|
|
Опции темы | Поиск в этой теме | Опции просмотра |
#1
|
||||
|
||||
Тактика при диагнозе папиллярная карцинома щитовидной железы.
Здравствуйте, уважаемые коллеги! Меня зовут Юлия, мне 27 лет, я врач дерматовенеролог из далёкого Забайкальского края. Уже в течение нескольких лет регулярно читаю информацию на данном сайте, никогда не думала,что могу оказаться здесь в роли пациента.ю.ю. Но, такова жизнь... Теперь прошу вас помочь разобраться. 5 лет назад сама обнаружила у себя узел в щитовидке, гормоны были в норме, по УЗИ доктора говорили только о доброкачественных признаках этого солидного узла (размер тогда уже был около 2х см), учитывая свой молодой возраст и полное отсутствие каких-либо проблем с щитовидкой у родственников, от пункции отказывалась,считая,что эта манипуляция способна "запустить что-то нехорошее", на этом и успокоилась...Почти благополучно выносила ребёнка, 3 года назад родила замечательную девочку, и вот сейчас решила обследовать свою щитовидку после всех этих событий.. За эти 3 года материнства узел подрос почти на 1 см. Сдала гормоны - ТГ повышен (89). Решилась на ТИАБ, заключение - папиллярная карцинома. При обследовании внутренних органов, патологии никакой и нигде не выявлено - о/а крови,мочи, б/х крови, в норме, УЗИ абдомин, КТ брюшной и грудной полости без патологии, скенирование костей без патологии. Прооперировалась 24.02.15г, объём операции - тиреоидэктомия. Результат гистологии: Макроскопическое описание: 1. Левая дорля щитовидной железы 6*3*2,5см в гладкой капсуле, в нижнем полюсе определяется узел тугоэластичной консистенции, на разрезе узел заполняет весь нижний полюс, округло-овальной формы 3,2*2,4 см, поверхность узла зернистая, выбухающая, вокруг узла прослеживается тонкая капсула. Узел на боковых поверхностях растёт под капсулой щитовидной железы. На разрезах граница узла в некоторых участках нечёткая, облаковидная, верхний полюс вне опухоли, представлен мелкодольчатой тканью. В одном из участков в капсуле- в верхнем полюсе- с желтоватым пятнышком.2. Правая доля 6*3*2 см, поверхность ровная, в нижнем полюсе, по передней поверхности располагается узелок 0,9*0,8см, без капсулы, коллоидного вида, капсула вблизи узелка белесоватая. В других участках ткань щитовидной железы мелкодольчатая, обычного цвета. Микроскопическое описание и Патологоанатомический диагноз: Папиллярный рак левой доли щитовидной железы с прорастанием капсулы опухолевого узла и в окружающую паренхиму щитовидной железы, канцероматозом кровеносных сосудов в области роста опухоли, канцероматозом сосудов капсулы опухоли и ткани щитовидной железы левой доли; опухоль прорастает в собственную капсулу щитовидной железы. Карцинома характеризуется фолликулярно-клеточной дифференцировкой с преобладанием папиллярных структур, представленных ветвящимися сосочками с фиброваскулярной ножкой, покрытой одним слоем опухолевых клеток. Ядра клеток местами в виде осколков толченого стекла, крупные, с псевдовключениями в виде "притертых стекол"; нуклеолы выражены плохо. Цитоплазма светлая, оксифильная. Отмечаются участки полиморфно-клеточного строения с немногочисленными фигурами патологических митозов (до 3-5 в п.зр.). Выявлено формирование фолликулов; мелкие, обызвествлённые сферические тельца ( псаммомные тельца, микролиты), строма с грубым фиброзом, отложением гемосидерина, скудной лимфоидной инфильтрацией. В остальном ткань щитовидной железы с фолликулам различной величины с жидким коллоидом, пролиферацией тиреоидного эпителия. А это заключение, сделанное в другом лечебном учреждении при пересмторе препарата: В микропрепаратах обнаружен папиллярный рак щитовидной железы, с прорастанием капсулы опухоли и капсулы щитовидной железы, выходом отдельных опухолевых комплексов в фиброзно-жировую клетчатку, выраженной фибропластической реакцией и организующимися кровоизлияниями в зонах инвазивного роста, ангиоваскулярной инвазией капсулы опухоли. В окружающей ткани щитовидной железы левой доли и правой доле морфологическая картина диффузного коллоидного зоба нормопластического строения. Опухолевый узел инкапсулирован, гистологически представлен тонкими древовидно ветвящимися сосочками с мощным фиброзным стержнем; выраженной десмопластической реакцией стромы с слоистыми кальцификатами. Местами фолликулярные структуры и кисты, в которых формируются небольшие сосочки с фиброзной стромой и псаммомными тельцами. Опухолевый эпителий однорядный, в виде притёртых часовых стекол , с гиперхромией ядра. Отмечается инфильтративный рост в капсулу опухолевого узла, в виде формирования по периферии узла мелких кистозных полостей с сосочками Капсула железы утолщена. В зоне врастания опухолевых комплексов в капсулу железы и паратиреоидную клетчатку отмечаются организующиеся кровоизлияния.
На 3й день после операции было ощущение " ползания мурашек", стянутость, скованность мышц, однократно прокапали препараты кальция, после чего всё нормализовалось. С этого же времени принимала кальцийД3 никомед в течение месяца. Через несколько дней после операции я стала принимать L-тироксин 100, через 3 недели увеличили дозу до 125.Самочувствие хорошее. УЗИ ЩЖ и лимф.узлов шеи от сегодняшнего числа - без патологии, ЩЖ не определяется. От 27.03 15г кальций сыворотки 2,18 ммоль/л(2,2-2,70), ТТГ 0,95 (0,35-5,0), Т4 св 1,07 (0,61-1,12). Онкологи советуют сейчас отменить гормоны и через месяц после этого сделать скенирование ЩЖ, от результата которого будет зависеть дальнейшее лечение - РЙТ или лучевая. Один онколог говорит, РЙТ не показанеа, т.к. у вас первая стадия. Второй врач вообще сказал,что РЙТ при папиллярном раке неэффективна, скорее всего понадобится лечевая терапия, о чём я ранее нигде не слышала...Уважаемые доктора,помогите разработать тактику: 1. нуждаюсь ли я в РЙТ? Это не моя ниша медицины,но я так понимаю, что с её помощью даже метастазы возможно ликвидировать, поэтому я бы сделала на всякий случай, для профилактики... Клинически при обследовании органов до операции отклонений не нашли и лимфоузлы никогда не увеличивались...но ведь всё начинается с маленьких клеточек, которые дают о себе знать гораздо позже... Поправьте меня,пожалуйста, если я ошибаюсь.. 2. Так ли необходимо мне сейчас бросать пить гормоны для сцинтиграфии или же сначала пройти РЙТ, в процессе которой,как я понимаю,мне всё равно будут делать данное обследование? Кстати у нас нет РЙТ,так что для этого придётся ехать в Обнинск или Красноярск, больше я не знаю,где это делают.. Спасибо, надеюсь, на помощь!))) |
#2
|
||||
|
||||
Оценка ТГ не имела особого смысла до операции, идеи о "запуске нехорошего" скорее проблема вашего обучения .
Боюсь , что это распространяется и на ваших консультантов. О лучевой терапии вообще речь не идет ,а ТЙ скорее всего Вам нужна. Есть или нет у Вас метастазы отдаленные или в лимфоузлы мы узнаем по ТГ и на скане
__________________
Г.А. Мельниченко |
Этот участник сказал cпасибо Melnichenko за данное сообщение: | ||
#3
|
||||
|
||||
Спасибо за столь быстрый ответ! У меня не было ни капли сомнения в том,что этот узел мог оказаться злокачественным, впрочем ,как и другим пациентам наверное в подобных ситуациях, всегда кажется,что это "не про нас". Эта ситуация - огромное потрясение для меня и моих близких, до конца этот диагноз не осознаётся даже... Будучи пусть и молодым врачом,я не ожидала и подумать не могла,что всё это происходит именно так неожиданно, а самое непонятное,что это на бумаге страшно звучит, а субъективно никак не ощущается, я чувствовала себя абсолютно здоровым человеком. А про "запуск нехорошего", глупо,конечно оправдываться, но это не моя теория, не могу утверждать,но прочитала я,кажется об этом как раз на этом сайте, сослаться на источник,конечно, уже не смогу. В любом случае, теперь понятна моя ужасная ошибка, но ситуацию не изменить. Онколог,который предположил необходимость лучевой терапии, оперирующий хирург, к тому же зам главного врача по лечебной работе онкодиспансера, так что ...это у меня забрались сомнения по поводу лучевой терапии, а обычный человек без мед.образования сделал бы так,как ему сказал врач, к сожалению. Возможно, такая ситуация из-за отсутствия опыта лечения в нашем городе РЙ, поэтому врачи не имеют возможности вести пациентов на всем протяжении лечения, поэтому такое отношение, хотя это я их оправдать пытаюсь... Именно повышенный уровень ТГ и сподвиг меня на пункцию...так что в моём случае,он сыграл ключевую роль. Уважаемая Галина Афанасьевна, есть ли какие-то сроки по поводу лечения радиоактивным йодом после операции? Нужно ли мне сейчас отменять гормоны,чтобы через месяц сделать сцинтиграфию, как говорят наши онкологи или сразу ехать на лечение РЙ,где и сделают это обследование? Я боюсь,что за месяц без гормонов моё самочувствие ухудшиться из-за гипотиреоза, поэтому стоит ли оно того, если в процессе лечения РЙ тоже будут делать скенирование?! И продолжать ли пить препараты кальция, он у меня на нижней границе нормы?
|
#4
|
||||
|
||||
Что сейчас важнее супрессивная доза тироксина или скенирование? (если можно так сказать)
|
#5
|
||||
|
||||
На этом сайте прочесть в письме от больной в виде вопроса - могли. В виде ответа - нет.
НО не суть- что сейчас оправдываться? Постарайтесь услышать -у Вас хороший прогноз. ХОРОШРЙ В силу возраста Вы относитесь к БОЛЕЕ БЛАГОПРИЯТНОЙ по прогнозу группе Как сформулирована стадия
__________________
Г.А. Мельниченко |
#6
|
||||
|
||||
Спасибо!) Один онколог поставил 1ю стадию, по ТМN не утруждал себя...по крайней мере не написал... Второй, тот самый зам по леч работе результаты гистологии отнёс к T3N0M0, но учитывая возраст, стадия всё равно 1я.
|
#7
|
||||
|
||||
Речь идет о РАЗНЫХ классификациях; я бы говорила о Т3 NxMx - и без ТГ через полгода после операции и сканирования в то же время с отменой тироксина ( или через три недели после операции без назначения тироксина ) мы ничего не унаем про эти х
__________________
Г.А. Мельниченко |
|
#8
|
||||
|
||||
Галина Афанасьевна, про стадирование я вас поняла, спасибо! Правильно ли я понимаю: 1."через 3 недели после операции без назначения тироксина" - мне уже поздно, т. к. прошло 5 недель после операции, и всё это время я пью тироксин. 2. Сканирование через месяц после операции не имеет смысла, его в моей ситуации нужно сделать не ранее,чем через пол года? 3. Значит, я могу ехать на лечение йодом без результатов сканирования, не дожидаясь,пока пройдёт пол года с момента операции?
|
#9
|
||||
|
||||
Ничего не понимаю ..
Оперирующие хирурги расценили Вашу ситуацию как обязательно подлежащую РЙ терапии? Почему нельзя через полгода оценить ТТГ, ТГ и АТТГ базальный и стимулированный , провести при необходимости скан и потом решать вопрос о РЙ ?
__________________
Г.А. Мельниченко |
#10
|
||||
|
||||
Он закономерно повышен у живущих в регионе йодного дефицита
__________________
Г.А. Мельниченко |
#11
|
||||
|
||||
[quote=Melnichenko;2212335]
Оперирующие хирурги расценили Вашу ситуацию как обязательно подлежащую РЙ терапии? Нет, все склоняются к тому,что она необходима,но никто чётко не говорит,через какое время после операции. Это уже я сама предполагаю,что чем быстрее,тем лучше, боясь опять упустить время... Если где-то что-то есть, зачем давать этому расти? А хирурги сейчас назначили мне отмену гормонов и через месяц скан,по результату которого они решат,нуждаюсь ли я в РЙТ. (то есть отличие в том,что они уже сейчас это всё назначили,а не через пол года). Галина Афанасьевна, получается,что я могу спокойно пить L-тироксин пол года после операции, только потом уже оценивать все вышеперечисленные гормоны, делать сканирование и решать вопрос о РЙТ? |
#12
|
||||
|
||||
Я так тороплюсь ещё и потому,что по результатам гистологии обнаружен канцероматоз сосудов, прорастание собственной капсулы и обнаружение опухолевых клеток в окружающей железу клетчатке. Всё это меня наводит на страшные мысли о возможных метастазах,которые пока не дали о себе знать клинически... А следовательно хочется убить всё на начальных стадиях...
|
#13
|
||||
|
||||
Но ведь Вас это наводит на страшные мысли просто потому, что вы приписывает этим словам страшные мысли - на самом деле это укладывается в Т3 по ТNM - и дает основание предполагать , что РЙ скорее всего понадобится- но не требует немедленного купания в РЙ
__________________
Г.А. Мельниченко |
#14
|
||||
|
||||
Полностью с вами согласна! Так как же мне быть, что делать, с чего начать?
|
#15
|
||||
|
||||
Познакомьте врача со следующими предложениями:
Тирокин 125 мкг с проверкой адекватности доза ( ТТГ + св Т4 ) через 2 мес от начала лечения и примерно 3 мес от операции Если дотигнут целевой уровень ( пока меньше 0, 1 ) то до 6 мес после операции продолжаем супрессию и оцениваем ТТГ + св Т4 + ТГ + АТТГ + УЗИ шей через 6 мес . далее - по ситуации , но скорее всего отмена или проба с тирогеном и оценка стимулированного ТГ
__________________
Г.А. Мельниченко |