выбор гипотензивного средства при диабете

[_Anton_]

Буду краток.
Ж65. инвалид 2 гр. АГ 2стад. СД2типа. Принимает эналаприл 10х2, на фоне которого АД снижается недостаточно.(что бывает). Переносимость терапии нормальная. Требовала выписать ей физиотенз, т.к. кто-то сказал ей, что диабетикам он весьма полезен и просто чудо, а не препарат. Была очень недовольна выписанным мной Диротоном 20х2. Хотя иАПФ вроде как достоверно уменьшают смертность от осложнений СД. Видимо Ж скоро придет снова дабы швырнуть мне мой поганый диротон в рожу (что бывает).
Вопрос: Правильно ли был сделан выбор препарата в моем случае? Если нет, то почему?
Спасибо.

[Dr.]

А почему монотерапия? Почему бы не добавить хотя бы диуретик (влияние на гликемию по большей части от лукавого)? Диротон - хорошо!

[Anna_Shvedova]

Артериальная гипертензия у больных с СД2 часто требует назначения комбинации даже и не из двух препаратов. Самая частая ошибка терапевта, на мой взгляд - смена препарата вместо добавления другого препарата из другой группы.
Наиболее приветствуются ингибиторы АПФ и пролонгированные антагонисты кальция. Однако диуретики и блокеры тоже грех не использовать, когда нужно

[Hypericum]

Согласен с Александром. Одобрить не получается. На монотерапии вести не удастся, каким бы сильным препарат не был. Вариантов ведения много:
ИАПФ (диротон)/АРА2 + диуретик (индапамид или гипотиазид)
ИАПФ/АРА2 + блокатор кальциевых каналов
и даже БКК (дигидропиридины) + бета-блокатор (небилет) при сопутствующей ИБС
Хотя первые 2 комбинации наиболее приемлемы

[_Anton_]

Спасибо за ответы.
Я не очень верно сформулировал вопрос.
Вот так вернее: Имеет ли физиотенз преимущества перед диротоном в (моно)терапии у гипертоников с СД2? Если да, то какие? А с СД2 инсулинпотребным?

Монотерапия - не от хорошей жизни. блин, если я начну жаловаться на порядки выписки льготных лекарств и на обеспечение рецептов, меня прорвет и понесет

ps Когда Ж, измученная "безполезным" диротоном придет за физиотензом, добавлю ей индапамид, ладушки?

[Hypericum]

Физиотенз на практике не эффективен, несмотря на многочисленные клинические исследования.. Добавляйте индапамид, а там видно будет. Из ситуации с льготными рецептами можно выкручиваться, назначая сразу комбинированные препараты. Например Энап Н, энзикс и т.д.

[_Anton_]

Физиотенз в каком смысле не эффективен? Относительно положительного влияния на осложнения СД?
Да, еще в списке ко-ренитек и рениприл ГТ есть, просто не всегда комбинированные препараты в наличии бывают.
Спасибо за ответ

[LupusDoc]

Сообщение от _Anton_

Имеет ли физиотенз преимущества перед диротоном в (моно)терапии у гипертоников с СД2? Если да, то какие? А с СД2 инсулинпотребным?

Имеется ряд публикаций (не сказать, что многочисленные), которые показывают положительные эффекты моксонидина (Физиотенза) при метаболическом синдроме и сахарном диабете, чем активно пользуется в продвижении препарата фирма-производитель:

Моксонидин 0,4 мг/сут при лечении в течение 6 месяцев оказывал более выраженные благоприятные эффекты на параметры углеводного метаболзма, нежели комбинация моксонидина 0,2 мг/сут + ирбесартана 150 мг/сут. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Моксонидин снижал микроальбуминурию у нормотензивных пациентов с диабетом I типа в сравнении с плацебо. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

В сравнении с метопрололом, моксонидин продемонстрировал снижение уровня гликемии, индекса резистентности к инсулину, триглицеридов плазмы при сходном контроле АД. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

С другой стороны, крупное РКИ моксонидина при сердечной недостаточности, MOXCON, было прекращено досрочно из-за повышенной смертности в группе моксонидина. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Моксонидин привлекает внимание отечественных специалистов, которые стабильно находят его преимущества при сахарном диабете, например, моксонидин в сравнении с метформином сильнее снижал уровни инсулина в плазме (при этом уровни HbA1c не менялись) [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. Также публикации по этой проблеме в Терапевтическом Архиве 1997;69(6):59-64, Кардиологии 2002;42(2):50-3 и 2003;43(9):44-8.

Обращает внимание то, что моксонидин не сравнивался с ингибиторами АПФ. Производитель провел РКИ ASTRID [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] в котором исследовалось добавление моксонидина третьим препаратом к ингибитору АПФ либо антагонисту рецептров ангиотензина II и диуретику, но результатов пока не опубликовано.

Пока выводы такие, что моксонидин можно назначать у больных с гипертензией и сахарным диабетом только в отсутствие сердечной недостаточности. Поскольку прямых сравнений с ингибиторами АПФ нет, то нет и выводов о преимуществах моксонидина (ИМХО, таких преимуществ не будет выявлено). Добавлять моксонидин к ингибиторам АПФ при недостаточном контроле АД вполне можно.

[Anna_Shvedova]

Преимущества моксонидина по сравнению с другими гипотензивными препаратами не доказаны - и не думаю, что это удастся.

Суррогатные показатели (снижение инсулинорезистентности и т.д.) - это вовсе не то, что конечные точки. Оснований предпочитать физиотенз (тем более иАПФ и антагонистам кальция) на сегодняшний день нет.

[_Anton_]

уфф, совесть терапевта чиста! спасибо.