Помогите определиться с дальнейшими действиями

[cybaa]

Добрый день уважаемые врачи!
Очень нужен Ваш совет по поводу дальнейших действий после 3-х неудачных ЭКО.
Ситуация такая.
Мне 32 года, бесплодие 4,5 года, беременностей, абортов, ЗПП, половых инфекций не было.
Что было:
стафиллококк в посеве мазка (пролечен антибиотиками в 2008 году);
эрозия ШМ доброкачественная, врач назвал псевдоэрозия (прижгли в 2010 году), кольпоскопия, биопсия - все в норме;
экстрагенитальный эндометриоз 2 ст. (очаги удалены в 2010 году при проведении диагностической лапароскопии)
гормоны в норме
по данным лапароскопии трубы проходимы, патологий никаких нет, рекомендовано беременеть в течение года, в случае неудачи -ЭКО.
2 раза делали инсеминацию -1 раз до лапароскопии, второй раз после безрезультатно.
Биопсия эндометрия в 2010 году - очаговый пролиферативный эндометрит -(назначили уколы лонгидазы и физиолечение)

Муж:
33 года, детей нет, ЗПП не было.
Астенозооспермия, мар -тест отрицательный, подозрение на варикоцеле (по узи не подтвердилось), фрагментация ДНК в сперматозоидах 22,5 % (курс лечения - антиоксидантные капельницы и таблетки мексидол в течение 6-ти недель по назначению андролога Виноградова И.В.)

Кариотипы в норме.
Гемостазиограмма в норме.

Первое ЭКО платно: июль 2011
длинный протокол, 4 яйцеклетки, все оплодотворились, потом осталось 3, подсаживали 2 пятидневных качество хорошее, на крио ничего не осталось.
Поддержка: метипред, клексан, утрожестан, актовегин, дивигель.
ХГЧ- 2,95.

Дополнительных обследований не назначено.

Перед вторым ЭКО съездила в сентябре 2011 санаторий, назначены радоновые ванны и влагалищные орошения в качестве профилактики эндометриоза. Сейчас думаю, что зря т.к. читала, что радон снижает овариальный резерв, а при ЭКО это важно.

Второе ЭКО платно:октябрь 2011 (репродуктолог тот же, эмбриолог другой)
короткий протокол, росло 5 фолликулов, взяли 4 яйцеклетки, по решению эмбриолога сделано ИКСИ (по его словам чтобы осталось на крио), все 4 оплодотворены, перенесены 2 трехдневных качество хорошее , 2 остановились в развитии - на крио опять ничего не осталось!

Поддержка та же, ХГЧ меньше 1,2.

После всего рекомендовано сделать биопсию эндометрия т.к. подозрение, что причина в нем.
Биопсия в норме.
По словам эмбриолога - проверять яйцеклетки мы не можем, раз эндометрий в норме, скорее всего дело в спермтозоидах, из-за которых эмбрионы останавливаются в развитии после 5 дня.
Рекомендован отдых, затем прием контрацептивов в теч. 1 цикла, затем ЭКО с применением ИКСИ и ПИКСИ (по причине фрагментации ДНК).

Перед подготовкой к протоколу получена квота на бесплатное ЭКО.

Мнение бесплатного врача: ИКСИ и ПИКСИ нам не нужны так как клетки оплодотворяются самостоятельно. Проблема скорее всего в эндометрии (по узи часто неровный, толщина во 2 фазу 14-15 мм) - нужна гистероскопия.
Гистероскопию я делать не стала т.к. были свежие рез-ты биопсии и предыдущий врач репродуктолог не рекомендовал мне эту процедуру!
Врач не возражала, сказала, что если будет пролет-то только из-за эндометрия.
Длинный протокол - март 2012, 6 клеток, оплодотворились 5, три отличных эмбриона и два не очень. Приняли решение переносить 3, 2 наблюдать и в случае на крио. До крио они как обычно не дожили.
Перенесли 3-трехдневки.
Поддержка метипред, актовегин, фолиевая к-та, магне Б6. Кроворазжижающих не назначали, дивигель тоже по причине слишком толстого эндометрия (на день переноса 16 мм.)
В поддержке также было 4 укола хгч, последний на 9 день после переноса.
на 12 день после переноса ХГЧ - 34.
Назначены доп. уколы хорагона на 12 день, на 14 день переноса ХГЧ - 81. Еще два укола хорагона через день.
На 21 день после переноса ХГЧ-39.
Поддержка отменена, по узи кисты в яичниках (по одному в каждом) до 4,5 см.
Мнение врача: эмбрионы были отличные, была биохимическая беременность) подозрение на гиперплазию, нужна гистероскопия, анализ на АМГ, ФСГ на 2-3 д.ц. (через цикл после ЭКО), новая попытка в августе-сентябре.
Мое мнение: ХГЧ- след от хорагона. Возможно эндометрий не очень, но почему биопсия в норме?
ПОДОЗРИТЕЛЬНО: нет имплантации на протяжении 3 попыток, ничего не остается на крио!!!!

Узи на 14 д.ц. следующего после ЭКО кисты рассосались, яичники в норме, есть антральные фолликулы.
Признаков овуляции в этом цикле нет, эндометрий 8 мм. по словам узиста -на нижней границе нормы.

Вопросы:
Как скоро мне можно планировать следующий протокол?
Нужна ли гистероскопия или попробовать сделать экспертное узи с допплером и по результатам принять решение ? Решение принимать придется мне так как первый репродуктолог против гистероскопии, второй за. Возможно нужна консультация третьего?
Есть ли необходимость посетить иммунолога ? Генетика? Эндокринолога?
Может быть еще каких-то специалистов я упустила из виду?
Мои репродуктологи ничего не назначают.
Возможно нужно просто продолжать делать ЭКО и ничего больше не проверять или это неверный вывод?
Почему ничего не остается на крио? Что проверить в этой ситуации кроме фрагментации ДНК?
При проведнии ЭКО нужно ли нам ИКСИ и ПИКСИ (повысит ли это шансы) либо правильно сказал мой второй врач - раз клетки оплодотворяются сами делать ничего не надо?
Показано ли мне какое-нибудь санаторно-курортное лечение для подготовки к протоколу или лучше ничего не делать ?

[Маргарита Аншина]

Сообщение от cybaa

Вопросы:
Как скоро мне можно планировать следующий протокол?

Через 3 месяца после последнего ЭКО.

Нужна ли гистероскопия

Три неудачные попытки ЭКО - показание к гистероскопии.

Есть ли необходимость посетить иммунолога ? Генетика? Эндокринолога?

Не думаю.

Возможно нужно просто продолжать делать ЭКО и ничего больше не проверять или это неверный вывод?

У вас довольно скудный ответ на стимуляцию - это как-то объясняется?

При проведнии ЭКО нужно ли нам ИКСИ и ПИКСИ (повысит ли это шансы) либо правильно сказал мой второй врач - раз клетки оплодотворяются сами делать ничего не надо?

Думаю, что второй врач прав.

Показано ли мне какое-нибудь санаторно-курортное лечение для подготовки к протоколу или лучше ничего не делать ?

Отдыхать всегда хорошо, но к ЭКО это отношения не имеет.

[cybaa]

Спасибо большое за ответы Маргарита!
Насчет скудного ответа на стимуляцию - дозы лекарств при стимуляции были небольшие, но с учетом того,что на крио ничего не оставалось, врач из платной клиники (первые два протокола) планировал в следующую попытку дозы увеличить.
В третьем (бесплатном протоколе) у всех у кого пункция была одновременно со мной ( 5 человек) достали 6-7 клеток. Видимо такая политика клиники - небольшая стиммуляция.
А вообще у меня антральных фолликулов обычно немного. Планирую в ближайшее время сдать АМГ, так как меня количество фолликулов тоже беспокоит. В обычной жизни у меня овуляция стабильно на 13-14д.ц. почти каждый месяц (периодически отслеживаю так как не теряю надежды забеременеть самостоятельно).
А какое количество клеток должнобыть оптимальным при стимуляции допустим для моего возраста? Есть какие-то нормы?

[Маргарита Аншина]

Есть так называемый хороший ответ (не бедный и не избыточный), это примерно 12-15клеток.

[cybaa]

Скажите, пожалуйста, может ли это означать, что у меня снижен фолликулярный запас? И если да, то влияет ли данное обстоятельство на качество клеток?

[Маргарита Аншина]

Нет, не факт. Здесь нет информации, которая позволила бы сделать такой вывод.

[cybaa]

Доктор, еще я читала, что одной из причин отсутствия имплантации может быть Инфекционный иммунопатологический синдром.
Т.е организм в состоянии боевой готовности "убить" любое инородное тело (эмбрион, например).
Что вы можете сказать про данное заболевание? Как часто оно встречается и можно ли его выявить до проведения следующего ЭКО?

[Маргарита Аншина]

Советую забыть.

[cybaa]

Большое спасибо за ответы, Маргарита!
Правильно я Вас поняла, в качестве подготовки к следующему ЭКО мне достаточно сделать гистероскопию?

[Маргарита Аншина]

На мой взгляд, так

[cybaa]

Добрый день, прочитала статью уважаемого репродуктолога Каменецкого Б.А.
http://www.rusmedserv.com/problrepro...ticle_392.html в связи чем возникли вопросы:
У меня в 3-х протоколах (при наличии в анамнезе экстрагенитального эндмометриоза 2 ст.) отсутствует имплантация, на допплерометрию никогда не направляли, есть ли смыл делать данное исследование самостоятельно в целях выяснения причин отсутствия имплантации и на какой день цикла лучше это делать?
Практикуется ли в современной репродуктологии допплерометрия в день предполагаемого переноса эмбриона (непосредственно перед процедурой) или это не дает дополнительного шанса на успешную имплантацию? Имеется в виду, что в случае каких-либо отклонений не лучше ли отложить перенос и провести криоконсервацию эмбрионов.
Спасибо!

[Борис Каменецкий]

Сообщение от cybaa

Добрый день, прочитала статью уважаемого репродуктолога Каменецкого Б.А.
http://www.rusmedserv.com/problrepro...ticle_392.html в связи чем возникли вопросы:
У меня в 3-х протоколах (при наличии в анамнезе экстрагенитального эндмометриоза 2 ст.) отсутствует имплантация, на допплерометрию никогда не направляли, есть ли смыл делать данное исследование самостоятельно в целях выяснения причин отсутствия имплантации и на какой день цикла лучше это делать?

Приведенная работа десятилетней давности и носила исследовательский характер. К сожалению до сегодняшнего дня не установлено стандартов для этого исследования и поэтому допплерометрия не может рассматриваться как метод, позволяющий корректировать тактику лечения.

Практикуется ли в современной репродуктологии допплерометрия в день предполагаемого переноса эмбриона (непосредственно перед процедурой) или это не дает дополнительного шанса на успешную имплантацию?

Наверное я уже ответил выше на поставленный вопрос.

[cybaa]

Сообщение от cybaa

Скажите, пожалуйста, может ли это означать, что у меня снижен фолликулярный запас? И если да, то влияет ли данное обстоятельство на качество клеток?

Сегодня получила результаты анализов (3 д.ц.)
АМГ - 0,62 при норме 1,0-10,6
ФСГ- 5,56

Судя по всему в этом причина бедного ответа на стимуляцию.
Понижение АМГ очень критично или можно стимулироваться дальше?

[Борис Каменецкий]

Сообщение от cybaa

Сегодня получила результаты анализов (3 д.ц.)
АМГ - 0,62 при норме 1,0-10,6
ФСГ- 5,56

Судя по всему в этом причина бедного ответа на стимуляцию.
Понижение АМГ очень критично или можно стимулироваться дальше?

Это не причина, а один из маркеров овариального резерва, который должен оцениваться в комплексе с анамнестическими данными и данными уз-исследования.
Ваш возраст и наличие (хоть и не оптимального ответа яичников на стимуляцию) пока позволяют вам двигаться не меняя тактики лечения.

[cybaa]

Сообщение от Борис Каменецкий

Это не причина, а один из маркеров овариального резерва, который должен оцениваться в комплексе с анамнестическими данными и данными уз-исследования.
Ваш возраст и наличие (хоть и не оптимального ответа яичников на стимуляцию) пока позволяют вам двигаться не меняя тактики лечения.

Огромное спасибо за ответ.
Еще не сложно, ответьте еще на один вопрос.
17ОН- прогестерон на 3 д.ц. - 2,03 нмоль/л при норме 1,24-8,24
Привильно я понимаю, что уровень данного гормона у меня в норме и дальнейшие обследования в этом направлении не показаны?
Суть вопроса в том, что в протоколе эко мне всегда назначали дексаметазон-метипред, как я поняла назначение таких препартатов в качестве поддержки при нормальном уровне 17ОН- прогестерон специалисты, консультирующие на данном форуме не практикуют. Могут ли данные препараты навредить в моем случае (при отсутствии показаний)? Я ведь в принципе могу их не принимать в протоколе, если не согласна с назначением и это не повлияет на наличие/отсутствие имплантации?
Правильно я рассуждаю, что если эмбрион не погиб ко дню имплантации и эндометрий и кровоток в матке соответствуют норме, то он прикрепится независимо от приема метипреда?