Анемия, аранесп и онкология - совместимы?

[Korotkova]

Доброго времени суток!

Пациентка, 40 лет. Более ранний подробный анамнез изложить затруднительно, но знаю точно, что в течение последних 6 месяцев беспокоит болезненность в правой подмышечной области, наличие болезненного образования.
Лечилась у разных специалистов. Сначала боролись с вирусом Эпштейна-Барра, принимая иммуностимуляторы. Далее лимфаденит лечили терапевты, ну а затем "светилы" в райполиклинике установили диагноз "сучье вымя" и назначили полный комплекс физиопроцедур. Болезненность нарастала, вскоре это образование сильно увеличилось и "прорвало". Со слов было кровотечение, что и заставило обратиться в другое мед.учреждение.
13.12.2014г. выполнены лабораторные обследования (прилагаю во вложениях).
На КТ: объемное образование правой молочной железы, мягких тканей правой подмышечной области.
В трепан-биоптате инфильтративный протоковый рак молочной железы 2 степени злокачественности (7 баллов по Элстону).
Заключение онколога: Cr правой молочной железы T4N3M1 ст. IV. Mts cr в печень, в подмышечные л/узлы. Распад опухоли подмышечной области. Лимфостаз правой в/конечности. Болевой синдром. Вторичная анемия тяжелой степени. Кл. гр IV
Со слов врача, лучевая терапия не показана.
Химиотерапевт говорит, что нужно поднимать гемоглобин и тогда можно будет говорить о ХТ. Чем и как поднимать - посоветовала аранесп 60000 МЕ и сорбифер по 1т. 2 р/д
В настоящее время пациентку беспокоит болезненность, ограничение движений и отечность правой конечности, меняющая свою выраженность в течение суток (с ее слов нарастает после питья и приема пищи), периодическое онемение пальцев руки; периодически боли меняют свою локацию и отмечаются в межлопаточной области.
Приняла 5 капельниц реосорбилакт, фуросемид. В настоящее время принимает тардиферон по 1т. 2р/сут., обезболивающий препарат 1 раз в сутки (кетанов или веродон).

1. Показана ли ХТ при нормализации гемоглобина?
2. Ознакомившись с инструкцией к препарату аранесп, конечно возникли сомнения. Описываются достоверные данные, что это лекарство ускоряет рост опухоли, повышает смертность и тд. Я реально оцениваю, что ситуация плоха, но хочется использовать все шансы для продления жизни. Есть ли у вас клинический опыт использования аранеспа? Может в реалии не так страшен он и можно колоть? Или это все же "терапия отчаяния" и гемоглобин не успеет даже повыситься?
3. Может в данном случае можно перелить эритроцитарную массу?
4. Лучевая терапия действительно не показана?
5. Как можно уменьшить проявления лимфостаза? Системный прием фурасемида, флебодии, чулок на руку - это необходимо? Массаж и гимнастику в пределах допустимого и безболезненного объема движений пациентка выполняет.
6. Какие есть еще варианты продления жизни?
7. Меня смущает заключение о биопсии. Вроде и исследование не дешевое - 1200 грн, а иммуногистохимического анализа нет (а как же HER-2, PgR, ER)? Нас надули?

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Korotkova]

Уважаемый Вадим Валерьевич!

Я опубликовала тему в разделе Онкология, но т.к не знаю как пригласить вас в нее, чтобы получить рекомендацию, пишу в вашем разделе.

Вот ссылка на тему
http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=301557

Но вкратце опишу вопрос к вам и тут, если позволите.

Пациентка 40 лет. Диагноз: Рак правой молочной железы T4N3M1 ст. IV. Mts cr в печень, в подмышечные л/узлы. Распад опухоли подмышечной области. Лимфостаз правой в/конечности. Болевой синдром. Вторичная анемия тяжелой степени. Кл. гр IV

Клинические анализы в динамике за 13.01 и 21.01 прилагаю ниже

Со слов химиотерапевтов, ХТ проводить можно только после коррекции анемии. Как вариант предложили аранесп 60000 МЕ и сорбифер по 1т. 2 р/д.
Однако, ознакомившись с инструкцией к препарату аранесп, возникли сомнения. Описываются достоверные данные, что это лекарство ускоряет рост опухоли, повышает смертность и тд. Я реально оцениваю, что ситуация плоха, но хочется использовать все шансы для продления жизни.

В настоящее время пациентку беспокоят боли в межлопаточной области, шейном отделе позвоночника, но в большей степени проявляет себя лимфостаз правой руки. В подмышечной области имеется распад (размеры около 4 на 6см), откуда дважды было кровотечение

1. Подскажите пожалуйста Вадим Валерьевич, есть ли у вас клинический опыт использования аранеспа онкологическим пациентам? Может в реалии этот препарат не так страшен и можно колоть? Или это все же "терапия отчаяния" и гемоглобин не успеет даже повыситься?

2. Да и вообще, спустя какое время после первой инъекции отмечается динамика к повышению уровня гемоглобина?

3. Может в данном случае можно перелить эритроцитарную массу?

4. Аранесп, эповитан, эпобиокрин - врач сказала, что это все генерики рекормона. Это так? Какой из них лучше?

5. В настоящее время пациентка принимает тардиферон по 1т 2р/сут. Стоит ли его сменить на сорбифер (т.к. у него дозировка железа выше)?

Заранее благодарю за помощь

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr.Vad]

пункт 3 - самое правильное решение, еритропоетин не рекомендуется в данной ситуации, но может применяться если нет возможности для трансфузий еритромассы; препарат железа лучше в/в (Венофер)

[Korotkova]

Спасибо Вам огромное за ответ!
Изучила инструкцию препарата Венофер. Предвижу, что у нас в городе мы долго будем искать врача имеющего опыт работы с этим препаратом, поэтому возникли вопросы... Подскажите пожалуйста:
1. Вес пациентки 50 кг. Вводить по 5 или 10 мл? Или можно вводить максимальную дозу (чтобы быстрее достичь эффекта) 25 мл 1 раз в неделю?
2. Длительность инфузий - пока не будет достигнута общая дозировка - 1580 мг железа?
3. Как часто выполнять контроль ОАК? Как быстро обычно восстанавливается уровень гемоглобина?
4. Если мы, к примеру, в четверг перельем эр. массу, то можно в этот же день ввести Венофер? Или нужен интервал?
Спасибо за вашу помощь! Она бесценна

[Dr.Vad]

1. Первый раз вводится 100 мг железа капельно, при хорошей переносимости можно по 200 мг 2-3 раза в неделю;
3. ОАК сделать после трансфузий еритромассы, которыми нужно довести гемоглобин до 70-75 г/л как минимум, если после недельного введения железа (предположительно 300 или 500 мг) гемоглобин не подымется на 10% от уровня после переливаний, то нужно будет добавлять еритропоетин: железо (даже в/в) не всегда хорошо усваивается на фоне опухолевого процесса.
4. перелейте 2-3 пакета еритромассы (до гемоглобина 75-80), затем через день начнете венофер.

[Korotkova]

Простите за назойливость, может мои вопросы покажутся примитивными, но мне кажется это важно уточнить:
1. эритромассу нужно вливать 2-3 пакета одномоментно в один день либо это делается, например, по одному пакету в сутки через день?

2. Контроль ОАК можно выполнять на следующий день после введения компонентов крови? После каждого раза переливания эр массы?

3. Нужно ли принимать фолиевую кислоту?

[Dr.Vad]

1-2. Как правило, лучше вводить по пакету в день и на утро повтор ОАК для оценки динамики прироста гемоглобина и нужно ли еше введение ер-массы;
3. фолиевая не обязательна;

[genbytu]

1. Показана ли ХТ при нормализации гемоглобина?

Да.

2. Ознакомившись с инструкцией к препарату аранесп, конечно возникли сомнения. Описываются достоверные данные, что это лекарство ускоряет рост опухоли, повышает смертность и тд. Я реально оцениваю, что ситуация плоха, но хочется использовать все шансы для продления жизни. Есть ли у вас клинический опыт использования аранеспа? Может в реалии не так страшен он и можно колоть? Или это все же "терапия отчаяния" и гемоглобин не успеет даже повыситься?
3. Может в данном случае можно перелить эритроцитарную массу?

С учетом показателей гемоглобина - имеются показания к переливанию Эр массы. При невозможности - терапия парентеральными препаратами железа. Пользуйтесь поиском по форуму, тема терапии анемии у онкологических больных поднималась неоднократно, даже в соседних темах.

4. Лучевая терапия действительно не показана?

Нет.

5. Как можно уменьшить проявления лимфостаза?

В принципе - боюсь, что явления лимфостаза могут уменьшиться только при ответе на терапию.

6. Какие есть еще варианты продления жизни?

Химиотерапия, возможно гормонотерпия и таргетная терапия, адекватное симптоматическое лечение. В любом случае ситуация крайне серьезная.

7. Меня смущает заключение о биопсии.

Не знаю, в заключениях результатов ИГХ не вижу. Уточните там, где выполнялась гистология.

[aberzoy]

Сообщение от Korotkova

Меня смущает заключение о биопсии. Вроде и исследование не дешевое - 1200 грн, а иммуногистохимического анализа нет (а как же HER-2, PgR, ER)? Нас надули?

В представленном документе видна часть гистологического заключения, иммуногистохимическое либо напечатано на обратной стороне листа, либо на другом листе.

[aberzoy]

Сообщение от aberzoy

В представленном документе видна часть гистологического заключения, иммуногистохимическое либо напечатано на обратной стороне листа, либо на другом листе.

Опухоль не содержит рецепторов к эстрогену, прогестерону, не выявлено экспрессии Her2-neu, Ki-67 28%.

Остается только химиотерапия (в зависимости от состояния пациента)

[Korotkova]

Уважаемые Вадим Валерьевич, Егор Николаевич, Александр Андреевич, спасибо большое за ваше внимание и помощь.
С середины недели пытаемся найти эритроцитарную массу и пока безуспешно. За это время выполнили МРТ всего тела (тк на сцинтиграфию большая очередь) и выполнили повторные анализы, а так же нашлось заключение иммуногистохимии (все прилагаю).
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
В связи с тем, что очень сильно увеличилась отечность в правой руке, отек стал распространяться на спину и наросли боли в руке - взяли сами на себя ответственность и сами стали колоть дексаметазон в/м по 4мг 1,0 ежедневно утром (увидела здесь в рекомендациях в соседних темах). Эффект не заставил себя ждать и наступило облегчение - отечность уменьшилась, несколько уменьшилось образование в подмышечной впадине, края раны стали "стягиваться". Врач рекомендовал перейти на преднизолон 6 т утром и 2 т вечером, но спустя сутки состояние ухудшилось - нарос отек руки, усилилась боль.

Возник ряд вопросов:
1. Как долго можно применять дексаметазон? Имеет ли смысл пробовать перейти на таблетки дексаметазона, чтобы попробовать уменьшить дозу?

2. Врач сказал, что мы ничего не потеряем если начнем принимать тамоксифен по 20 мг 3р/д. С оговоркой, что терапевтически это неверные назначения, т.к. по результатам анализа опухоль гормонально неактивная, но, с его слов, в практике были случаи когда отмечалась положительная динамика. Пациентка конечно тут же начала пить, но спустя 3 дня я прочла инструкцию и увидела что режим дозировки 1-2 раза в день. Стали пить дважды в сутки. Как вы считаете вообще имеет смысл его принимать? Если да, то как правильно?

3. Нам врач посоветовал отправить стекла на перепроверку в Киев. Бывает, что меняется диагноз или гормональный статус опухоли?

4. По результатам последнего ОАК гемоглобин 76г/л. За 10 дней повысился на 20 единиц на фоне приема тардиферона по 1т 2р/д с 15.01.14г.
Значит ли это, что можно не вводить эрмассу (которую найти все равно не удается), а вводить венофер? Правда в аптеке удалось найти только его аналог Идафер... Эти препараты сильно отличаются по качеству либо это достойный генерик?

5. По поводу обезболивания: в настоящее время принимает трамадол 50 мг 2р/сут. Боль снимает на 95%. Но это по большому счету за счет дексаметазона, тк без этих уколов боль купировалась только на 60%. Врач считает что необходимо перейти на более легкий препарат, предлагал налбуфин, но инъекционный препарат не лучшая альтернатива. Может быть Марк Азриельевич подскажет стоит ли пробовать кетонал или что-то еще? И сколько раз в день можно принимать трамадол? ведь боль будет только усиливаться...

6. Можно ли одевать компрессионный чулок на руку для уменьшения лимфостаза?

7. Некоторые врачи считают, что необходимо выполнить сцинтиграфию. Заменяет ли МРТ сцинтиграфию или необходимость в ее выполнении сохраняется?

Прошу прощения за множество вопросов и заранее благодарю за бесценную помощь!

[Dr.Vad]

4. По крови - если гемоглобин поднимается на фоне железа внутрь, то смысла его давать в/в нет, продолжайте внутрь, добавьте витамин С 200-500 мг к сорбиферу для повышения усвоения.

[Korotkova]

О, это прекрасно! А то пациентка боится в/в инфузий, тк после них значительно нарастает отек.
Единственное, я думала, что на фоне в/в введения железа гемоглобин повысится значительно быстрее, так ли это?
Пациентка принимает тардиферон. Имеет ли смысл перейти на прием сорбифера, тк в нем доза железа выше на 64 мг?
И раз имеется такая неплохая динамика прироста гемоглобина - можно ли предоположить, что метастатического поражения костного мозга нет?
Не устаю Вас благодарить за отзывчивость!

[Dr.Vad]

это у меня описка - пусть продолжает принимать тардиферон, есть некоторые данные, что он лучше переносится чем обычное железо (сорбифер). Вряд ли могло произойти столь быстрый рост гемоглобина только из-за железа, скорее всего уменьшение отеков тоже способствовало росту гемоглобина в крови. Да, костный мозг скорее всего не поражен, но о полном отсутствии метастазов в организме говорить не представляется возможным.

[Korotkova]

Уважаемый Вадим Валерьевич, только что выяснилась причина столь быстрого прироста гемоглобина - оказывается пациентка принимала и сорбифер и тардиферон одновременно по 1 т. 2 р/д с 24.01 изза неточных разъяснений врача.
Из возможных побочных проявлений беспокоит запор, боли в животе, сонливость (но это скорее изза трамадола).
Что с этим делать? Какой из препаратов продолжать дальше принимать?