инфаркт?

[michail77]

пациентка 73 лет, ожирение 3 ст,с 10-летним анамнезом ИБС, поступила для имплантации 2-х камерного ЭКС по поводу СССУ.12.05.2010 операция имплантации, перед операцией зарегистрирована ЭКГ-ритм синусовый, правильный, ЧСС 48 в мин., без очаговой патологии. в ночь с 13 на 14.05.2010 боли за грудиной давящего характера, с иррадиацией левую руку, ощущение нехватки воздуха.ЭКГ-ритм ЭКС с частотой 70 в мин.
АД 158 и 100.кожа сухая, теплая. В легких везикулярное дыхание,ЧД 19 в мин. Серд тоны глухие (125 кг вес..).Живот спокойный, печень +4.
при отключении ЭКС отрицательный Т в II, III, aVF, сглажен ST в V4-6.
в/в: беталок, гепарин, изокет,болевой с-м купирован только морфином,изокет -облегчал боль, не купируя; аспирин 500 мг - эгитромб 300 мг(разжевать). КФК-МВ 4,5. тропонины-0,03-0,1.периодически на мониторе-эпизоды фибрилляции предсердий.
боли за грудиной с 5 утра, принимала нитрокор, точно выяснить время возникновения наиболее сильного эпизода болей за грудиной не получается,тропонины определялись в 12 часов дня. ЭХО-ФВ 61%, достоверных зон гипо-акинезии выявить не удалось.(но доктор на ЭХО не лоцировал электроды ЭКС.....что обычно наши функционалисты пишут в разделе "дополнительно:...")...
выставил диагноз: "ИБС. ОКС без подъема ST. Н2А. ГБ 3,риск 4. ЭКС от 12.05.2010. ожирение 3 ст. ДОА.
перевел в ПИТ кардиологий.
получил пинков от всех-от реаниматологов, зав кард отделения....
не догоняю, что не правильно сделал? как интерпритировать тропонины и МВ-КФК?ЭКГ и ЭХО выложить пока не могу, пишу из дома.

[tourunov]

Режим работы ЭКС до отключения? Нормы МВ-КФК, тропонина (Т?I?) в Вашей лаборатории? Сколько прошло времени с момента начала болей до взятия крови? Раньше такие боли были - чем провоцировались, чем купировались?

[Nastydoc]

как интерпритировать тропонины и МВ-КФК?

как интраоперационное микроповреждение миокарда. На ЭКГ динамики нет, как я поняла?

[Nastydoc]

We studied 30 patients undergoing implantation of a full antibradycardia pacemaker system (pulse generator plus leads) and 10 patients in whom only a generator was implanted. Blood samples for cardiac troponin-I (CTNI), CK-MB mass, and myoglobin measurement were drawn at baseline, at the end of the procedure, and at 2, 6, 12, 24, 48, and 72 hours thereafter.

Transvenous insertion of endocardial leads for permanent pacing is accompanied in most patients by "minimal" myocardial damage. In this setting CTNI level kinetics are fast, characterized by early elevation and peak

.[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[michail77]

режим работы DDD,МВ-КФК нормы для нашей лаборатории до 24, Тропонины-в рекомендациях к тест-полоскам указаны риски, в частности 0,03 риск крайне низкий,0,03-0,1 вероятность и тд, как таковых, норм там не прописано....
примерно прошло 7 часов от момента появления болей за грудиной и до забора крови.Но, увы, не удалось выявить, когда был самый сильный эпизод болей.
стаж стенокардии длительный, более 10 лет. Подобные боли были и раньше, но как правило, довольно быстро купировались приемом изокет-спрея или в/в введением изокета.В этот раз боли носили продолжительный характер,возникли в покое, на фоне ее подобранной терапии(амлодипин 10 мг/с, пектрол 40 мг Х 2, аккузид Х 2) не купировались приемом изокета, купировать удалось морфином в/в.
На ЭКГ появились утром 14.05.2010: при отключении ЭКС отрицательный Т в II, III, aVF, сглажен ST в V4-6.
определять тропонины так часто, в нашей ситуации весьма накладно...меня не поймут...миоглобин у нас не определяют, а результаты МВ-КФК, собственно как и другие анализы напрямую зависят от лаборантки и ее настроения....

[Nastydoc]

тогда надо КАГ делать.

[tourunov]

Почему режим DDD, нарушения АВ-проводимости? Если происходиля стимуляция желудочков (так и не понял?), то после отключения появляется т.н. синдром Шатерье - негативизация зубцов Т в тех отведениях, в которых они были отрицательны на фоне стимуляции - это проявление "электрической памяти" миокарда. Так что, скорее всего, эти отрицательные Т с ишемией не связаны. Тропонин в пределах 0.03-0.1 - скорее всего, отрицательный, что подтверждает и низкая активность МВ-КФК. Так что, инфаркта нет (пока?). Тем не менее, с учетом болей, возникших в покое, длительно не купировавшихся, повторявшихся, похожих (?) на те, что пациентка испытывала раньше, при обычных приступах стенокардии, складывается впечатление об ОКС (без подъема сегмента ST). Тактика верная.

[Gilarov]

Повторное определение тропонина через 6-12 часов после первого могло бы значительно помочь в диагнозе. Не так уж это накладно.

[michail77]

да, похожее-отр Т после временной ЭКС, видел.Очень интересно, есть вопросы, прошу прощения, если Вам они покажутся глупыми, просто спросить больше не у кого....а как долго будут оставаться отрицательные Т? а где будут регистрироваться ?всегда ли будет появляться Т отрицательный после временной ЭКС ?
у пациентки стимуляция и предсердий и желудочков. отр Т в II, III, aVF-расценил как очаговость....