рак гортани и кибер-нож

[varmara]

У отца плоскоклеточный рак гортани. На консультации в онкоцентре в Песочном (КНПЦСВМП(о)) сказали, что очень высокий риск на операции из-за сердца. Возможно ли в таких случаях лечение кибер- или гамма-ножом?
Прилагаю выписной эпикриз из КНПЦСВМП(о) и описание МРТ (в следующем сообщении).

Мужчина 64 года 172 см 55 кг
Клинический диагноз основной: Ca нижнего отдела глотки T2N2M0. Курс ДЛТ СОД 70Гр 01-04.2018г. ПРОДОЛЖЕННЫЙ РОСТ.
Дисфагия III ст.
Сопутствующий диагноз: ИБС: стенокардия напряжения II ФК. ПИКС (ОИМ неизвестной давности).
Гипертоническая болезнь 3 ст. Артериальная гипертензия 0ст. Риск ССО 4.
соп. ЦВБ: ДЭ 2ст.
осл. ХСН 2 ФК по NYHA. Хронический гастрит, ремиссия. Объемная киста поджелудочной железы. Хирургическое лечение в 2010г.

Анамнез заболевания: болен с ноября 2017, когда появились боли при глотании, консультирован онкологом по м/ж, выполнена биопсия.
01-04. 2018г проведен курс ДЛТ в Новгородском диспансере СОД 70 Гр.
При обследовании 20. 06.2018г при осмотре районколога, рекомендовано обратиться в КНПЦСВМП(о) для дообследования и решения вопроса о дальнейшей тактике лечения.

Исследования проведенные на догоспитальном этапе:: Гистологическое исследование N 37999-38001 jn 01.12.2017г. Плоскоклеточный рак.

Данные обследований:

Клинико-лабораторные исследования:
RW(-) HCV(-) HBsAg(-) Ф-50(-) от 24.07.2018
Клинический анализ крови от 24.07.2018 : лейкоциты 7,7 x109/L, эритроциты 4,4х1012/L, Гемоглобин 142 г/л, тромбоциты 446х109/L. Нейтрофилы 81%, Лимфоциты 8%, моноциты 9%, эозинофилы 1%, базофилы 0%.
Биохимический анализ крови от 24.07.2018 : АЛТ 35 Ед/л, Общий билирубин 9,3 мкмоль/л, Креатинин 101.2 мкмоль/л, Общий белок 74 г/л, Глюкоза 6,48 ммоль/л, Мочевина 11.4 ммоль/л.
КЩС от 25.07.2018 Концентрация ионов калия 4,4 ммоль/л. Концентрация ионов натрия 131 ммоль/л.
Ионизированный кальций 1,23 ммоль/л. концентрация ионов хлора 90 ммоль/л.

Лучевая диагностика:
24.07.2018 Магнитно-резонансная томография.
МР-картина опухолевого поражения предверия гортани на фоне постлучавых изменений с признаками вторичного поражения лимфоузлов III группы слева.
24.07.2018 Рентгенологическое исследование. Метатуберкулезные изменения после перенесенного очагового Tbs обоих легких.

Ультразвуковые исследования:
УЗИ jn 25.07.2018 Печень не увеличена в размерах. Контуры четкие, ровные. Структура паренхимы однородная. Эхогенность паренхимы средняя. Диаметр общего ствола воротной вены 10мм. Очаговые образования не выявлены. Лимфатические узлы в воротах печели не увеличены. Желчевыводящие пути: печеночные протоки не расширены, холедох 3 мм, стенки не утолщены, внутренняя структура однородная. Желчный пузырь с изгибом, размеры 65х25. Стенка не утолщена, ровная. В просвете - желчь. Поджелудочная железа: не увеличена. Контуры ровные, четкие. Структура диффузно неоднородная, эхогенность повышена. Панкреатический проток не расширен.
Селезенка обычно расположена, не увеличена, контуры четкие, ровные, структура однородная, эхогенность на изменена. Образования не выявляются.
Свободная жидкость не определяется. Забрюшинные л/у не определяются.
Почки: правая почка: расположение типичное, в размерах не изменена, паренхима не истончена, контуры ровные, структура однородная, полостная система: ЧЛС не расширена, уплотнена, образования не выявляются.
Левая почка: расположение типичное, в размерах не изменена, паренхима не истончена, контуры ровные, структура однородная, полостная система: ЧЛС не расширена, уплотнена, образования не выявляются.
Надпочечники не лоцируются.

Эндоскопические исследования:
25.07.2018 ВИДЕОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ
Жндоскопическая картина хронического иффузного гастрита, атрофии слизистой желудка с очаговой метаплазией. Рефлюкс желчи. Эктопия поджелудочной железы в антральном отделье желудка. Дуоденит.

Функциональная диагностика:
24.07.2018
Синусовая тахикардия. Признаки гипертрофии левого желудочка. Фиброзные изменения нижней стенки ЛЖ?

24.07.2018 Дуплексное сканирование вен нижних конечностей. Дуплексное сканирование глубоких вен обеих н/к
Общая бедренная вена: 1 см, стенки четкие, ровные, сводобно проходима, проба Вальсальвы(-), клапаны состоятельны, кровоток фазный.
Поверхностная бедренная вена: 0,7 см, стенки четкие, ровные, сводобно проходима, проба Вальсальвы(-), клапаны состоятельны, кровоток фазный.
Глубокая бедренная вена: 0,6 см, стенки четкие, ровные, сводобно проходима, проба Вальсальвы(-), клапаны состоятельны, кровоток фазный.
Подколенная вена 0,6 см, стенки четкие, ровные, сводобно проходима, проба Вальсальвы(-), клапаны состоятельны, кровоток фазный.
Задние большеберцовые вены: проходимы.
Заключение: осмотренные глубокие вены нижних конечностей проходимы, клапаны состоятельны. Данных за флеботромбоз не получено.

Дуплексное сканирование поверхностных вен обеих н/к
Софено-феморальное соустье:0,5 см, стенки четкие, ровные, свободно проходимо, проба Валь сальвы(-), клапан состоятелен, кровоток фазный.
Большая подкожная вена: 0,3 см, стенки четкие, ровные, свободно проходимо, проба Валь сальвы(-), клапан состоятелен, кровоток фазный.
Малая подкожная вена: 0,25 см, стенки четкие, ровные, свободно проходимо, проба Валь сальвы(-), клапан состоятелен, кровоток фазный.
Заключение: Осмотренные вены проходимы, клапаны состоятельны.

24.07.2018 Заключение ЭХО-КГ. Ультразвуковая система Philips ie33
Аорта - 3,2 см; восх. 3,2 см; КДОЛЖ - 64 мл; КСОЛЖ - 28 мл;
Левое предсердие - 3,4 см; 38 мл; Фракция выброса (Simpson SP) ? 56 %
Правое предсердие - 37 мл; НПВ;
Правый желудочек (парастерн) - 3,4 см; MVE/MVA 0,4 / 0,8 м/с;
Правый желудочек (апик) - 29 см; AV - 1,3 м/с;
МЖП диаст - 0,85 см; PV - 0,7 м/с;
ЗСЛЖ диаст - 0,85 см; TRp - 21
КДРЛЖ - 4,6 см;

Исследование проводилось на фоне тахикардии.
Полости сердца не расширены.
Миокард не утолщен. На фоне ассинхронии МЖП зоны гипокинезии нижней стенки ЛЖ, а также трудно исключить зону акинезии (гипо?) базального сегмента задней стенки ЛЖ.
Глобальная сократимость не снижена (EF по Simpson SP ? 56 %)
Стенки аорты уплотнены; Легочная артерияне расширена 22 мм. Створки митрального клапана незначительно уплотнены. Остальные клапаны без особенностей.
Количество жидкости в перикарде не приевышает физиологическую норму.

Допплер КГ: Митральная регургитация 1 ст. трикуспидальная регургитация 1 ст., пульмональная регургитация. Давление в легочной артерии не повышено (? 31 mm Hg). Нарушение диастолической функции ЛЖ.

Консультации специалистов:
25.07.2018 Осмотр терапевта
ДИАГНОЗ КЛИНИЧЕСКИЙ ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. ПИКС (ОИМ неизвестной давности) Гипертоническая болезнь 3 ст. Артериальная гипертензия 0 ст. Риск ССО 4.
ХСН 2 ФК по NYHA
Хр бронхит, ремиссия, ДН 1 ст. Хр. гастродуоденит, ремиссия.
ЛЕЧЕНИЕ Т. Эгилок 25 мг 1/2 табл. утром и веч.,
Т.Предуктал МВ 1 т. утром,
Т.Панангин 1т. утром и вечером (после еды).
Риск оперативного лечения очень высокий.
ХТ и ЛТ возможны в щадащем режиме.

27.07.2018 Осмотр кардиолога.
ДИАГНОС КЛИНИЧЕСКИЙ ИБС: стенокардия напряжения II ФК. ПИКС (ОИМ неизвестной давности).
Гипертоническая болезнь 3 ст. Артериальная гипертензия 0ст. Риск ССО 4.
соп. ЦБВ: ДЭ 2ст.
осл. ХСН 2 ФК по NYHA/
ЛЕЧЕНИЕ к терапии т. конкор 2.5 мг утро.
Т.Клопидогрель 75 мг утро
С учетом планируемой большой операции гортани у пациента очень высокого риска необходимо дообследование ХЗМЭКГ, плановая коронароангиография (клиника РАН) ул. Мориса Тореза 72.

Состояние при выписке: Удовлетворительное.
Рекомендовано:
1.Наблюдение и симптоматическая терапия у районколога.
2. Нутритивная поддержка (рекомендации даны).
3. Наблюдение кардиолога по месту жительства.
4. ХЗМЭКГ, плановая коронароангиография.
5. Повтораня консультация после дообследования для определения дальнейшей лечебной тактики.

[varmara]

Магнитно-резонансная томография
Области исследования: мягкие ткани шеи
Контрастирование: 1) Без контрастирования 2) Внутривенное: Дотарем 15,0
Описание исследования:
На серии МР томограмм взвешенных по T1 и T2, STIR ИП в трех проекциях:
В анамнезе ЛТ по поводу Ca гортани.
Левый грушевидный синус деформирован, просвет гортани диффузно сужен на уровне предверия гортани (просвет (1,2 х 5,7 мм) за счет выраженного утолщения слизистой до 27 мм с признаками отека протяженностью до 2,8 см, распространяющегося преимущественно по правой и задней стенкам. Верхний край изменений на уровне левого грушевидного синуса, нижний на уровне скледочного отдела. После внутривенного контрастирования определяется неравномерное накопление парамагнетика, истинное ограничение диффузии выражено слабо. Общие размеры опухолевого процесса 32х26 мм (24\16)х26 мм (24/14), стуктура неодронодная за счет участков некроза в области левого грушевидного синуса. Образование занимает висцеральное пространство, без деструкции хрящей и вовлечения яремных сосудов. Голосовая мышца слева отечна. Мышцы дна ротовой полости симметричны с обеих сторн, развиты нормально. Клетчаточные около- и заглоточные пространства и дна ротовой полости выражены обычно, сигнал от них не изменен. В околоушных и подчелюстных железах патологических изменений не выявлено. Глотка без видимых изменений, контуры ее четкие, ровные, стенки не утолщены.
Язык обычной формы и размеров.
Надгортанник тонкий, хрящи гортани без видимых патологических изменений. Голосовые складки и складки преддверия симметричны. Голосовая щель симметнична, правильной формы. Стенки трахеи не изменены. ее просвет не сужен. В зоне сканирования частично визуализируются придаточные пазухи носа. Пневмазицития сохранена.
Щитовидная железа обычной формы и размеров, структура ее однородная, патологических включений не содержит, накопление контрастного препарата равномерное.
Шейный лордоз сглажен, сингал от межпозвоночных дисков умеренно снижен за счет фиброза и дегидратации пульпозных ядер, высота их снижена, грыжи м\п дисков C5-C7 до 4 мм, C3-C4 до 3 мм.
Сосуды в зоне сканирования не изменены.
Лимфатические узлы III группы слева размерами до 11х10мм с признаками вторичного поражения, расстояние до ВЯВ 1 мм.
Заключение: МР-картина опухолевого поражения предверия гортани на фоне постлучавых изменений с признаками вторичного поражения лимфоузлов III группы слева.