железодефицитная анемия

[Tfeen]

Здравствуйте! Сама я врач-психиатр, сейчас переживаю за своего отца. Папа 1938 г.р.
Весной 2009 г у него появились жалобы на утомляемость при ходьбе, одновременно с этим возникла припухлость в локтевом суставе. Обратился в поликлинику, хирург сделал пункцию сустава, дренировал, поставил диагноз "бурсит". После второй пункции с этим стало все в порядке. Но на ЭКГ выявились небольшое ухудшение (электролитные изменения), а в клиническом анализе крови подъем СОЭ до 28 и снижение гемоглобина до 67. Через неделю гемоглобин стал 64, СОЭ 24. Было рекомендовано обследование. , при обследовании была выявлена железодефицитная анемия.
В анамнезе АКШ в 2004 г, 2 операции по поводу паховых грыж в 2007 г, операция по поводу базалиомы в 1998 г. Страдает гипертрофией предстательной железы. Постоянно принимает вазилип (симвастатин), престариум, конкор, тромбо-АСС (с 2004 по 2008 г принимал варфарин), и курсами финастерид.
Вот результаты обследования с весны-лета 2009 г:
1. Кл. анализ крови: гемоглобин 72, лейкоциты 6,87, эритроциты 3,33, тромбоциты 352, СОЭ 14. Гематокрит 25,5.
MCV 76.6, MCH 21.6, MCHC 282, RDW-SD 46.7, RDW-CV 18.6. Полихромазия ++, гипохромия ++, пойкилоцитоз +.
Нейтрофилы 79% (сегментоядерные 73%, палочкоядерные 6 %), лимфоциты 13%, моноциты 6%, эозинофилы 2%.
Ретикулоциты 65,9 (или 1,95 %).
2. Анализ мочи: относительная плотность 1030, эпителий 0-1. Все остальное - отрицательно.
3. Ан. кала на я/г и скрытую кровь - отрицат.
4. Биохимия:
снижение железа в сыворотке - 1,65 (при норме 12,5-32,2),
мочевина - 11,45 (при норме 2,8-7,2),
трансферрин 3,8 (норма 2-3,6),
ферритина 10,66 (норма 20-300),
латентная железосвязывающая способность сыворотки (69,92 (при норме до 53,7 и при нормальном уровне общей железосвязывающей способности сыворотки)
с-реактивный белок - 1,42 (норма до 1,0) и
фибриноген - 520 (норма до 400).
холестерин - 4,01 (при таком уровне рекомендуют снижать дозу статинов).
Раковый эмбриональный антиген 5,64 (при норме для курящих мужчин до 6,2).
Простат-специфический антиген 0,92 (при норме до 4,0).
АЛТ 21,73 (до 50)
АСТ 19,82 (до 50),
амилаза 90,08 (до 100),
гамма-ГТ - 14,51 (до 55),
кальций в сыворотке - 2,39 (2,2-2,65),
креатинин 98,74 (72-127),
ЛДГ общая - 164,71 (до 248),
общий белок 75,25 (66-83),
альбумин 62,8% (58-70 %),
альфа-1 глобулины 2,9% (1,5-4%),
альфа-2 глобулины 7,2% (5-10%),
бета-глобулины 11,9 (7-13 %),
гамма-глобулины - 15,1% (10-19%).
Прямой билирубин 1,74 (до 3,4),
общий билирубин 8,32 (5-21).
Общая щелочная фосфатаза - 35,9 (30-120)
мочевая кислота 353,86 (208-428),
ревматоидный фактор 4,9 (до 14).
5. ФГДС. Эктопия поджелудочной железы в антральном отделе. По сравнению с ФГДС от 2004 г без изменений.
6. Колоноскопия. Толстая кишка осмотрена на всем протяжении, патодлогии не выявлено.
7. УЗИ органов брюшной полости и малого таза. Выявлены кисты в почках и признаки фиброза почечного синуса. В динамике уменьшение количества остаточной мочи и размеров узла в предстательной железы. Вот данные УЗИ (делали в городском онкодиспансере):
Печень не увеличена, не выступает из-под реберной дуги. Без очаговых изменений. Внутрипеченочные желчные ходы не расширены. Желчный пузырь с нерваномерными стенами, не утолщенными, уплотненными. Без конкрементов. Желчные протоки не расширены.
Поджелудочная железа повышенной эхогенности, не увеличена в размерах. Проток поджелудочной железы не расширен. Селезенка не увеличена, без очаговых изменений. Селезеночная вена не расширена. Почки не изменены.
Правая: расположение обычное, 10,1*4,4, расположение обычное, соотношение эхоструктуры неравномерное, размеры не увенличены, контуры четкие, чашечно-лоханочная система не расширена. Отмечен конкремент диаметром 0,2 см. Киста ср/з (не понятно) 4,3 * 3,4 * 3,6 см.
Левая: неполное удвоение, 10,8 * 5,1 см, расположение обычное, соотношение эхоструктуры неравномерное, размеры не увенличены, контуры четкие, чашечно-лоханочная система не расширена. Отмечен конкремент диаметром 0,4 см. Киста ср/з (не понятно) 4,3 * 3,4 * 3,6 см. Киста 2,1 * 2,7 * 2,8 см.
Рядом под размером в скобках написано (гипертрофия в ср/з паренх до киста 2,1 * 2,7 * 2,8 см). Выраженный фиброз почечного синуса.
Мочевой пузырь: контуры ровные, стенки гладкие, конкременты не выявлены. Предстательная железа неоднородной эхоструктуры, вдается в мочевой пузырь за счет средней доли, 2,2 * 1,8 см. Размер ПЖ 5,0*4,0*3,6 см (40,1 см куб). Объем остаточной мочи 3,8 см куб.
Заключение: киста почек, фиброз почечного синуса. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. )
На словах сказали, что по сравнению с данными УЗИ от июля 2008 г - улучшение.
Хотя данные там совсем другие и описаны по другому (делали в областной больнице на отделении урологии).
Почки правая 13,0 * 6,0 см, левая 12,4 * 6,2 см. Контуры неровные. Справа в средней трети определяется киста диаметром 3,6 см. Слева в средней трети киста 5,5 * 5,0 см. Слева в нижнем полюсе - киста диаметром 1,7 см, в нижней трети на границе со средней третью - киста диаметром 1,5 см. Толщина паренхимы справа 2,2 см, слева 1,9 см, эхогенность повышена. Чашечки справа до 1 см, слева до 0,8 см. Лоханка? справа 2,0 см, парапельвикальная киста?. Конкременты не определяются. Надпочечники не лоцируются.
Заключение: повышенная эхогенность паренхимы обеих почек. Кисты обеих почек. Лоханка? парапельвикальная киста? правой почки.
Предстательная железа: 5,3 * 5,5 * 3,5 см (48 см куб). Контуры ровные, умеренно вдается в полость мочевого пузыря за счет средней доли. В центральной части не исключается узел диаметром 3,0 см. Объем остаточной мочи 5,0 см.
Урологи сказали, что в динамике с 2002 г изменения в лучшую сторону, велели продолжать курсами пить финастерид., кисты наблюдать.
8. результат биопсии из антрального отдела желудка:
"хронический, гиперпластический, хеликобактерный, антральный активный гастрит с мукоидизацией покровно-ямочного эпителия, очаговой его перестройкой по толстой кишечному типу".
9. описание миелограммы от 25.05.09. Почерк там не очень понятный, переписала, как поняла.
Недифференцированные бласты - 0,4 (0,1-1,1)
Миелобласты - (0,2-1,7)
промиелоциты 1,0 (1,0-4,1)
миелоциты - 10,6 (7,0-12,2)
метамиелоциты - 7,0 (8-15)
Палочкоядерные - 9,2 (12,8-23,7)
Сегментоядерные - 20,0 (13,1-24,1)
Эозинофилы - 1,6 (0,5-5,8)
Базофилы - 0,2 (0,1-0,5)
Всего клеток нейтрофильного ряда - 50,0 (52,7-68,9)
Моноциты - 3,2 (0,7-3,1)
Лимфоциты - 8,2 (4,3-13,7)
Плазматические клетки - 2,4 (0,1-1,8)
Проэритробласты - 0,6 (0,2-1,1)
Базофильные нормобласты 3,0 (1,4-4,6)
полихроматофильные нормобласты 26,4 (8,6-16,9)
оксифильные нормобласты - 6,2 (0,8-5,6)
всего клеток эритроидного ряда 36,2 (14,5-26,5)
мегакариоциты 15: 250 в п/зр
митозы 6: 500
Представленные мазки нормоклеточные. Состав пунктата полиморфный.
Эритроидный росток расширен (преимущественно за счет зрелоклеточных элементов); преимущественно нормобластический, с проявлениями дисэритропоэза (незаверш. фигурн. митозов; межклеточные мостики; группы из эритроидных элементов; единичные элементы с мегалобластоидным строением яд. хроматина, с полиморфозом ядер).
Миелоидный росток умеренный, ИСИ - 0,6 (в пределах нормы). Проявления дисгранулоцитоза (гипогрануляция) в части элементов.
Плазматические клетки - 2,4% - встречаются поля до 4 ПК в п/зр. Клетки микро/мезоплиераций, часто с просветлением, вакуолизацией и клезматозом ЦП.
МКЦ-росток - элементы разных стадий созревания, активные. Наличие моноплоидных форм.
При обзоре - единичные макрофаги, содержащие гранулоы гемосидерина.
10. анализы на целиакию.
Антиглиадиновые антитела IgA - 58 (норма до 25)
Ig G - 21 (норма до 25)
Эндомизийные антитела IgA - положительные. Генетический анализ подтвердил предрасположенность к целиакии.
11. ФГДС с биопсией из залуковичного отдела (на фоне безглютеновой диеты): Толщина слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки не изменена. Ворсинки высокие, узкие. Крипты срезаны тангенциально, не расщирены. Количество клеток Панета обычное, богаты гранулами. Энтероциты высокие цилиндрические. Количество бокаловидных клеок ворсинок и крипт снижено. Количество внутриэпителиальных лимфоцитов незначительное. В собственной пластинке умеренный отек, умеренно выраженная дмффузная лимфоплазмоцитарная инфильтрация с примесью нейтрофильных лекоцитов, диффузный фиброз.
Заключение: Хронический дуоденит второй степени выраженности, умеренной степени активности.
12. Делали зачем-то генетическое типирование хеликобактера - результат: гаплотип молекулы DQ 8.


На фоне приема мальтофера в дозе 200 мг/сутки гемоглобин потихоньку поднялся до 140 к январю 2010 г. Тут папа испугался, что это "много", и не спрашивая меня снизил дозу в два раза. На этом фоне гемоглобин снова упал, и сейчас он 58, несмотря на прием мальтофера в дозе 300 мг/сутки. Железо сыворотки 3.

Я правильно понимаю, что низкий уровень сывороточного железа на фоне приема нормальных доз мальтофера говорит о том, что железо совсем не всасывается? Что делать сейчас, куда лучше обратиться? Может, кто-то может посоветовать грамотного специалиста в Санкт-Петербурге?

Я просто в панике

[STc]

правильно понимаю, что низкий уровень сывороточного железа на фоне приема нормальных доз мальтофера говорит о том, что железо совсем не всасывается?

Неправильно. Железо в сыворотке может быть достаточно долго понижено или быстро нормализуется, но по нему судить об эффекте лечения нельзя. Необходимо оценивать динамику ферритина, гемоглобина, ретикулоцитов. При целиакии всасывание железа может страдать, но об этом говорить рано - в прошлый раз эффект был хорошим (на безглютеновой диете?) есть надежда, что и сейчас будет то же. Поскольку анемия была нормохромной, это основание сочетать железо с фолатом и В12. В любом случае, хроническая анемия 58 не жизнеугрожающая, есть время разобраться, эффективно ли пероральное железо, не нужно паники.

[Tfeen]

Сообщение от STc

в прошлый раз эффект был хорошим (на безглютеновой диете?) есть надежда, что и сейчас будет то же.

Дело в том, что мальтофер в дозе 300 мг папа принимает уже месяц, за это время снизилось сывороточное железо с 5 до 3, а гемоглобин снизился с 76 до 56. А безглютеновая диета у него уже полтора года. Правда, я не уверена, что она строгая - папа исключил хлеб, покупаем специальные безглютеновые макароны, но он любит магазинную буженину-шейку и т.п., к тому же, безалкогольное пиво 2 раза в неделю. Но у него ведь и целиакия, наверное, не такая уж целиакия - все-таки вес-то у него нормальный, дефицита питания не видно.

Сегодня папа был у гематологов, ему сказали прийти официально по записи от страховой компании 9-го числа, а пока ничего не делать.
Но у меня крутится навязчивая мысль послать его сдать анализ на эритропоэтин (вдруг все-таки фиброзные изменения в почках и кисты играют роль?). Стоит ли? Или дать ему отдохнуть до анализов у гематологов в первом меде? Может, нужно настоять на каких-то определенный анализах, если врач сам не назначит (ну, денег наших пожалеют или страховая не позволит, а мы готовы платить сами, такая возможность есть).

[NadezhdaDoc]

Пиво очень даже глютеновое.
Я так поняла, что хеликобактер был обнаружен. Каким методом? Эрадикация проводилась?

[Zambrozy]

это основание сочетать железо с фолатом и В12

Сначала имеет смысл определить содержание их в сыворотке крови. Пока приведены данные в пользу железодефицита.
В семье у ближайших родственников были случаи рака желудка?
Не совсем понятно каким способом диагностирована хеликобактерная природа гастрита. (вероятно посев) Как решился вопрос с эррадикацией?
К препарату железа добавьте 300мг аскорбиновой кислоты. Контроль ОАК (прирост гемоглобина) через 1 мес. уровня ферритина через 2-3 мес.
В12 и фолат после уточнения...

[STc]

Эритроидный росток расширен (преимущественно за счет зрелоклеточных элементов); преимущественно нормобластический, с проявлениями дисэритропоэза (незаверш. фигурн. митозов; межклеточные мостики; группы из эритроидных элементов; единичные элементы с мегалобластоидным строением яд. хроматина, с полиморфозом ядер).

Что железодефицит доминирует - сомнений нет, профиль: низкое железо-высокий трансферрин-низкий ферритин налицо. Но высокие ретикулоциты и гиперрегенераторный костный мозг заставляют искать второй компонент. (Или эти исследования провели уже на фоне лечения ?!). Согласен, что фолат и В12 хорошо исследовать, если нет возможности исследовать, не вижу греха их назначить в дополнение к железу.

[Tfeen]

Хеликобактерная природа гастрита была выявлена вроде бы через посев. Но эррадикации не было, три врача из трех сказали, что на такую анемию антибиотики нельзя.
Случаев рака желудка в семье не было. Года назад ФГДС делали аж 4 раза, никаких подозрений на что-то помимо гастрита не было.
За полтора года никаких новых симптомов не появилось. Кроме "болят ноги после ходьбы" и "утомляемости от ходьбы" жалоб нет.

[NadezhdaDoc]

Т.е. и ФГС и колоноскопия были весной-летом 2009 года?

[Tfeen]

Сообщение от STc

Что железодефицит доминирует - сомнений нет, профиль: низкое железо-высокий трансферрин-низкий ферритин налицо. Но высокие ретикулоциты и гиперрегенераторный костный мозг заставляют искать второй компонент. (Или эти исследования провели уже на фоне лечения ?!). Согласен, что фолат и В12 хорошо исследовать, если нет возможности исследовать, не вижу греха их назначить в дополнение к железу.

Да, костный мозг смотрели уже на железе.

[Tfeen]

Сообщение от NadezhdaDoc

Т.е. и ФГС и колоноскопия были весной-летом 2009 года?

Да, когда впервые появилась анемия.
Тут еще нужно знать моего папу - я его с трудом уговорила прошлой осенью повторить ФГДС, он считает, что раз тогда ничего не нашли, то нет смысла сейчас все это повторять. Начинает злиться, кричать, чтобы я оставила его в покое.
Он записан к гематологу в первый мед на 9 ноября, надеюсь, там его все-таки убедят повторить фгдс и фкс.

[NadezhdaDoc]

Хеликобактерная природа гастрита была выявлена вроде бы через посев. Но эррадикации не было, три врача из трех сказали, что на такую анемию антибиотики нельзя.

В противопоказаниях к кларитромицину и амоксициллину я не нашла анемию.
Я бы обязательно повторила ФГС и ФКС и провела эрадикацию хеликобактера.

[Tfeen]

Здравствуйте!
гемоглобин у папы снизился постепенно до 49, сделали три переливания эритроцитарной массы, последнее переливание - 24 ноября 2010 г. В течение последнего месяца гемоглобин держится стабильно на уровне 90. Все это время мы усиленно обследовались. В12 и фолиевая кислота в норме, железо и ферритин сильно снижены.
Данные трепанобиопсии неопределенные ("нельзя исключить миелодисполастический синдром"), одна гематолог ставит миелодиспластический синдром, другая не уверена в этом диагнозе из-за очень низкого ферритина. Цитогенетика нормальная. Вторая гематолог рекомендовала дообследование,
вчера папе его прошел.
Вот результаты:
ФГДС: Поверхностный гастрит, умеренно выраженный, на фоне атрофии слизистой. Хелпил-тест отрицательный. Ксантомы желудка.
Колоноскопия: Полип толстой кишки. Грубой органической патологии не обнаружено. Долихосигма. Хронический геморрой вне обострения.
УЗИ: Мелкие кисты печени. Кисты обоих почек, без существенной динамики по сравнению с прошлым УЗИ. В правой почке в средней трети в паренхиме киста 43*41*38 мм, в толще паренхимы - несколько мелких кист до 10-11,5 мм, в левой почке в средней трети - кисты 26*1415 мм и 35*24*25 мм, в нижнем полюсе киста 25*22,5*22 мм, несколько паренхиматозных кист до 12 мм.
КТ: В правой доле печени прослеживаются два патологических образования овальной формы, размерами 8*9 мм и 9*10 мм соответственно. образования имеют достаточно четкие контуры, на нативных томограммах платность образований не превышает 17 Н, при введении контрастного вещества образования его не накапливают. денситометрические характеристики органа умеренно снижены, и находятся в пределах 40-46 Н. Внутрипеченочные желчные протоки и видимая часть холедоха не расширены. Стенки желчного пузыря не утолщены. В полости его визуализируется жидкое содержимое, конкременты не видны. Поджелудочная железа имеет обычную форму и размеры. Структура ее гроздьевидная, контуры ровные и четкие. Очаговых патологических изменений в паренхиме органа нет. Парапанкреатическая жировая клетчатка развита в достаточной степени, не инфильтрирована. Вирсунгов проток не расширен. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Абдоминальные и забрюшинные лимфатические узлы не увеличены. Аорта визуально не изменена. Надпочечники располагаются в своих анатомических зонах, визуально не изменены. Контуры почек четкие, неровные. Полостная система их не эктазхирована, лоханки не деформированы. Сосудистые "ножки" структурны. В паренхиме почек прослеживаются множественные патологические образования, часть из них имеет денситометрические характеристики на нативных томограммах плотностью до 17 Н, не накапливает контрастное вещество. Кроме того, в паренхиме левой почки прослеживается патологическое образование повышенной плотности расположенное в латеральной губе на уровне средней трети, диаметром 28 мм, плотностью на нативных томограммах до 48 мм, не накапливающее контрастное вещество. Также в нижнем полюсе левой почки визуализируется патологическое образование на нативных томограммах имеющее плотность аналогичную паренхиме почек (26-28 Н), при введении контрастного вещества накопление его в образовании аналогично накоплению в паренхиме почек. Рентгеноконтрастных конкрементов в области чашечек и лоханке нет. поясничные мышцы в области исследования не измененены. При внутривенном введении 50 мл ультрависта-300 выделительная функция почек не нарушена.
Заключение: признаки кистовидных образований печени, множественных патологических образований обеих почек, в нижнем полюсе левой почке нельзя исключить наличие Са.

Мне кажется, что образование в почке к анемии отношения не имеет, т.к. эритроцитов в моче нет, а уровень эритропоэтина не снижен. Но возможность рака почки меня пугает.
Что делать, к кому посоветуете обратиться в Санкт-Петербурге?