бензадиазепины и барбитураты????

[reopoliglucin]

Вот в чем суть идиотского вопроса: часть коллег на индукции анестезии вводит и те и другие - в результате меньшая доза тех и други, вроде стабильнее гемодинамика и проч... другие считают такую методику абсолютно идиотской.... кто прав???

[Dr. Vadim]

Приведите, пожалуйста, аргументы тех, кто считает эту методику, абсолютно идиотской.

[reopoliglucin]

да собственно пока все было нормально- каждый делал как хотел, но вот тут приключилось: срочная операция: декомпрессионная трепанация, удаление гематомы, 65 лет, вес 70, доставлен на ИВЛ, за 1,5 часа введено 10 мг реланиума для синхронизации и седации, исходное АД 170\90, чсс80. Индукция анестезии: реланиум-10 мг, тиопентал-150 мг, фентанил- 0,2 мг, тракриум-50 мг- через 2 мин обвал гемодинамики- АД 40\20 (1 час на стабилизацию- 2 литра в.в. , дофамин) - коллеги говорят если бы не релаха- все было бы спокойно... верно ли?

[Dr. Vadim]

Исходное ЦВД и темп диуреза?

[reopoliglucin]

диурез хаароший (на пред. этапе прокапали маннитол и видать им создали гиповолемию) , ВПВ катетризировать хотел после индукции- (тоесть и катетризировал после нее), так как до етого больной реагировал на всякие манипуляции не смотря на седацию (что не есть хорошо для ВЧД)

[Dr. Vadim]

Вы сами уже дали ответ на свой вопрос. Практически всегда надо ставить знак равенства между "неотложка" и "гиповолемия". Тут уж как раз можно сказать, что практика - критерий истины.
При исходной ( a priori) гиповолемии Вы вводите препараты, которые заведомо приведут к арт. гипотонии. Тиопентал - не препарат для неотложки и исключения здесь только подтверждают правила. Честно говоря и доза тиопентала удивила. Не мало ли 150 мг? Ну уж раз и на таких дозах пациент "вальнулся", то не берусь судить.
Короче, тему Вы подняли, но данный клинический случай не показателен.Он сам по себе требует оценки. Давайте по плановой хирургии. Бензодиазепины и тиопентал на индукции. Продолжим?

[reopoliglucin]

Сообщение от Dr. Vadim

Вы сами уже дали ответ на свой вопрос. Практически всегда надо ставить знак равенства между "неотложка" и "гиповолемия". Тут уж как раз можно сказать, что практика - критерий истины.
При исходной ( a priori) гиповолемии Вы вводите препараты, которые заведомо приведут к арт. гипотонии. Тиопентал - не препарат для неотложки и исключения здесь только подтверждают правила. Честно говоря и доза тиопентала удивила. Не мало ли 150 мг? Ну уж раз и на таких дозах пациент "вальнулся", то не берусь судить.
Короче, тему Вы подняли, но данный клинический случай не показателен.Он сам по себе требует оценки. Давайте по плановой хирургии. Бензодиазепины и тиопентал на индукции. Продолжим?

согласен... однако а) поиск темы привел к книжке "тотальная внутривенная анестезия"- комбинация гипонотиков, пишут, снижает кардиодерпессию... (так ли?)
бэ) низкая доза тиопентала в данном случае- во первых как тест-доза- заодно планировал на ней катетрезировать ВПВ, перед разрезом, конечно угулбить анестезию.... (хм а что было бы лучще у такова больного эпизод гипотонии или индукция на кетамине?)

[Dr. Vadim]

Конечно лучше было установить катетер в центральную вену до индукции, но раз Вы говорите, что не давался... Не видел, не скажу. В принципе, если хоть какой-то контакт есть с пациентом, можно уговорить потерпеть немного, сделать хорошую местную анестезию и уверенно и быстро закатетеризировать (предпочитаю внутреннюю яремную вену), медсестра голову пациенту подержит, если что. Провести коррекцию гиповолемии, время позволяло. ( Не кровотечение же Вам привезли). Потом интубировать.
Известно ( те же Морган и Михаил), что эффект анестезии, её успех или неуспех зависят не столько от выбора препарата, сколько от методики его применения. Но для этого пациента я бы выбрал кетамин для индукции.
Что значит " планировал на этой тест-дозе закатеризировать, а перед разрезом углубить"?? Зря, что ли, существуют расчётные дозы препаратов для индукции и анестезии? Гортань и трахея - мощные рецепторные зоны и раздражение этих зон может явиться и сильным адренергическим стимулом (что и обусловливает назначение опиатов на индукции), и привести к к/л вагусному рефлексу. " Недолитые" пациенты, с улицы, как правило "адренергически истощены" (уж простите такой дурацкий термин, не лучше "катехоламинового костыля", конечно, но смысл, надеюсь, ясен) и даже назначение кетамина на индукции может привести к описанному Вами эффекту. ( эффекты кетамина in vitro, кстати, прямо противоположны его эффекту in vivo. Ослабленные пациенты реагируют, как in vitro - депрессия миокарда и паралич гладкомышечной мускулатуры сосудистой стенки при капании капли кетамина на препарат сосудистой стенки и кардиомиоцитов).
Говорю же, неотложка только внешне грубее, а на деле тоньше оказывается. Не показателен случай по заявленной теме.

[reopoliglucin]

хм, пациент доставлен был на ИВЛ ( выше то писал же... для интубации использовался пропофол)
кетамин.. да приходилось читать что в дозе выше 1,5 мг (а у истощенных адерностимуляцией своей-шок или извне- допамин - может провоцировать срыв гмеодинамики.. так кажется?) а влиятние кетамина на нейрокатастрофу- наврное отдельная тема, даже более обширная чем бензадиазепины и брабитураты.... (хм.. был бы такойже больной с непроходом- неглядя кинул кетамин....)
да через 3-4 мин после обвала гемодинамики- ставил ВПВ (яремка высоким задним доступом)- ЦВД было отчетливо положительное (уж в см не мерил)....

[Dr. Vadim]

Сравнивайте цену рисков! В этом суть нашей работы
Противоречивые данные о влиянии кетамина на всё, что подвернулось под руку, в том числе на "нейрокатастрофу" - с одной стороны и совершенно предсказуемый обвал гемодинамики с угрозой в плане cardiopulmonar arrest у этого пациента - с другой.
Качественно положительное ЦВД, известно, не гарант отсутствия гиповолемии даже при номинально нормальных количественных значениях, которые Вы, кстати, не измерили.

[Dr. Vadim]

Что, мозг сильнее пострадает от кетамина, чем от компресии?
Да и сама операция направлена на декомпрессию. Какая нейрокатастрофа? Не драматизируйте. Прогноз зависит от сроков выполнения декомпрессии, а не от кетамина.

[reopoliglucin]

*посыпает голову пеплом* (однако так и не понял как сочетание релашки и тиопентала влияет на организм.....)

[Dr. Vadim]

Поздравляю с 500 сообщением и изменением статуса на форуме!
Я обычно сочетаю эти препараты. Если предстоит небольшая, минут на 30 операция (Иванисевич, там, или орхэктомия и тп), то наблюдал, что без бензодиазепинов анестезия протекает более неспокойно, даже при рисковом подкалывании опиатов ( не люблю на спонтанном дыхании злоупотреблять опиатами).
Оно и понятно. Даже с позиций потенцирования эффектов препаратов, угнетающих ЦНС ( Машковский, Харкевич и иже с ними), такое сочетание выгодно.

[reopoliglucin]

пэ эс.. а всетаки в нейро я где можна без кетамина буду старацца.. веть деокмпрессия черепа не означает вовсе что процесс остановился и все О .К.... ну вобщем еще одна длинная тема.....

[брукса]

извините, что, дура, вмешиваюсь. Просто недопоняла... Адренергическое истощиние-то понятно, а вот откуда гиповолемия у ЧМТ (если только не сочетанная) мне невдомек. После маннитола то само собой, а вот неотложка=гиповолемия... Ад, пульс - вполне, ЦВД положительное...
Объясните, так дурой и помру...