#1
|
|||
|
|||
ОНМК на фоне ОИМ
Больной 38 лет поступил в отделение 30.03 назад с ДЗ - стенокардия, ОИМ под вопросом. Сегодня (3.04) в 19:30 почувствовал себя плохо, появилась слабость в правых конечностях, нарушение речи.
Объективно: Больной в сознании, ориентирован. Моторная афазия, больной заговаривается, путуает слова, считает с трудом. Язык за зубами, при высовывании девиирует вправо, носогубная складка справа сглажена. Правосторонняя гемигипестезия. Мышечный тонус в правых конечностях повышен. Мышечная сила в правых конечностях снижена: в руке до 1б, в ноге примерно 3б. Сухожильные рефлексы справа выше, высокие. Рефлекс Бабинского справа. Менингиальных знаков нет. АД повысилось до 160, затем до 200/110 Предположительный ДЗ: ОНМК по ишемическому типу (вероятно атеротромботический вариант) в левой СМА. Назначила магнезию на физ.растворе, реополиглюкин, (суточный объем жидкости 1200 - гематокрит от 31.03 - 44), фраксипарин 2 раза в день, лизиноприл 10 мг - 2 раза в день, эгилок 50 мг утром, аспирин в обед, тулип 20 мг на ночь (холестерин, триглицериды повышены) Вопрос: какой уровень АД нужно поддерживать учитывая что не исключен инфаркт миокарда В стационаре нет ни МРТ, ни КТ, предположительно инсульт ишемический - гепарин фраксипарин продолжать? Больному можно вводить седативные препараты (сибазон или феназепам) - учитывая что фон настроения резко снижен? Нейропротекторы, антиоксиданты лучше подключить сразу или подождать 2-3 дня? Нитропрепараты отменила, если возникнет болевой синдром - в каком количестве их можно вводить Может добавит дексаметазон 8 мг 2 раза в сутки для уменьшения отека? |
#2
|
|||
|
|||
Ферменты, тропонин не определяли? Эхо-ЭС не делали (пусть устаревшая метода, но хотя бы на первое время)? При комбинации ОНМК-ОИМ приоритет отдается миокарду, хотя в Вашем случае ОИМ не очевиден. Величина АД - вопрос не решенный и неоднозначный. Обычно рекомендуют не ниже 140/90 и не выше 180-200/100 мм рт.ст.
Назначение бензодиазепинов, тем более для повышения "фона настроения", не обосновано - ухудшат контакт с больным и будете гадать от чего + нарастет гипоксия. Эффективность нейропротекторов не доказана. Применение кортикостероидов для борьбы с цитогенным отеком не показано. |
#3
|
|||
|
|||
Тропонинового теста в стационаре нет , Может УЗИ сердца повторить в понедельник... Эхо портативного нет, возможность будет сделать не раньше понедельника...
В остальном поняла. Спасибо. |
#4
|
||||
|
||||
Здравствуйте. А что показало первое УЗИ сердца? А почему недостаточно ЭКГ-набдюдения, если уже есть такое подозрение ОИМ?
Доплер сосудов шеи и новое УЗИ сердца /исключит внутрисердечный томб или зону гипокинезии/ - будут показаны. Не упустите - вертикализация, как и прием пищи, противопоказаны в остром периоде ОНМК /профилактика пневмопатии и церебральной гипоперфузии, соответственно/. Принимая во внимание возраст пациента, КТ - как только будет возможно /геморагия, опухоль с инсультоподобным началом.../ С уважением, TARIKAFR. |
#5
|
||||
|
||||
Для начала, давайте определимся, почему был поставлен диагноз ИМ. ЭКГ, клиника? Может и нету его. А вот инсульт проглядывается более четко. Тогда фраксипарин в дозах для профилактики ТГВ/ТЭЛА, аспирин. Давление бы поддерживал не ниже 150. Но специально поднимать его не нужно. Инфаркта может и нет, а инсульт точно есть. Седативные препараты - с очень большой осторожностью, есть риск остановки дыхания и усиления загруженности. Кроме того, настроение они скорее снижают. Уж лучше мягкие антидепрессанты, типа паксила. Тулип - прекрасно. И еще. Изменения ЭКГ ишемического типа могут наблюдаться при геморрагическом инсульте и субарахгоидальных кровоизлияниях.
|
#6
|
|||
|
|||
Хотел бы добавить, что нижним пределом поддержания адекватного церебрального перфузионного давления считается 140/90-95 мм р.ст. Дальнейшее снижение чревато гипоперфузией мозга.
|
#7
|
|||
|
|||
Сочетание ишемического инсульта и ИМ не редкость. Постоянный экг контроль, сравните с прошлыми экг. Не ясно с проявлениями сердечной недостаточности, осторожней с водной нагрузкой, в частности с реополиглюкином.
|
|
#8
|
||||
|
||||
Уточнение.
"Не упустите - вертикализация, как и прием пищи, противопоказаны в остром периоде ОНМК". Conclusions: Acute stroke patients without respiratory co-morbidities can adopt any body position, people with respiratory co-morbidities should be positioned as upright as possible. The effects of position on oxygen saturation in acute stroke: a systematic review. F Tyson Pennine Acute NHS Trust and University of Manchester, Centre for Human Performance and Rehabilitation Research, University of Salford, Manchester, UK P Nightingale Pennine Acute NHS Trust, Manchester, UK Objective: To investigate the effect of body position on oxygen saturation in the acute stages post stroke. Design: Systematic review. Clinical Rehabilitation, Vol. 18, No. 8, 863-871 |
#9
|
||||
|
||||
to FRSM: Так как, сегодня большой праздник и я Вам уже обещал не отвечать на подобную "всекомпетентнось", так позволю себе только повторить -
чтобы быть Врачом - недостаточно уметь читать снимки у уметь находить нужные статьи в интернете. А почему в подобных ситуациях в суперостром периоде, когда не исключён гемодинамический механизм ОНМК и пациенты не вертикализируются, это вы можете спросить в большинства практикующих врачей или найти в поисковике, если желание. То же о частоте дисфагии в подобных описаному случаю, связь с пневмониями вследствие нарушения глотания и их профилактика. С праздником. |
#10
|
|||
|
|||
Инсульт выставлен по клиническим показаниям, его детализация будет осуществляться по клинической динамике острейшего периода. Мозг переносит ишемию 4 минуты. Церебральная катастрофа уже произошла, будет она обратимой или необратимой- покажет динамика.Не надо допускать осложненное течение, чтобы сохранить максимально неврологические функции. Если лакунарный инфаркт, гемореологическая окклюзия, гемодинамический инфаркт - скорее всего быстро разрешатся. Исключить малых размеров кровоизлияние тоже нельзя- но это тоже не фатально, за 2-3 недели произойдет спонтанная эволюция такой гематомы. Для крупной катастрофы- изначально было бы другим начало. Поэтому уровень сознания наблюдать через каждый час дежурным персоналом. Поддерживать АД на цифрах - 140\90= 150\100, это обеспечит адекватную перфузию мозга, возвышенное положение головы - 30 градусов- для улучшения венозного оттока, повороты туловища в стороны на 1, 5- 2 часа. Инфузии реополюглюкина - не для острого периода любого типа инсульта. Для базовой терапии достаточно электролитных растворов Рингера с вит С - 400, 0 мл, эмоксипин 10, 0 на физрастворе 200 мл, мексидол 4 мл, цераксон 1000 мг, анальгетики НПВС, кардиокоррекция в зависимости от ЧСС, ритма, изменений на ЭКГ. Дальше коррекция объема жидкости приемом еды и адекватный уход за гортанно-глоткой и туловищем. С третьих суток подключать ноотропы, вазоактивные препараты, ранняя активация с проведением ЛФК в кровати. При отрицательной динамике - осмотр глазного дна, транспортировка на СКТ.
|
#11
|
|||
|
|||
Уже ставшей банальной фразой, попрошу ссылки на источник столь подробных рекомендаций. Спасибо.
|
#12
|
||||
|
||||
Европейский исполнительный комитет инсультной организации рекомендует (ESO), при ишемическом инсульте, рекомендует кроме выше указанного - контроль за сатурацией и уровнем гликемии.
PS про ноотропы и вазоактиные нет ни чего. |
#13
|
|||
|
|||
В отношении инфаркта миокарда целесообразно бы определиться за 4 дня. В отношении инсульта диагноз не вызывает сомнений. Я бы не снизил давление по систолическому до уровня 160-180 и не более. Установить ишемический или геморрагический инсульт можно только по характеру его течения и спешить с назначением фраксипарина не нужно,даже с учётом возможной трансформации ишемического в геморрагический.Седативная,нейротрофическая терапия в острой стадии не имеет никакого смысла. При хорошем уходе и ясном сознании Тэла мало вероятна. О какой вертикализации может идти речь у парализованного и с какой целью непонятно. Глюкокортикоиды для профилактики отёка мозга применяются только при онкологии. Если не убедительно, извините.
|
#14
|
||||
|
||||
2TARIKAFR. Давно уже я советую избегать "врачей", высказываюших долго и нудно вздор типа всяких "патий" - ректопатии, пневмопатии, пальцепатии, мозгопатии....etc etc. Да и ничего не знаюших по своему (якобы) делу.
Имею несчастье убеждаться в етом постоянно на UA/France примере . |
#15
|
||||
|
||||
Уважаемый FRSM, было бы гораздо познавательней для людей которые не в теме, если бы Вы ответили по существу, а не только с помощью общих слов и ссылок, в которые надо плотно вникать. Мне, например, не хватает образования быстро выхватить суть из непрофильной статьи. Надеюсь на Вашу помощь.
А как Вы относитесь к термину кардиопатия? |