на рассмотрении (каких таких чиновников, я уж не знаю, за что купила, за то и продаю). Со своей скромной стороны я мечтаю о том, чтобы начать разговор о паллиативной педиатрии на пед.факе РГМУ - обзор литературы сейчас у меня в стадии разработки. Простите, что не даю никакой конкретной информации, которую Вы, наверное, ждали, а просто свое вот такое частное мнение. Просто очень важная для меня тема. Еще раз спасибо.
|
|
#4
28.08.2008, 11:57
|
||||
|
||||
|
Владимир, спасибо, тема эта очень важная. Как я Вам уже писала, главная проблема - в организации получения лицензии на работу с наркотиками. Такой лицензии нет даже у 31-й больницы, где отделение Белогуровой. Из детских стационаров лицензия есть у трех. Проблема не только в Алисе, с другими детьми, выписываемыми на паллиатив, ситуация точно такая же. Из детских СМП лицензия есть у станции Центрального района, но они не хотят работать с наркотиками - говорят, что со списанием каждой ампулы такая морока, что пусть себе дети кричат от боли, мы связываться не будем. Пока в С-Пб нет специального детского хосписа, нужно бы открыть койки при больницах, в которых есть лицензия, но главврачи таким желанием не горят. Я знаю, что сейчас к движению за организацию детского хосписа подключили чиновника из Наркоконтроля, но без широкой общественной огласки этой проблемы чиновники от Горздрава и руководители больниц шевелитиься не будут, а дети по-прежнему будут погибать в муках. Кстати, отвечающие на эти статьи (их было уже несколько) чиновники нагло лгут - детский поликлинический врач не может выписать ничего сильнее трамала. Многие лекарственные формы, существующие для взрослых, не используются у детей. Использование синтетических анальгетиков у детей требует их стационарного наблюдения. Поэтому организация паллиатива на дому у нас невозможна. А то, что имеет название детского хосписа в С-Пб - просто позор.
|
|
#5
28.08.2008, 13:57
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#7
28.08.2008, 17:07
|
|||
|
|||
|
Конечно. Лицензия по разделу "Педиатрия". Со всеми вытекающими.
|
|
|
|
#9
28.08.2008, 19:34
|
||||
|
||||
|
Лицензирование по педиатрии почти так же сложно, как и по работе с наркотиками. Нужно открывать палаты при детских больницах. Нужно учить врачей детскому паллиативу - нет специалистов таких, как Марк Азриэльевич, способных составить схему обезболивания ребенку.
|
|
#10
29.08.2008, 06:01
|
||||
|
||||
|
Ох, Елена Евгеньевна. Палаты это опять же не то. Мы ведь говорим о детях в конечной стадии. Только "свое". Платная палата. Какой позор для нашего здравоохранения!!!!! А если учесть вбуханные впустую в здравоохр. деньги, то злость перерастает в гнев.
То, что есть сложности с лицензированием, право же пустое. Чиновники не хотят ответственности. Я уверен, что при нормальном общественном резонансе все будет. Что касается госнарко - то им можно просто этих детей показать ( можно и фильм снятьЪ. Там ведь нормальные здоровые молодые мужики, у которых есть свои дети. Поймут и помогут. Нужна статистика, выкладки. И если тема появилась, грех не использьвать инет сообщество. ДК РМС - доказал свою эффективность в этих вопросах.
|
|
#11
29.08.2008, 11:14
|
||||
|
||||
|
Не хотят не только чиновники. Не хотят онкологи. В так называемом детском хосписе в С-Пб 2 ставки онкологов, на них числятся 2 дамы из Песочки. Они прекрасно знают положение дел. У этого хосписа есть сайт, и на нем пишут, что ребенка обезболивают на дому. А в действительности ребенка с трудом устроили в платную палату детской больницы, и деньги на это собирали всем миром. Таких детей в городе 20-25 в год. Столько же областных.
Кроме того, инструкция по использованию наркотиков в педиатрии не предусматривает использования ничего сильнее трамала на дому. Поэтому в укладке СМП есть наркотики, которые они могут ввести, например, ребенку, пострадавшему в ДТП, поскольку затем они транспортируют его в стационар. На дому - не имеют права.
|
|
#13
30.08.2008, 08:55
|
||||
|
||||
|
Пишет lenagr в LiveJournal, [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Я искренне благодарна всем, кто помог и помогает мне собирать информацию. Под катом - предварительный свод положений и инструкций, по которым можно обезболить детей с терминальной стадией рака; то, в чем мне удалось на данный момент разобраться, и первые предположения, в каких точках система сбоит. По-прежнему много вопросов и пробелов, возможны неправильные интерпретации законов и т.д. Поэтому я прошу всех, кто может что-то прояснить, снова помочь мне комментариями. Заранее спасибо!!! 1. Обезболивание на дому: как правило, между онкологическим стационаром и госпитализацией на паллиативную помощь проходит какое-то время, когда интоксикация не так сильна и ребенок может находиться дома, ему требуется только обезболивание и врачебное наблюдение. Участковый врач без проблем может выписать ненаркотические обезболивающие препараты – к примеру, трамал. Проблемы начинаются на том этапе, когда трамал уже перестает помогать и возникает необходимость в наркотических обезболивающих. Информация, кто что должен делать на этом этапе, - самая противоречивая. Ребенок, выписанный из онкологического стационара, получает выписку, в которой зафиксировано, что этому пациенту показано паллиативное лечение с применением наркотических обезболивающих, как правило, сформулированы предложения по схеме обезболивания. С этой выпиской ребенок поступает под патронаж районной детской поликлиники и участкового педиатра ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА. Из статьи 3.7.1 Приказа Минздравсоцразвития РФ от 12.02.2007 № 110 «Порядок назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания» следует, что если специалиста в данной поликлинике (т.е. в данном случае детского онколога), нет, рецепт может выписать участковый педиатр на основании решения врачебной комиссии данного лечебного учреждения. В этом же законе сообщается, что выписать этот рецепт необходимо на «специальном рецептурном бланке на наркотическое и психотропное вещество». Рецепт подписывает врач и заведующий поликлиникой. Ни слова ни о какой специальной лицензии для этого нет. В законе от 08.01.1998 №3-ФЗ (ред. от 22.07.2008) «О наркотических средствах и психотропных веществах», в пункте 2 значится: «Деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, подлежит лицензированию». Выписывание рецепта на наркотические обезболивающие, видимо, по мнению авторов закона, подпадает под термин «оборот наркотических средств». Это значит следующее. Врач должен получить соответствующую лицензию на работу с наркотическими и психотропными веществами (подать заявку, пройти соответствующие экспертизы, предусмотренные Постановлением №648 от 4 ноября 2006 года «Об утверждении положений о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ» и Постановление №892 от 6 августа 1998 года «Об утверждении правил допуска лиц к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами»). Для того, чтобы выписать рецепт, врач должен получить соответствующий бланк рецепта. По постановлению правительства РФ от 18 июня 1999 г. №647 «О порядке дальнейшего использования или уничтожения наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, а также инструментов и оборудования, которые были конфискованы или изъяты из незаконного оборота либо дальнейшее использование которых признано нецелесообразным» (в редакции Постановлений правительства РФ от 24.07.2002 №557, от 06.02.2004 №51, от 17.11.2004 № 648) в статье 2.3. указано, что бланки на эти препараты должны храниться по тем же правилам, что и сами препараты. По приказу Минздрава РФ от 12.11.97 №330 «О мерах по улучшению учета, хранения, выписывания и использования наркотических средств и психотропных веществ» (с изменениями от 9 января 2001 года и 16 мая 2003 года), требования к условиям хранения наркотических препаратов следующие (краткий обзор, там довольно много): стены толщиной не менее 510 мм, полы и перекрытия не менее 100 мм, более тонкие должны быть укреплены стальными решетками с диаметром прутьев не менее 10 мм; решетки должны быть приварены к специальным выпущенным из стены или перекрытиям анкерам; входные двери толщиной не менее 40 мм, не менее двух врезных замков, двери обиваются с двух сторон листовым железом, дверной проем защищается решетчатыми металлическими дверями; оконные проемы оборудуются металлическими решетками из стальных прутьев диаметром не менее 16 мм, концы заделываются в стену и заливаются бетоном. Помещение должно быть оборудовано многорубежными системами охранной сигрализации с подключением каждого рубежа на отдельные номера пультов централизованного наблюдения. Внутри таким образом оборудованной комнаты должен быть сейф, в которых и хранятся и наркотические вещества, и рецептурные бланки на них. Уже непосредственно сейфы должны быть оборудованы датчиками-ловушками. Должна быть предусмотрена система автоновного питания на случай отключения сетевого питания. Рабочие места персонала также должны быть оборудованы тревожной сигнализацией. И т.д. Таким образом, если поликлиника не удовлетворяет этим требованиям, она не может пройти лицензирование, и ее специалисты не только не имеют права выписывать эти препараты, а патронажные медсестры не имеют права их колоть, но даже бланков рецептов в этой поликлинике нет и получить она их не может. По комментарию начмеда МУ «Детский хоспис» Евгения Чистякова, в таком случае схема должна использовать ВЗРОСЛЫХ районных онкологов: «Детский онколог (участковый терапевт) должен согласовать вопрос о выписывании наркотиков со взрослым. Взрослый онколог имеет право «вето» на любое назначение детского онколога. Потом взрослый должен подать заявку в муниципальный орган, где имеется специальный уполномоченный от Госнаркоконтроля, дающий санкцию на применение наркотиков. После получения санкции окружной ВЗРОСЛЫЙ онколог сообщает во ВЗРОСЛУЮ поликлинику по месту жительства, что Госнаркоконтроль убедился в том, что нет никаких махинаций и наркотик выписан не наркоману. Поэтому Госнаркоконтроль не возражает, чтобы ребенку выписали рецепт на наркотик. А уже потом ВЗРОСЛАЯ поликлиника передает специальный бланк в детскую поликлинику по месту жительства ребенка, а детский онколог (участковый терапевт) выписывает рецепт, по которому наркотик можно бесплатно получить в специальном аптечном пункте. Специальный аптечный пункт находится во ВЗРОСЛОЙ поликлинике. Этот аптечный пункт запрашивает препарат у поставщика и в течение 72 часов должен его получить. После чего аптечный пункт должен известить родителей».
|
|
#14
30.08.2008, 08:56
|
||||
|
||||
|
Не удалось найти никаких инструкций или нормативных актов, которые предусматривают такую схему деятельности. Не удалось найти ни одного случая применения такой схемы на территории Санкт-Петербурга. Здесь необходим дополнительный сбор информации, возможно, эта схема кем-нибудь когда-нибудь применялась, буду особенно благодарна за информацию из любого города с конкретными примерами.
Что противоречит этой схеме: Взрослый онколог не имеет лицензии на работу с детьми. Детский участковый педиатр не имеет (в подавляющем большинстве случаев) лицензии на работу с наркотическими препаратами. Не удалось найти законодательных актов, согласно которым в ту поликлинику, которая не имеет лицензии на работу с наркотическими препаратми (а большинство детских поликлиник этих лицензий не имеет!), можно передать рецепт из той поликлиники, в которой эта лицензия есть; равно как и инструкции о том, как может взрослый районный онколог передать соответствующий бланк в детскую поликлинику. По-любому: выписать эти рецепты может только участковый педиатр, который в данном случае является лечащим врачом ребенка, а по вышеназванным нормативным актам если у него нет лицензии, он этого делать не может, а если есть, то он в этой схеме не нуждается. Кроме того, патронажная сестра из другой поликлиники не будет ездить в другой район, чтобы сделать ребенку обезболивающий укол. Если она имеет такое право, хотелось бы найти какую-нибудь инструкцию. Если у родителей детей нет на руках соответствующих законов или инструкций, им очень трудно бороться за права своего ребенка. Поэтому мне сейчас так важно либо эти инструкции найти, либо убедиться в том, что эти механизмы не прописаны и не регламентированы. О скорой помощи: Взрослая скорая помощь, у которой есть наркотические анальгетики, не имеет лицензии на работу с детьми. Детская скорая помощь, даже если может работать с наркотиками, то может применять их только в ситуации болевого шока вследствие травмы или ожога; оказание паллиативной помощи в их лицензии не предусмотрено. Если я ошибаюсь, то огромная просьба сообщить, есть ли возможность по скорой сделать укол наркотика РЕБЕНКУ с хроническим болями вследствие терминальной стадии онкологического заболевания. Возможно, тут тоже есть какая-то инструкция, которую я не нашла. 2. Обезболивание в стационаре. Так как онкологических детей, нуждающихся в паллиативной помощи в стационаре, статистически мало, в России нет ни одного стационарного детского хосписа с лицензией на применение наркотических обезболивающих. Подростков иногда удается устроить во взрослые хосписы (у которых нет лицензий на работу с детьми). Маленьких детей туда не берут. В пункте 1.6. приказа МЗ РФ №270 "О мерах по улучшению организации онкологической помощи населению Российской Федерации" (12.09.1997 г.)(В настоящее время находится на ревизии в МЗ РФ) значится: «Руководителям органов управления здравоохранением субъектов РФ... обеспечить оказание паллиативной и симптоматической помощи онкологическим больным, в том числе и детям, в специализированных отделениях и кабинетах в соответствии с потребностью и местными условиями» (приложение 6). По этому приложению Комздравам необходимо организовать соответствующие палаты (отделение, центр) либо в онкологическом диспансере, либо в многопрофильной больнице. В Санкт-Петербурге таких центров в детских стационарах нет. Это значит, что в многопрофильных районных больницах, куда привезут такого ребенка, нет специально подготовленного персонала, знакомого с протоколами оказания паллиативной помощи. Здесь возможна (и происходит) консультация с врачами из детских онкологических стационаров. Самое главное - чтобы такого ребенка госпитализировали и оставили бы на все то время, которое ребенку отпущено. При таких госпитализациях очень важно, есть ли одноместные бесплатные палаты в данном стационаре. Положить такого ребенка в общую палату - это крайне тяжело и для этой семьи, и для семей других детей.
|
|
#15
30.08.2008, 09:28
|
||||
|
||||
|
Добрый день!
Меня зовут Ольга, я - тетя Алисы. На Вашем форуме зарегистрировалась, когда искала информацию о обезболивании детей. Спасибо огромное Марку Азриельевичу! Он нам очень помог, и схему составил, и моральную поддержку оказывал. Готова ответить на все интересующие вопросы о нашей ситуации. Могу выложить краткий обзор о том, куда и к кому мы обращались и какие действия предпринимали. Насчет госпитализации терминальных деток в детские больницы.... В апреле этого года умер мальчик Даня.. Его семья живет в г. Выборг (Ленобласть). Когда мальчику стало очень плохо, его привезли в детскую больницу в Ленобласти (номер больницы и ФИО врача писать в открытом доступе не буду по понятным причинам). После осмотра врач-реаниматолог сказал маме, что ребенку очень плохо, жить он долго не будет, а за это время намучается. И предложил сделать укольчик и через час все закончится.. Мама схватила ребенка и увезла домой, где ребенок и умер в мучениях. Комментировать данную ситуацию не хочу. Но, думаю, она показательна, как у нас "помогают" таким деткам...  Мы очень просим помощи в освещении этого вопроса и привлечения общественного мнения к этой проблеме. Нам очень важно знать мнение врачей. И я очень благодарна, что этот вопрос был поднять здесь, на этом форуме.
|
Линейный вид
