|
#1
26.11.2007, 16:36
|
||||
|
||||
мезатон у больных с тяжелой ХСН, фибрилляцией предсердий, гипотонией
Собственно, имею такой вопрос. Нередко бывают пациенты с тяжелой ХСН, с гипотонией, с фибрилляцией предсердий с ЧСЖ 150 и более, принимающие отменные дозы дигоксина и получающие его внутривенно от СМП. В общем-то, больше гликозидов уже не влезет. Допамин слишком разгонит, хотя и поможет с диурезом. Встает вопрос: или короткий курс добутамина, а может быть, мезатон через перфузор?
|
|
#3
27.11.2007, 01:33
|
||||
|
||||
|
Саш, мы мезатон вообще никогда при этом не пользуем. Предпочитаем добутамин+урежение не только дигоксином, но и бета-блоками. Нередко АД поднимается при снижении ЧСЖ.
|
|
#4
27.11.2007, 02:30
|
|||
|
|||
|
Цитата:
 , главное, не имеет однозначного ответа  Если идти от теории, то мишень для добутамина в сердце, он улучшает АВ-проводимость и при наличии МА без дигитализации может ускорять ответ желудочков (но поскольку пациенты уже дигиталисные, то это малоактуально). Кроме того, добутамин противопоказан при стенозах клапанов, а такие пациенты составляют приличную долю в МА. Мезатон же действует в основном на периферии, на сердце может влиять через повышение вагусного тона, замедляя АВ-проводимость, тем самым действуя синергично с гликозидами. Есть пара сообщений о вероятном благотворном влиянии мезатона на некоторые формы МА ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] ; [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]). Мезатон может применяться при супревентрикулярной тахикардии с гипотензией. Правда, по мнению экспертов мезатон не следует применять при тяжелой ИБС, поскольку сужает коронарные сосуды, но и тут не все ясно, поскольку есть данные о том, что мезатон-таки улучшает коронарный кровоток (AHFS drug information 2004. McEvoy GK, ed. Phenylephrine. Bethesda, MD: American Society of Health-System Pharmacists; 2004:1273-7). ИМХО, если выбирать между добутамином и мезатоном, я бы выбрал мезатон. Но мне тоже представляется, что лучше всего АД повысится при снижении желудочкового ответа.
|
|
#5
27.11.2007, 17:11
|
|||
|
|||
|
dmblok где-то выкладывал отличный обзор по декомпенсации ХСН. Могу закинуть на почту или еще раз выложить в доступ.
Larry A. Allen, Christopher M. O’Connor. Management of acute decompensated heart failure. CMAJ 2007;176(6):797-805. "Acute decompensated heart failure is a common disease associated with major morbidity and mortality. Prompt recognition and appropriate treatment are important. Unfortunately, treatment options remain limited. Evidence of meaningful clinical outcomes with older therapies for acute decompensated heart failure is often lacking, and what data do exist frequently show marginal or mixed results..."
|
|
#6
27.11.2007, 17:59
|
|||
|
|||
|
Достаточного литературного обоснования предложить не могу, как и похвастаться большим опытом ведения именно "сердечных" (а не с сопутствующими кардиальными проблемами) пациентов. Но в подобной ситуации однозначно выбираю мезатон. Ничего не могу сказать о влиянии на конечные точки... Но весьма эффективно урежает ЧСС. (Иногда, у других категорий пациентов, приводит к брадикардии, требующей коррекции.) Что, наряду с подъемом АД, сопровождается явным улучшением периферической циркуляции. Пожилые хирургические пациенты с фибрилляцией предсердий и гипотензией у нас иногда по несколько дней были на инфузии мезатона, потом переводились из ОИТ в профильное отделение (не все).
|
|
#8
28.11.2007, 20:04
|
|||
|
|||
|
Цитата:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
|
|
#10
29.11.2007, 16:22
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Цитата:
PS По моему мнению терапевтическое место мезатона в кардиологии весьма небольшое и практически ограничено разовым применением при кратковременной гипотонии.
|
|
#11
30.11.2007, 03:07
|
|||
|
|||
|
...люблю мезатон...
Единственным бесспорным показанием для мезатона мне видится описанная Вами ситуация на фоне умеренного-выраженного, тем более критического Ао стеноза. В остальных случаях нужно разбираться индивидуально...
помимо определения с дозой дигоксина с учетом функции почек, можно сказать, что все-таки..критерий насыщения ЧЖС, ориентируясь на макс дозу 15-17 мкг\кг, концентрацию в плазме вряд ли где можно сделать. для применения мезатона желательно прикинуть тип кровообращения, в идеале измерив CВ и получив высокие цифры, никто никогда Вам не скажет, что мезатон не оправдан.т.е., можно долго инфузировать, при признаках низкой перфузии и низкого СВ - короткий промежуток времени, пока не установлена причина...Если ЗСН, лучше пользоваться инотропом, если застоя нет, то разбираться с волемией (результат интенсивной диуретической терапии?) и ЧСС. Иногда причина ТАХИ - высокое КДД из-за перегрузки и инотроп, разгрузив миокард, приведет к снижению ЧСС... При отсутствии технической возможности можно ориентироваться на клинические признаки и бабушка с теплыми ногами и хорошим капиллярным заполнением ногтевых лож пальцев рук (на ногах у редкой бабушки можно ногтевое ложе оценить  ) скорее всего хорошо отреагирует на мезатон...Мезатон действует на альфа 1и 2 рецепторы, альфа-2 есть в миокарде и реализуют умеренное + инотропное и -хронотропное действие, это добавка к т.н. ваготоническому рефлекторному механизму (который работает опосредованно и фиг его знает как его оценивать)... Следует определиться с дозой, кстати, иногда неправильное дозирование создает мезатону репутацию вредного и опасного препарата...((с)"...не люблю я его..") В общем - рецепта нет, при сомнениях всегда можно провести тест-драйв, поставил лекарство оценил эффект, оттитровал до оптимума если "+"  , заменил, если "-"
|
|
#12
30.11.2007, 03:53
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
#13
30.11.2007, 12:01
|
||||
|
||||
|
не люблю мезатон
Цитата:
Не могу представить себе ситуацию, когда постоянная в/в инфузия мезатона может быть настолько полезна для лечения любого варианта обострения НК, чтобы у нее не было бы более удачной альтернативы. Может быть кто-нибудь приведет пример.
|
|
#14
30.11.2007, 12:38
|
|||
|
|||
|
Возможно,тема мезатона инициирована полным отсутствием норадреналина в отделениях.По собственному впечатлению думаю,что выраженная тахисистолия при МА не более,чем компенсаторное проявление ОЛЖН и не видел,чтобы тахисистолия уходила при грамотном применении сердечных гликозидов (возможности определения концентрации в плазме не имеем).Хотелось бы узнать о стартовых дозировках мезатона.
|
|
#15
30.11.2007, 13:22
|
||||
|
||||
|
Если речь идет об аортальном стенозе то, как мне кажется СВ в любом случае в какой-то степени дискредитирован, особенно если речь идет о пожилых субъектах. Поэтому, видимо, инотропный эффект будет крайне желателен, которой у мезатона выражен недостаточно. К тому же периферическая констрикция у таких больных и так обычно присутствует с избытком, если их не потравили вазодилятаторами.
Вообще консервативная терапия в таких случаях дело неблагодарное. PS Если речь идет о МА, то больших проблем с урежением ритма обычно нет. Вопрос - какой ценой, насколько быстро, каким способом и до каких цифр это делать. И нужно ли вообще.
|
Линейный вид
