Ребенок 6 лет. понижены тромбоциты.

[zosic]

Добрый день!
Мальчик 6 лет 4 мес, год на терапии депакином 450 мг/день, вес 22 кг, рост 120см.
Тромбоциты до начала лечения 17.01.2020 были 243 (норма лаб.150-400)
далее почти всегда чуть выше верхней границы (анализы сдаем для невролога, либо во время болезни)
13.02.2020 PLT = 175 (150-400) - контроль для невролога

В июле 2020 сильно заболел на море, рвота несколько дней,
24.07.2020 PLT = 117 -в стационаре, неукротимая рвота, аден. инф.
28.07.2020 PLT = 69 - в стационаре, забор крови из двух пальчиков, плохо текла
29.07.2020 PLT = 107 - в стационаре, забор крови из вены, выписан
03.08.2020 PLT = 265 (150-400) - контроль у педиатра после выздор.

20.10.2020 PLT = 167 (150-400) - контроль ОАК у невролога, на фоне здоровья

11.01.2021 Сильно заболел, высокая тем (до 40.2), боль в животе, диагноз мезоденит, антибиотк на 7 дней (панцеф 4мл*2 раза в день)
11.01.2021 PLT = 104 (160-390) - в приемном отделении ДККБ

Сегодня (прошла неделя после окончания приема антибиотика)
26.01.2021 PLT = 148 (180-450)

Полный анализ крови от 26.01.2021 во вложении.
Вадим Валерьевич, нужно ли ребенку дообследование по такой картине крови?
Если необходимо, то когда и какое?

В июле после выздоровления, тромбоциты быстро пришли в норму, а сейчас уже неделя, как выздоровел, а они все ниже нормы (и почему то референс в лаборатории вырос со 150 до 180 по нижней границе)

С уважением, Галина (мама).

[Dr.Vad]

Не референс вырос, а лабораторию сменили на ту, где кривые нормы. Предлагаю Вам больше никогда не обрашать внимания на тромбоциты, осовбенно после болезни - при вир. инфекциях бывают транзиторные тромбоцитопении, неопасные для ребенка. И вообше заканчивайте издеваться над ребенком выполняя ненужные еженедельные анализы, даже если ето требуют неумные врачи - запомните: ето не их ребенок, им все равно

[zosic]

Вадим Валерьевич, Спасибо за ответ!
референс изменился, точно, мы все время сдаем в одной лаборатории, если не попали в стационар.
в августе 2020 референс был 150-400, а сегодня 180-450.

а за тромбоциты дергаюсь, т.к. пьем лекарство, их понижающее, плюс
из носа кровь у ребенка периодически течет почти на ровном месте,
ну и когда во время стационара летом анализ показал 59 кажется, то нам хотели ставить капельницы с преднизолоном, как тут не запереживать.

[Dr.Vad]

У детей снижение тромбоцитов менее 200 на вальпроате в 15-25% случаев или у каждого 4-го-7-го, но никогда не бывает их число менее 30-40, чтобы вызвать кровотечение, поэтому лекарство можно принимать и далее - инфа отсюда:

the risk for children developing severe thrombocytopenia with bleeding complications while taking VPA is low and that mild thrombocytopenia does not necessarily mandate discontinuing the drug.//Pediatr Neurol. 1996 May;14(4):303-7. Valproic acid and thrombocytopenia in children: a case-controlled retrospective study

[Dr.Vad]

носовые кровотечения у ребенка - в 99% из-за сосудистого сплетения, заплатите ЛОР врачу, чтобы сделали его прижигание, и капельницы со стероидами некровящему ребенку и тромбоцитами более 50 - это такое средневековье, к которому уже не прибегают врачи в Африке, может Вам в целях сохранения здоровья ребенка куда с Краснодара сьехать, поближе к цивилизованной медицине?

[zosic]

Вадим Валерьевич,
еще раз огромное спасибо, что находите время обьяснить это все.

можно я еще тогда спрошу вас - по поводу нашей противоэпи терапии:
мы планируем (пока в стадии принятия решения) хирургическое вмешательство на ГМ, с целью устранения эпи очага, эпилептолог наш сказала, что на депакине нас не возьмут на плановую операцию, и необходимо за два месяца до операции перейти на трилептал (окскарбазепин, если не ошибаюсь).
Я погуглила инструкцию к трилепталу, мне показалось, что по побочным эффектам он превосходит депакин, и тромбоцитопения так же в этом перечне.
Корректна и оправдана ли данная замена на ваш взгляд, если учесть, что заменять будем только ради хирургического вмешательства?

[Dr.Vad]

ето вне моей компетенции, если не берут на депакине, придется перейти на то с чем берут, с гематологической точки зрения - все равно

[zosic]

Добрый день!
Вадим Валерьевич, помогите разобраться в нашей проблеме:
Ребенок 7 лет скоро, 1.5 года на терапии депакином, ранее носовые кровотечения бывали раз в месяц-два, часто на фоне ОРВИ. ничем не лечили, не обследовали.
В августе, 8 числа пошла кровь из носа, остановили (обычно уходит 5-15 минут на остановку), я записалась к лору в частную клинику, чтобы возможно прижечь сосуд.
Врач после осмотра сказал: Все хорошо в носу/ушах + выраженные сосуды Кисельбаха слева. Прописал сдать ОАК+коагулограмму, в нос брызгать деринат для укрепления слизистой.
Ушли от него на позитиве, что перерастем.
А 20.08 начались носовые ночные кровотечения каждый день, преимущественно ночью, либо в 23-24, либо 6-7 утра.
Опишу как часто, идет то из одной, то из другой, а иногда из обеих:
20.08 - дважды;
22.08 - Обе ноздри + по задней стенке носа во время ужина
23.08 - ночью во сне начал кашлять от крови к горле, подскочили, стали останавливать
пошли к педиатру, сдали кровь на анализ
26.08 - ночью, одна ноздря, небольшое кр-е + утром повтор
27.08 - 6:40 Кровь из 1 ноздри, при остановке (прижали крыло носа к перегородке, голова вперед) пошла кровь из носослезного канала.
вызвала скорую помощь, поехали в лор отделение, там меня выслушали, прописали децинон на 5 дней, аскорутин, масляные капли в нос, сказали не лор проблема, посоветовали обратится к гематологу
29.08 05:00 Нос.кр. из 1 ноздри, останавливали 10-15'.
30.08 01:05 Нос.кр. левая ноздря, остан. 10-15'.
прием у гематолога,
врач предположил связь пониженного фибриногена с вальпроевой кислотой (анализ ниже)
рекомендации: контроль ОАК, коагулограммы в динамике, раз в 6 мес,
викасол 15 мг на 5 дней или дицинон при кровотечених, препараты кальция с вит Д., Аскорутин 1т*2 = 3 недели, турунды с метилурациловой мазью в носовые ходы.

Сегодня 05.09.2021 пятый день пьем викасол, аскорутин продолжаем, в нос капли олифрин
в 19:00 пошла кровь из носа, темная, густая, останавливали 8 минут, из глаза немного выделилась слеза с кровью,
но когда уже остановили и я попросила лечь для измерения давления, он отхаркнул большой сгусток крови (1.5 * 1.5 см примерно) с соплями.

Лор и педиатр мне говорят: может у него давление? или ВЧД? обследуйтесь.

Я последние дни несколько раз измеряла давление взрослым электронным тонометром -
80-54 п.103 - пару раз днем, вне кровотечения
105-65 п. 95,
102-52 п. 92 - примерное давление после остановки носового кровотечения.

Результаты анализа:
ОАК:
Лейкоциты 7.5 (4.5-13.5)
Эритр 4.32 (3.8-5.0)
Гемоглобин 12.9 (11.5 - 14.5)
Гематокрит 37.8 % (35-43)
Ср.об.эр. 87.5 (80-100)
Сред.сод.гем 29.9 (27-34)
Сред.конц.HGB в эритр. 34.1 (31-37)
RDW-CV 12.3 % (11.5 - 14.5)
RDW_SD 39.3 (37-54)
Тромбоциты 181 (150-400)
Средний об.тромб 9.7 (9-13)
Тромбокрит 0.18 % (0.17-0.35)
Шир.распр. тромб. 10.5 % (9-17)
Незрелые гранул. 0.04 (0-0.07)
Нейтрофилы 2.43 (1.8-7.7)
Лимфоциты 4.31 (1.2-4.0)
Моноциты 0.60 (0.1-0.8)
Эозинофилы 0.12 (0-0.45)
Базофилы 0.03 (0.-0.2)

Биохимия:
Билирубин общий 4.6 (0-21.0)
АЛТ 8 (0-28)
АСТ 20 (0-48)
Вальпроевая к-та 81.87 (50-100)

Коагулограмма:
ПТВ 12.6 (9.4 - 12.5)
Проц акт. по Квику 88.0 (78-145)
MHO 1.10 (0.85-1.1)
Фибриноген 1.6 (2.0-4.0)
АЧТВ 29.6 (24.3-35)

Вадим Валерьевич, я не знаю, что делать, мне конечно просто страшно, особенно когда из глаз течет, из обеих ноздрей, или вот как сейчас такой сгусток выплюнул..
Не знаю, с какой стороны и что мне делать?

Нос увлажняю, викасол пропили...
может ли кто-то нам помочь? что обследовать?
или просто останавливать кровь, и сдать контрольный анализ крови через пол года?
о чем говорят большие сгустки, кровотечение из обеих ноздрей? во многих рекомендациях врачей написано с такими симптомами обращаться к врачу...
я ночью стала спать с ребенком, чтобы руками не лез в нос, случайно не травмировал, мой сон превратился в страх,
сын пошел в 1 класс, кладу в портфель гемостат.губку, на случай кровотечений.

Но ведь это не совсем нормально если носовые кровотечения так участились? (и почему?? ведь раньше были раз в месяц),
1 августа мы ездили на горячие источники, бассейны с горячей водой и на улице была жара 35 градусов,
через неделю после них первый раз пошла кровь.. до этого последний раз было в мае.

С уважением, Галина.

[Dr.Vad]

депакин может усиливать кровоточивость по разным причинам, нужно переходить на иной препарат, других методов нет, никакие витамины к не помогут

[zosic]

Вадим Валерьевич, добрый день, на трилептал (окскарбазепин) можно переходить с целью уменьшения кровотечений? Наш доктор расписывал нам на него схему перехода.

[zosic]

И еще вопрос: гематолог прописала дицинон 3 дня при кровотечениях, мы пропили 5 дней назад, можно повторить? Нет ограничений на продолжительность приема если кровотечения повторяются регулярно ?

[Dr.Vad]

дицинон не поможет, нужно переходить и смотреть за кровотечением

[zosic]

Поняла, записались к эпилептологу на 21.09, раньше нет записи,
для решения вопроса о препарате.
окскарбазепин лучше депакина в плане вызывания кровотечений? можно на него переходить или нужно что-то другое?

[Dr.Vad]

вроде как вообше нет на нём

[zosic]

Вадим Валерьевич, добрый день!
У меня образовались новые вопросы по нашим носовым кровотечениям
Мы попали к очному гематологу, который собрав наш анамнез, сделал вывод, что поскольку кровотечения у сына начались задолго до начала терапии депакином, пусть и не такие частые, как сейчас, то нет необходимости в смене препарата. Также он назначил нам доп. обследования гемостаза. На данный момент мы сдали факторы 8,9, Виллебранда (они входят в референс) и агрегацию тромбоцитов с 4 индукторами. Агрегация с ристоцетином низкая (=9), наверное у нас БВ 2 типа (это я так думаю, запись к гематологу у нас на 18.01.22, поэтому пока только мои размышления + гугл + русмедсерв)..
У нас в городе проблема найти анализы в одном месте, сдавали в двух лабах, а активность ФВ я нашла позже в третьей, еще не сдавали...

Подскажите, пожалуйста, чтоб уж если колоться еще раз, то может нам еще какие-то дообследования нужны, уточняющие диагноз?

(в этой 3-й лабе еще есть такое: Активность и свойства фактора Виллебранда; Протеин С global; Протеин S;Протеин С; РКФМ (растворимые комплексы фибриномономеров); Определение плазминогена; Определение Д-димера; Определение количества антитромбина-III в плазме крови; Агрегация тромбоцитов с АДФ, коллагеном,ристомицином,адреналином)

Заранее спасибо, с уважением