Обширный инфаркт миокарда

Natalja99 · #1 29.10.2005, 12:48

Здравствуйте, уважаемые участники форума,

Моему папе 46 лет, 7 сентября 2005 он перенес обширный инфаркт миокарда.
После этого 3 недели лежал в стационаре, потом 3 недели был в санатории.
В настоящее время он дома, принимает

Кардикет ретард 40 мг 2 раза
Тромбоаз 100 вечером
Конкор 2,5 мг 2 раза в день
Вазилип 20 мг вечером
Цинаризин 0,025 мг 3 раза в день
Нитроглицирин (нитроминт) аэрозоль при болях.

Давление у него бывает 140 на 100, 120 на 80, бывает 90 на 60.
Высокое давление бывает редко.
Чаще бывает низкое 90 на 60, при низком давлении он жалуется на боли в сердце.

У меня такой вопрос: Что делать, чтобы давление не понижалось? Возможно, какие-то препараты из перечисленных выше принимать не нужно?
Заранее благодарю за внимание.

С уважением, Наталья.

GOREC · #2 29.10.2005, 19:33

Наташа, необходимо привести результаты обследования, точный диагноз.
Что в настоящее время беспокоит?
Боли, где, когда, сколько продолжаются, после чего проходят?
Одышка при ходьбе, в покое? кашель? Отеки в области стоп, голеней? Перебои в работе сердца, сердцебиение?
Не назначен ИАПФ (эналаприл, периндоприл, "все заканчивается на -прил"), почему не назначен?
Сильные сомнения вызывает назначение цинаризина, почему назначен? Все остальное более или менее к месту, особенно тромбоас, конкор, вазилип. Целесообразность назначения кардикета и нитроглицерина по ситуации.

alex_md · #3 29.10.2005, 19:41

Вопрос как я понимаю состоит в том, чтобы оптимизировать медикаментозную терапию. Я вижу как минимум три серьезные проблемы

1. Болей в сердце у пациента быть не должно. Если он принимает нитроглицерин, значит лечение неправильное, или недостаточное. Нужно выяснять с чем это связано. Как минимум ему нужно провести тред-мил тест, как максимум ангиографию.
2. В комплексе терапии отсутствуют препараты из группы ACE (иАПФ). Это очень серьезная медицинская ошибка, которую необходимо НЕМЕДЛЕННО исправить.
3. Пациент не получает максимальную дозу статинов (симвастатин), что тоже неправильно, хотя и не является криминальной ошибкой.

PS. Цинаризин можно спокойно выбросить. Этот препарат не имеет подтвержденной эффективности.

Tarsky · #4 29.10.2005, 20:10

В самом деле, Наталья, необходимость приема нитроглицерина и других нитратов (кардикет) пока для нас не очевидна: Опишите характер болей в грудной клетке вашего отца: продолжительность, связь с нагрузкой, тип боли (давит, жжет, колет, ноет и т.д.), помогает ли прием нитроглицерина и через сколько времени боль отступает? Дело в том, что нитраты существенно снижают уровень артериального давления (АД). Кстати, измерьте не только АД, но и частоту пульса в покое (утром, днем и вечером) и приведите Ваши ответы на вопросы в №№ 2-4.

Natalja99 · #5 30.10.2005, 10:37

Уважаемые участники форума, Иван Тимофеевич, Александр, Tarsky, благодарю Вас, что Вы внимательно отнеслись к моему сообщению.

Отвечаю на Ваши вопросы:

Диагноз.
ИБС острый позитивный инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка, осложнённый кардиогенным шоком в остром периоде.

Обследование: протромбин- 92%, фибриноген-2,6г/л, холестерин-6,0м/л БЛП 2,5г/л, сахар в крови-4,6. ЭКГ от 27.10.05 пульс 60, ритм синусовый электрическая ось отклонена влево, период рубцевания крупноочагового инфаркта миокарда задней стенки. Гипертрофия левого желудочка.

Беспокоят колющие боли в грудной клетке: в подмышечной области слева и в области сердца, бывают под правой лопаткой. Боли возникают и в покое, и при движении. Ночью болей не бывает. Продолжаются боли до 4-6 ингаляций нитроминта и приёма 5 крупинок гомеопатического препарата "Аконит 6C". Отёков в области стоп и голени нет. Не кашляет, бывают сердцебиения, но очень редко, не каждый день. Пульс в покое 64-75 при ходьбе от 80-100 одышка появляется при ходьбе и наклоне. АД утром в покое 90/60 , в обед 130/90-120/80.

С уважением, Наталья.

*Gilarov* · #6 30.10.2005, 13:10

Уважаемая Наталья!
Судя по Вашему описанию, боли у Вашего папы не похожи на стенокардию. Однако, как справедливо заметил уважаемый Александр, лучше провести нагрузочный ЭКГ-тест для уточнения характера болей. Прием нитроглицерина может вызывать снижение давления и неизвестно, что в данном случае первично - появление болей или снижение АД. Одышка и тахикардия при умеренной физической нагрузке м.б. проявлением сердечной недостаточности. Для того, чтобы она не развивалась ОБЯЗАТЕЛЬНО необходим прием ингибиторов АПФ (энап, ренитек, аккупро, моноприл и т.п.) в индивидуально подобранной врачом дозе. Кроме этого, учитывая молодой возраст Вашего папы стоит думать о проведении коронарографии.

Tarsky · #7 30.10.2005, 14:02

Уважаемая Наталья,

Колющие боли в грудной клетке: в подмышечной области слева и в области сердца, под правой лопаткой никак не подходят под описание стенокардии. К тому же 4-6 ингаляций нитроминта (кстати, с каким временным интервалом?) - это слишком серьезно. Если это такая упорная стенокардия, то срочно требуется антитромботическая терапия и/или реваскуляризации. Но скорее это просто неправильное использование нитратов. Уточните, действительно ли боли носят нарастающий характер, действительно ли больной ощущает, что именно нитроминт приносит облегчение или боли постепенно успокаиваются сами собой.

Очень сомнительно, что больному, перенесшему крупноочаговый ОИМ необходимо принимать 5 крупинок гомеопатического препарата "Аконит 6C". Когда препарат лечит все, это значит, что он ничего не лечит. Кроме того, "Согласно закону Авогадро, ни одна молекула исходного вещества не может быть обнаружена уже примерно в 12X или 6C разведениях. Тем не менее, гомеопатические лекарства прекрасно работают и в сверхвысоких разведениях. Что именно и как действует - наука пока не знает, в теориях недостатка нет, но для практических целей гомеопатического лечения ответ на этот вопрос не столь важен" [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Постарайтесь обсудить с кардиологом возможность уменьшения (отмены) нитропрепаратов и добавления препаратов ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента ИАПФ (энап, ренитек, аккупро, моноприл и т.п.).

DRUG_ · #8 30.10.2005, 18:12

Тут уже все высказались, осталось только добавить обсудить с лечащим врачом смысл приема конкора по 2,5 мг 2 раза в день. Препарат действует (и реально работает) в течение 24 часов. Так что может быть имеет смысл принимать 5 мг 1 раз утром.
Абсолютно согласен с уменьшением дозы длинных нитратов (кардикет ретард) - постепенный полный уход от них (только с лечащим врачом!).
Выполнить нагрузочную пробу (тредмилл, стресс-ЭХО) и по результатам решать вопрос о коронарографии.

Natalja99 · #9 30.10.2005, 18:13

Спасибо Всем Вам большое за Ваши консультации и комментарии.
Вы нам очень помогли :-)

Коронарографию папе собираются делать через некотрое время.

2 числа папа пойдет на прием к кардиологу первый раз после санатория.
Мы постараемся обсудить с кардиологом возможность добавления препаратов ингибиторов ИАПФ.

А могли бы вы ответить еще на такой вопрос: можно ли вместо прогулок делать какие-либо упражнения на свежем воздухе, например, приседания?

С уважением, Наталья.

Natalja99 · #10 30.10.2005, 18:27

Цитата:

Сообщение от DRUG_

Тут уже все высказались, осталось только добавить обсудить с лечащим врачом смысл приема конкора по 2,5 мг 2 раза в день. Препарат действует (и реально работает) в течение 24 часов. Так что может быть имеет смысл принимать 5 мг 1 раз утром.
Абсолютно согласен с уменьшением дозы длинных нитратов (кардикет ретард) - постепенный полный уход от них (только с лечащим врачом!).
Выполнить нагрузочную пробу (тредмилл, стресс-ЭХО) и по результатам решать вопрос о коронарографии.

Уважаемый Ростислав Ярославович, спасибо за Ваши советы!

Конкор папа в настоящее время принимает по 2,5 мг 2 раза в день, я передам, что можно принимать его по 5 мг утром.

Мы обязательно посоветуемся с врачом о постепенной отмене нитратов.
Мой папа проживает в городе Крымск Краснодарского края и в ближайшее время обязательно поедет в Краснодар делать коронарографию.

С уважением, Наталья.

alex_md · #11 30.10.2005, 18:55

Да, скорее всего боли в сердце не имеют ишемической природы. У больных, перенесших инфаркт очень часто бывают так называемые "кардиалгии", которые часто носят прихогенный характер (тоже относится и к сердцебиениям). Это не означает, что нужно успокоиться и ничего не делать. Обширный инфаркт в 40 лет означает, что пациент является обладателем очень "атерогенного липидного профиля". Для простоты вашего понимания помните, что все люди имеют совершенно "Разный" холестерин. Разный он не только количественно (у одного выше, у другого ниже), но и качественно (резмер и плотность молекул). ВЕроятность получить инфаркт зависит не только и не столько от количества (уровень холестерина), но и от того, каковы его размерные и плотностные характеристики. Врачи только сейчас начинают понимать клиническую значимость и возможные эффекты этого явления.

Все это интересно, но как это применимо к вашему конкретному случаю? В вашем случае какой бы уровень холестерина ни был у пациента мы уже ТОЧНО ЗНАЕМ, что он СЛИШКОМ ВЫСОК ДЛЯ НЕГО (раз привел к возникновению раннего атеросклероза коронарных артерий).

Единственным способом повлиять на течение заболевания в долгосрочной перспективе (предотвратить повторные инфаркты, обеспечить нормальную продолжительность жизни) является на сегодняшний день и еще по крайней мере около года ТОЛЬКО МАКСИМАЛЬНО ВОЗМОЖНОЕ снижение холестерина. При этом совершенно не нужно ориентироваться на какие-то параметры. Мы понятия не имеем какой именно уровень холестерина может считаться нормальным у человека с инфарктом в 40 лет, и пока мы этого не знаем (есть шанс, что никогда), в план медикаментозной терапии (вне зависимости поставят ли стент в правую коронарную артерию или нет) должны обязательно входить МАКСИМАЛЬНО ПЕРЕНОСИМЫЕ дозы статинов. Это мое мнение, именно так я лечу своих пациентов и именно в этом нааправлении движутся национальные рекомендации.

PS. Самое главное, нужное и эффективное в вашем случае это даже не иАПФ, а наличие НОРМАЛЬНОГО врача (терепевта или кардиолога). Пациент должен находиться на постоянном наблюдении как минимум каждые 6 мес. Именно на этом я предлагаю вам сосредоточить все усилия в ближайшее время. Как показывает практика это дело нелегкое и недешевое.

alex_md · #12 30.10.2005, 18:58

sorry....

Natalja99 · #13 30.10.2005, 19:12

Цитата:

Сообщение от alex_md

Да, скорее всего боли в сердце не имеют ишемической природы. У больных, перенесших инфаркт очень часто бывают так называемые "кардиалгии", которые часто носят прихогенный характер (тоже относится и к сердцебиениям). Это не означает, что нужно успокоиться и ничего не делать. Обширный инфаркт в 40 лет означает, что пациент является обладателем очень "атерогенного липидного профиля". Для простоты вашего понимания помните, что все люди имеют совершенно "Разный" холестерин. Разный он не только количественно (у одного выше, у другого ниже), но и качественно (резмер и плотность молекул). ВЕроятность получить инфаркт зависит не только и не столько от количества (уровень холестерина), но и от того, каковы его размерные и плотностные характеристики. Врачи только сейчас начинают понимать клиническую значимость и возможные эффекты этого явления.

Все это интересно, но как это применимо к вашему конкретному случаю? В вашем случае какой бы уровень холестерина ни был у пациента мы уже ТОЧНО ЗНАЕМ, что он СЛИШКОМ ВЫСОК ДЛЯ НЕГО (раз привел к возникновению раннего атеросклероза коронарных артерий).

Единственным способом повлиять на течение заболевания в долгосрочной перспективе (предотвратить повторные инфаркты, обеспечить нормальную продолжительность жизни) является на сегодняшний день и еще по крайней мере около года ТОЛЬКО МАКСИМАЛЬНО ВОЗМОЖНОЕ снижение холестерина. При этом совершенно не нужно ориентироваться на какие-то параметры. Мы понятия не имеем какой именно уровень холестерина может считаться нормальным у человека с инфарктом в 40 лет, и пока мы этого не знаем (есть шанс, что никогда), в план медикаментозной терапии (вне зависимости поставят ли стент в правую коронарную артерию или нет) должны обязательно входить МАКСИМАЛЬНО ПЕРЕНОСИМЫЕ дозы статинов. Это мое мнение, именно так я лечу своих пациентов и именно в этом нааправлении движутся национальные рекомендации.

PS. Самое главное, нужное и эффективное в вашем случае это даже не иАПФ, а наличие НОРМАЛЬНОГО врача (терепевта или кардиолога). Пациент должен находиться на постоянном наблюдении как минимум каждые 6 мес. Именно на этом я предлагаю вам сосредоточить все усилия в ближайшее время. Как показывает практика это дело нелегкое и недешевое.

Спасибо, уважаемый Александр,

Мы будем держаться двух основных направлений:

1. Максимальное снижение холестерина+прием статина.
2. Постоянное наблюдение у нормального врача.

Наталья.