Вопрос о тактике стентирования коронарных артерий

[Nastydoc]

Уважаемые доктора!
Давно меня интересует вопрос: правильна ли тактика одномоментного стентирования двух магистральных артерий при их гемодинамически-значимом поражении? (например огибающей и передней нисходящей артерии). Как это соотносится с рекомендациями?
Так я неоднократно сталкивалась с разными подходами к этим вопросам - одни стентируют одновременно (что иногда не очень хорошо заканчивалось), другие стентируют сначала, например, более пораженную артерию или инфаркт-связанную, а потом уже через месяц вторую (коллеги, стажировавшиеся в Германии рассказывали что там делают так же). С моей точки зрения второй подход поэтапного стентирования более оправдан. Хотелось бы услышать точку зрения интервенционных кардиологов.

[Gilarov]

Давайте для начала определимся о какой ситуации идет речь - об острой (ИМ) или о плановой?

[Nastydoc]

Сообщение от Gilarov

Давайте для начала определимся о какой ситуации идет речь - об острой (ИМ) или о плановой?

плановая ситуация.

[tourunov]

В плановой ситуации имеет смысл делать все одномоментно, если, конечно, нет явных показаний к АКШ.

[Nastydoc]

Сообщение от tourunov

В плановой ситуации имеет смысл делать все одномоментно, если, конечно, нет явных показаний к АКШ.

а отражен ли этот момент в рекомендациях??
Просто в Германии стентируют одну артерию, отпускают пациента, смотрят как он переносит антиаггреганты, а потом в плановом порядке через некоторое время стентируют вторую артерию (все со слов коллеги). Хотелось бы знать на что опираются в обоих случаях интревенционные доктора.

[Gilarov]

При плановой ситуации такое вполне возможно. При экстренной - крайне нежелательно.

[Nastydoc]

Сообщение от Gilarov

При плановой ситуации такое вполне возможно. При экстренной - крайне нежелательно.

проясните почему, пожалуйста (я про экстренную ситуацию)

[Gilarov]

При экстренной ситуации принято стентировать только инфаркт-связанную артерию для того, чтобы понизить риски, связанные с ангиопластикой (тромбоз еще одной артерии м. б. фатальным), облегчить работу кардиореаниматологов (скорейший перевод обратно в блок). Наверное, есть и другие соображения, коллеги помогут. Варианты планового этапного стентирования, наверное возможны, но мне сложно сказать, когда это нужно.

[Maltsev]

Сообщение от Gilarov

При экстренной ситуации принято стентировать только инфаркт-связанную артерию...

Я бы еще добавил, что максимально возможная полная реваскуляризация показана при ИМ, осложненном кардиогенным шоком. В подобных случаях рекомендовано "открывать" все, что можно "открыть".

Относительно этапности планового стентирования коронарных артерий:

1. Переносимость антитромбоцитарных препаратов оценивается до первого вмешательства, т.к. в плановой ситуации антитромбоцитарные препараты (АСК, тиенопиридины) назначаются за несколько дней до пластики.
2. Разбиение вмешательства на этапы необходимо, если во время первого вмешательства превышается доза введенного контрастного вещества, особенно у пациентов с повышенным риском развития контраст-индуцированной нефропатии.
3. То же касается и времени рентгеноскопии (лучевая нагрузка).
4. Есть основания полагать, что разбиение плановой пластики на этапы увеличит суммарную стоимость лечения.

[cerebellum]

Сообщение от Nastydoc

правильна ли тактика одномоментного стентирования двух магистральных артерий при их гемодинамически-значимом поражении?

Тактика правильная, т.к. при равной безопасности одноэтапное вмешательство более комфортно для пациента (необходимость "второй операции" резонно психологически давит на пациента, так же как и осознание того, что в сердце осталось недолеченное поражение); при одном этапе снижается суммарная лучевая нагрузка, количество контраста, время флюороскопии и количество инструментов.

А что там делают в Германии, где конкретно, кому и почему, - это еще надо уточнить Результаты одномоментной пластики не хуже, деньги там считать умеют. ИМХО, или не до конца разобрались коллеги с показаниями, или существующая страховая система двумя подходами позволяет лучше заработать...

[Nastydoc]

Сообщение от Maltsev

Я бы еще добавил, что максимально возможная полная реваскуляризация показана при ИМ, осложненном кардиогенным шоком. В подобных случаях рекомендовано "открывать" все, что можно "открыть".

Относительно этапности планового стентирования коронарных артерий:

1. Переносимость антитромбоцитарных препаратов оценивается до первого вмешательства, т.к. в плановой ситуации антитромбоцитарные препараты (АСК, тиенопиридины) назначаются за несколько дней до пластики.
2. Разбиение вмешательства на этапы необходимо, если во время первого вмешательства превышается доза введенного контрастного вещества, особенно у пациентов с повышенным риском развития контраст-индуцированной нефропатии.
3. То же касается и времени рентгеноскопии (лучевая нагрузка).
4. Есть основания полагать, что разбиение плановой пластики на этапы увеличит суммарную стоимость лечения.

Понятно, спасибо. В моей небогатой практике перед стентированием тиенопиридины в нагрузочной дозе давали прямо "на столе", без возможности оценить их переносимость.

[Nastydoc]

Сообщение от cerebellum

Тактика правильная, т.к. при равной безопасности одноэтапное вмешательство более комфортно для пациента (необходимость "второй операции" резонно психологически давит на пациента, так же как и осознание того, что в сердце осталось недолеченное поражение); при одном этапе снижается суммарная лучевая нагрузка, количество контраста, время флюороскопии и количество инструментов.

А что там делают в Германии, где конкретно, кому и почему, - это еще надо уточнить Результаты одномоментной пластики не хуже, деньги там считать умеют. ИМХО, или не до конца разобрались коллеги с показаниями, или существующая страховая система двумя подходами позволяет лучше заработать...

По выделенному - меня тоже такая мысль посетила....

[Maltsev]

Сообщение от Nastydoc

Понятно, спасибо. В моей небогатой практике перед стентированием тиенопиридины в нагрузочной дозе давали прямо "на столе", без возможности оценить их переносимость.

А речь точно идет о плановой ситуации? Если так, то почему? Для достижения целевого уровня ингибирования АДФ-зависимой агрегации тромбоцитов необходимо время даже после 600 мг клопи. Кроме того, возможен неадекватный ответ на терапию антитромбоцитарными препаратами, но об этом на Форуме уже говорили . ИМХО, гораздо корректнее назначить adjunctive therapy заранее.

[Nastydoc]

Сообщение от Maltsev

А речь точно идет о плановой ситуации? Если так, то почему? Для достижения целевого уровня ингибирования АДФ-зависимой агрегации тромбоцитов необходимо время даже после 600 мг клопи. Кроме того, возможен неадекватный ответ на терапию антитромбоцитарными препаратами, но об этом на Форуме уже говорили . ИМХО, гораздо корректнее назначить adjunctive therapy заранее.

Да, речь точно идет о плановой ситуации. Пациент поступает в день процедуры и при выявлении показаний к стентированию при проведении КАГ сразу же на столе кормится клопидогрелем в нагрузочной дозе (часто это впервые в жизни он его пробует)

А где можно почитать о неадекватном ответе на антитромбоцитарные препараты (если не сложно, подскажите)?

[Abugov]

Что-то я отвлёкся от этой богатой темы. Конечно, в Германии не стентируют несколько стенозов в несколько этапов. Подобное относится только к ОИМ, либо к случаям с неопределённой жизнеспособностью миокарда. В этом случае, действительно стентируют симптом-связанную артерию, кровоснабжающую заведомо сохранную зону, а потом оценивают необходимость стентирования всего остального. Поздняя дача клопи, при плановом стентировании, представляется неоправданной. Мы назначаем клопи во время первичной консультации (после гастроскопии). В клинику больной поступает уже нагруженным. В клинике определяем аггрегацию (мы счастливые обладатели Verify Now) и корректируем терапию.