Обсуждение норм спермограммы и морфологии сперматозоидов

[Epidavr]

Уважаемые коллеги урологи-андрологи и уважаемые пациенты!
читая форум, я посчитал необходимым высказать свою точку зрения как врач со стажем 20 лет.
Норма - это среднее значение среди здоровых лиц. Норма имеет статистически определяемые верхние и нижние границы.
в рекомендациях ВОЗ даются только нижние границы показателей спермограммы. И это очень плохо отражается на понимании вопроса у всех!
Врач смотрит в "норматив" и если там даже чуть лучше - говорит "Норма!" типа со знанием дела. А пациент - тот вообще верит. (Причём, написанному даже на форуме верит больше чем сказанному, потому что когда увидел - это понятнее.)

а это была не норма! а чуть лучше, чем нижне допустимая граница - есть большая разница! до нормы ему далеко как до Пекина сами знаете каким способом... А где у ВОЗ "средние" значения, где "оптимальные", где "высокая фертильность", где "гиганты оплодотворения", какие у гигантов значения спермограммы???
Вот у азербайджанцев в бланке одного их медицинского центра норма концентрации сперматозоидов - 250 млн в мл! так ведь от них и рожают хорошо!!! а на тех "границах", что даёт ВОЗ - РОЖАЮТ РЕДКО.

Занимателен факт, что предыдущая история сперматологии как будто пошла вся коту под хвост, как буд-то люди не изучали эту спермограмму до ВОЗа. Все действительные нормативы даже начала 90-х годов испарились из литературы! А только осталось заклинание "по рекомендациям ВОЗ". У ВОЗ между прочим дописочка:
"опубликованные материалы распространяются без какой-либо гарантии. Ответственность за интерпретацию и использование материала лежит на читателе. Ни при каких обстоятельствах Всемирная организация здравоохранения не несет ответственности за ущерб, связанный с её (методички этой) использованием."

Так вот я глубоко убеждён, что ВОЗ предписывает нижние границы ТОЛЬКО для отбора на вспомогательные репродуктивные тенхнологии, особенно - ЭКО. В самом деле - ведь это такой рынок! теперь если у тебя лучше, чем нижняя граница - тебя не лечат - у тебя же "норма", а если ниже этой границы - то на ЭКО (утрирую, но совсем немного).

А если ты живёшь в России, в Сербии, В Африке, В Мухосранске и у твоего врача нет израильского аппарата для определения параметров спермограммы, то твои отечественные КДЛ уже никому типа не поставят "правильный" диагноз!!! мне интересно - уважаемым коллегам, постоянно упоминающим "нормативы ВОЗ" это приходило в голову? Кроме звезды, что вы грамотный доктор, знаете такую штуку. Или до рекомендаций ВОЗ наш народ плохо плодился, а наши врачи плохо лечили, опираясь на отечественные нормативы? и не было светил в нашей медицине, написавших тома по лечению мужского бесплодия?

А лечить кто будет этого человека??? все поедут в Москву, Германию, Израиль? Почему вы не цитируете работы современных отечественных авторов с указаниями ОТЕЧЕСТВЕННЫХ НОРМ показателей спермограммы. Вы их читали вообще??? или вы на зарплате у центра ЭКО или у ВОЗ?

Уважаемые пациенты (которые не поедут лечиться из страны)! Врач не консультирует спермограмму, а консультирует и лечит конкретного человека! И лечим мы врачи, как наказывали нам великие предшественники, не болезнь, а человека!
прежде всего вы должны найти грамотного врача-специалиста в пределах вашей территориальной досягаемости, который будет вас исследовать, наблюдать, лечить, который будет стараться! и да - затратить на это силы. Установить с ним доверительный контакт. Добиться вразумительных ответов на все ваши вопросы (не доводя врача до исступления). Выполнять рекомендации, итересоваться что нужно, как сделать лучше!

Если у вас нет подходящего врача, то я вас поздравляю - всем миром похоронена советская школа медицины и высшего образования. Врачи обхаиваются во всех СМИ, зарплата, кроме Москвы у них почти никакая - кроме особо одарённых, кто будет стараться? Тогда ищите среди имеющихся, старайтесь заинтересовать, интересуйтесь врачами - они тоже люди, их надо не только кормить, одевать, отдыхать, а и учить, оснащать, больницы новые строить...
Ещё надо помнить о цене вопроса, например, как я знаю, получить данные только о трёх параметрах спермограммы на хвалёном Западе стоит на наши деньги около 3000 р. А сколько стоит сделать развёрнутую (30-50 параметров) спермограмму у нас?

Кто не знает: деонтология - это наука, которую проходит каждый врач, о том что НАДО, ДОЛЖНО, ПОЛЕЗНО делать в своей профессии и чего НЕ НАДО делать.

Привет из небогатой России!

[Epidavr]

если не упираться в "рекомендации ВОЗ", а судить по опыту и отечественным нормативам - спермограмма никуда не годиться! Вам положено лечиться упорно, бросить пить и курить, если ещё не сделали этого. Иначе "работать" будете долго и бесполезно!

[easl]

Считаю, коллега, что поднятые вами вопросы нуждаются в некотором согласовании. Потому - тема перенесена.

[Epidavr]

Сообщение от Kulikov

По спермограмме не оценивают способность выносить, лишь способность зачать.

но прогнозировать здоровую беременность врач обязан!
и чем больше дефектных сперматозоидов, тем вероятнее, что либо беременность будет протекать нехорошо, либо она вообще не наступит.

[Kulikov]

Можно увидеть ссылки на исследования, которые показывают влияние морфологии сперматозоидов на частоту осложнений при протекании беременности?

[Melnichenko]

Сообщение от Epidavr

Норма - это среднее значение среди здоровых лиц. Норма имеет статистически определяемые верхние и нижние границы.
в!

Увы, Вы ошибаетесь... Наверное , даже при 20 -летнем стаже хорошо знать , что такое референсный значения, дискриминационный показатель и целевой уровень - еще лучше знать , что надо учиться ...

[BBC]

По привычному занудству отмечу, что определение понятие "деонтология" дано в устаревшей (как раз 20-летней давности), не соответствующей истине, форме.

[Epidavr]

Сообщение от Kulikov

Можно увидеть ссылки на исследования, которые показывают влияние морфологии сперматозоидов на частоту осложнений при протекании беременности?

несомненно, что морфология - один из важнейших параметров сперматозоида. Изучение генетического набора сперматозоида вне наших возможностей. Но мы же понимаем, что эти параметры связаны ))
например [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
попробуйте также дать ссылку, что такой связи нет.

[Epidavr]

Уважаемые коллеги! Предлагаю высказаться по цитируемым «нормативам» ВОЗ. Для работы с пациентами я считаю их, мягко говоря, неправильными. Мои аргументы:
1) Выборка ВОЗ составлена из «Мужчин, чьи партнёрши забеременели в течение 12 месяцев, после отмены контрацептивов». Но сперматозоиды в мужском организме вырабатываются независимо от того, холост мужчина или женат, плодовита его жена или нет. Мужчина фертилен или не фертилен сам по себе, независимо от конкретной женщины. Т.е. в выборку внесён неизвестный фактор плодовитости жены. Например, у мужчины с высокой фертильностью и тремя детьми на стороне жена могла быть больна, и он в выборку не попал. Вся выборка не репрезентативна.
2) Документ ВОЗ «WHO laboratory manual for the Examination and processing of human semen» является подробным лабораторным руководством по методике исследования спермы, но только четыре страницы из 270 посвящены «нормативам» спермограммы. Они приведены как иллюстрация, без изложения математического аппарата и прочих условий исследования - это была не этого руководства задача, постулировать нормы. Это задача клиницистов. И всё руководство имеет смысл для лабораторий, но не для рекомендаций больным.
3) Кроме «нижне допустимых границ» в оригинальном документе ВОЗ даётся центильная таблица: стр 225 указанного документа – из которой видно, что у показателей спермограммы есть и средние и высокие значения. И почему бы не пользоваться, тогда этими таблицами для руководства? Например, стремиться, чтобы показатели пациента вошли в целевой интервал, соответствующий значениям 25-50 или 50-75 центилей.
4) Центильные таблицы относяться к непараметрической статистике, не указывают вероятность, средние значения, отклонения от средних значений. Ими нельзя пользоваться для определения статистической нормы. А «норма» - это диапазон средних значений здоровой популяции охватывающий 25%, 50%, 95% популяции в зависимости от задач исследования. Можно сказать иначе: в результате исследования мы должны получить референсный диапазон, а это возможно только проведя вероятностный статистический анализ.
5) А как вам нравиться «Комментарий 4: Параметры спермы, находящие в 95% референсном интервале, не гарантируют фертильность»? Тогда, что должно являться руководством к действию лечащего врача андролога?

Вывод №1 – нельзя давать никакие рекомендации пациентам, только сравнивая данные их спермограммы с «нижне допустимыми границами», приведёнными ВОЗ.

Предлагаю так же приводить здесь работы разных авторов по теме нормативов спермограммы.

[Epidavr]

центильные таблицы ВОЗ:

[Epidavr]

Уважаемый профессор, почему же Вы решили, что я этого не знал? Давайте пройдём по терминологии:
Референсный диапазон - интервал, в котором находится 95% показателей в здоровой популяции. Или, иначе: М±2ơ - а это статистические величины.
Дискриминационный показатель - точка разделения для принятия клинического решения о разграничении нормы и патологии. В отношении спермограммы – это данная нам у ВОЗ «нижняя граница».
Целевой терапевтический диапазон - диапазон, поддержание в котором того или иного показателя при заболевании имеет доказанные преимущества для пациента. Я и говорю: он же не может совпадать с нижней границей. Не вижу нигде на него указаний.
В чём же здесь, уважаемый доктор, Вы нашли противоречие с тем, что я написал о норме? Дайте определение нормы, как Вы понимаете! Меня это действительно интересует.

Основной вопрос касался именно параметров спермограммы. В этом и проблема, что в наших методичках, которыми, как известно, из Москвы снабжается вся страна даже для лабораторий не указаны ни центили, ни референсные интервалы, ни средние арифметические, ни квадратичные отклонения. А только «нижние допустимые границы»! Что думаете?

[Epidavr]

Сообщение от BBC

По привычному занудству отмечу...

Интересно, что цифра 20 из всего сказанного нашла наибольший отклик…
Уважаемый доктор, я ведь как раз и не претендую на новомодность, а пытаюсь донести суть деонтологии. Медицина, как мы знаем, отрасль довольно консервативная в основных своих проявлениях. И это не спроста - люди мало меняются. В какой редакции Вы предпочитаете определение деонтологии, если не трудно, приведите, это много места не займёт.
Я говорю о том, что с точки зрения медицинской этики, деонтологии, неправильно давать ответы пациентам по спермограмме на Интернет-форуме, не зная многих других данных о больном – больной может навредить себе таким ответом. Такие ответы являются, скорее всего, скрытой рекламой, а не результатом заботы о больном.
Я предлагаю обсуждение для специалистов, чтобы вырабатывалось единое мнение. Или у нас больше нет мнений, отличающихся от рекомендаций ВОЗ по «нижним допустимым границам» спермограммы?

И, кстати, "Что есть истина?" )))

[Epidavr]

Сообщение от easl

Считаю, коллега...

))) Очень приятно, что не забанили навсегда! Собственно я пообщаться и зашёл )) "о наболевшем", но согласен - резковато… А что думаете по существу вопроса?
И как Вы относитесь к тому, что на форуме столько заочных консультаций? - Это вопрос деонтологии ))
Я вот у себя в городе уже со всеми переобщался по "нормам", кого знал в других городах, тоже - чётких ответов не услышал, пошёл искать в Интернете.
А тут, ба-а! многие консультируют, не глядя на пациента. Я-то думал так нельзя, а выходит устарел, не догнал - можно ))) что с пациентом дальше будет - за это никто не отвечает.
Давайте, поговорим о деонтологии развёрнуто - смотришь и молодёжь почитает, и польза получится - врачи будут более ответственно относиться к тому, что выдают в эфир ))) раз им против врачебной этики поступать разрешено, а замечания им за это делать нельзя

[BBC]

Сообщение от Epidavr

Интересно, что цифра 20 из всего сказанного нашла наибольший отклик…
В какой редакции Вы предпочитаете определение деонтологии, если не трудно, приведите, это много места не займёт.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Число 20 связано не с Вашим стажем, а с временем распада СССР, когда можно стало говорить истинное значение терминов - в частности дословно переводить термин "реанимация" и перестать называть этику "деонтологией"
Посмотрите по ссылке пост 460
http://www.forums.rusmedserv.com/sho...%EC#post156401

[Epidavr]

Познавательно, Валерий Валерьевич! с Вашими знаниями позволительно дегустировать "этика или деонтология"...
Не всё можно вернуть и сделать как было, и шрамы, как известно, придают лицу мужественность... На мой скромный взгляд, при всём уважении, память трудов Николая Николаевича Петрова достойна сохранения и этой его находки. И какая-то, может быть брезгливость, в отношении изобретателя слова "деонтология" Jeremy Bentham'а из-за неумеренности этой со своим скелетом может быть истолкована и совсем иначе - Сократ тоже погиб, стараясь оставаться последовательным и верным своему слову и делу своей жизни. Это не умаляет ни одного из них как философа и человека. Мы ведь немало таких примеров знаем... Bentham - тоже молодец. И удивительно здесь мне другое - что такое, вроде бы безумное завещание, британцы посчитали непременным удовлетворить ради осуществления воли выдающегося человека. Не посмеялись, не похаяли, не выбросили, а сделали как просил. Это - культура и этика, а следовательно, и деонтология.
Для меня дело больше в существе вопроса - пациенты дезориентированы массой разнородной информации, ключей к которой не имеют. В частности, на этом форуме легко увидеть, как доктора консультируют спермограммы, не отдавая себе отчёта (судя по ответам - не отдают), что будет делать этот человек. Ладно бы доктор нацеливал больного, что тому надо стараться, лечиться, прилагать усилия - нет, дело сводиться как бы к чисто техническим вопросам. А нормативы, которыми пользуются врачи и не нормативы вовсе... Что Вы об этом думаете?