Психика или кардиология?

[Al1917]

Добрый день

30 лет, рост 176, вес 84, проблем с АД не имею (стандартное 125 на 80, хотя несколько раз фиксировались краткосрочные подъемы до 150-160 под эмоциональной или физической нагрузкой), не курю, работа сидячая, однако физактивность также имеет место в жизни - езда на велосипеде, пешие прогулки 5-10 км в день практически ежедневно, в пище определенные ограничения - специально не солю, колбасы, паштеты, свинину и т д ем редко.
Дополнительная хорда в сердце и синдром ранней реполяризации, повышенный титр антистрептолизина-О 350-400 при норме 0-200.

Был эпизод фибрилляции предсердий (на 10й день простудного заболевания). Явных провоцирующих факторов не припоминаю, возможно, повлияла физнагрузка на 9й день (отжимания), но простудное заболевание было не тяжелым (температура уже в норме, только кашель и насморк). Восстановление ритма в стационаре (?кордарон внутривенно) заняло приблизительно 50 часов (с момента фиксации аритмии до момента фиксации нормального ритма), то есть на 12й день ритм восстановился.

Если правильно понял, врачи предполагали воспалительную природу аритмии (миокардит), однако анализы крови явно этого не показывали.

На 15й день было сделано узи, на котором выявлены уплотнения створок митрального и аортального клапанов, наклонность к гипокинезии передней стенки левого желудочка и снижение ФВ до 54%.

Выписан на 23й день с диагнозом постмиокардитный кардиосклероз. Если правильно понял, то предположили, что когда то давно был на ногах перенесен миокардит, который дал осложнения на сердце и они привели к аритмии.
На 30й день было сделано УЗИ, которое не показало ни уплотнений створок, ни гипокинезии, ФВ=67%.

Те или иные проблемы с ритмом возникают с 2005 года по осени (нечастые экстрасистолы). В 2008 году летом была перенесена ангина, однако далее через 3-4 недели был сделан анализ крови на предмет осложнений, который ничего не выявил. Осенью 2008 года был сделан холтер (нечастые экстрасистолы - менее 50и за сутки, даже несмотря на эпизоды физнагрузок с пульсом до 186, езда на велосипеде в гору) и ЭКГ под нагрузкой (норма). Однако осенью же 2008 было зафиксировано два коротких эпизода, похожих по ощущениям на МА (один после нагрузки, второй на фоне употребления алкоголя), прошедших без вмешательства после расслабления.

Далее. Врач прописал варфарин 2 недели, предуктал-МБ 2 месяца, конкор по 2.5 мг в течении года и отказ от алкоголя на 3 месяца.

Вопросы:
1. Не очень понял ситуацию с алкоголем. Насколько знаю конкор с ним не совместим вообще, соответственно принимать конкор год - это синоним полного отказа от алкоголя на год. Почему тогда рекомендуется отказ на 3 месяца?
И вообще - насколько критично употребление алкоголя в ограниченных количествах (чисто в эстетических объемах, скажем, 30 г чистого спирта в эквиваленте) при подобном диагнозе? Люблю "дегустировать" различные алкогольные напитки в умеренных дозах (хотя, врать не буду, мог (раньше) и хорошенько поддать по случаю) и не хотелось бы полностью вычеркивать это хобби.
Дополнительно, насколько понял, следствием приема конкора является пониженное давление (бывает 98 на 48) и брадикардия (бывает до 48 в минуту), что сильно отравляет жизнь - постоянная слабость, за 6-7 часов не высыпаюсь, сегодня спал 14.
2. Нисколько не ставя под сомнение рекомендации врача, посетил еще двух (на работе и по месту жительства). Один порекомендовал вообще отказаться от приема конкора в данной ситуации, другой же предложил через пару месяцев заменить на другой бета-блокатор, более мягкий к алкоголю и с меньшими побочными эффектами. Где правда? Варфарин, кстати, тоже был поставлен под сомнение из-за его неэффективности (МНО 1.5), однако короткий курс я довел до конца.
3. Через полгода (весна-лето 2010) собираюсь уехать на достаточно долгий период (несколько лет) в Австралию. Стоит ли как то корректировать эти планы на основании возникшей ситуации и какие меры предосторожности нужно предпринять?
4. Приблизительно на 30й день было зафиксировано повышение ЛПНП до 3.7 (общий 5.2, ЛПВП 1.05). Пересдал на всякий случай в другой лаборатории через два дня (ЛПНП - 3.6, общий - 5.6, ЛПВН - 0.9). Ранее никогда подобного не фиксировалось. С чем это связать? С аритмией, препаратами или изменениями в питании (пил много молока, ел копчености и т д). Стоит ли при таких показаниях употреблять Липримар, как настойчиво утверждает терапевт на работе (еще 3 врача строго не рекомендуют это делать).
5. Откуда вообще могла взяться эта фибрилляция и стоит ли ждать ее повторения. Сие ожидание сильно отравляет жизнь (особенно учитывая мою любовь к путешествиям по миру). Почитал в интернет статьи - факторов риска особых нет (кроме алкоголя), образ жизни особо не располагает. Равно как и к гиперхолестерии.
6. как насчет физнагрузок? до случившегося ходил пешком постоянно (до 10 км в день), отжимания 100-150 раз в день в несколько заходов. Придется ли от этого отказаться?
7. Интересуют вообще любые комментарии по ситуации.

Спасибо.

[Al1917]

Да, еще один вопрос
Полтора года назад на УЗИ КДО был 140, теперь 110 - почему это так и плохо ли, хорошо ли?

[audovichenko]

Я отвечу пока не совсем в соответствии с Вашими вопросами.

1) Варфарин Вам не был нужен - в возрасте 30 лет и без дополнительных факторов риска тромбоза Вам показан прием малых (100 мг) доз аспирина. Нужно это для того, чтобы предотвратить тромбоз в предсердиях в том случае, если возникнет рецидив ФП.
2) Конечно, у человека, у которого уже возникала ФП, риск повтора пароксизма существенно выше. Для того, чтобы более предметно "прогнозировать" ситуацию, приведите, пожалуйста, полный протокол ЭхоКГ (желательно фото или скан разместить на radikal.ru, личные данные можно затереть).
3) Гиперхолестринемия у Вас не критичная - в данный момент коррекции не требует, разве что диетой. Прочитайте здесь.
4) Умеренные физические нагрузки полезны всем - и Вам тоже.
5) Если есть подозрения на связь ФП с приемом алкоголя - его следует ИСКЛЮЧИТЬ полностью.

[Al1917]

Спасибо за ответ.
К сожалению скан и фото выложить не могу - под рукой нет соответствующей техники. Приведу протоколы.

УЗИ, снятое на 4й день со дня восстановления ритма (под рукой полного протокола нет, есть только частичная выдержка из него, содержащая основные моменты)
Митральный клапан - поражения есть, уплотнение створок, регургитация есть
Аортальный клапан - поражения есть, уплотнение створок; регургитации, фиброза, кальциноза - нет.
трехстворчатый клапан - поражений нет
градиент давления - max 10.6, ср. 5.4, диаметр 30-34
Левое предсердие - 36
Левый желудочек - КДР 50, КСР 36, КДО 118, КСО 54, УО 64, ФВ 54, МЖП 8, ЗСЛЖ 10
Правый желудочек 20
Вывод: уплотнения створок митрального и аортального клапанов, полости сердца не расширены, аорта не расширена, фальш-хорда, сократительная способность миокарда снижена, наклонность к гипокинезии передней стенки левого желудочка.

УЗИ, снятое через две недели после этого
Аорта 30 - 32
Левое предсердие 36
Правый желудочек 22
митральный клапан - поражения створок нет, кальциноза, регургитации - нет
площадь отверстия 4.8 кв. см, пик Е>А. максимальная скорость 1.0, особенностей нет
аортальный клапан - поражения створок нет, кальциноза, регургитации - нет
открытие створок 21, максимальная скорость 1.3, особенностей нет
трехстворчатый клапан - поражения створок нет, кальциноза, регургитации - нет
максимальная скорость 0.6
клапан легочной артерии - поражения створок нет, кальциноза, регургитации - нет
максимальная скорость 0.9

левый желудочек
ЗСЛЖ 11, амплитуда движения - 12
МЖП 10, амплитуда движения - 8
КСР 31, КСО 37
КДР 49, КДО 113
МО 5.2 л/мин ЧСС 74 ФВ 67
особенностей нет
Вывод: полости сердца не расширены, клапаны интактные, ламинарный поток в полостях сердца. Сократительная способность миокарда удовлетворительная

По поводу алкоголя - прямой связи не наблюдается, хотя в отдельных случаях (после приличных доз) с похмелья фиксировал редкие экстрасистолы. Последний эпизод возник без участия алкоголя вообще, два подозрительных прошлогодних - один без участия, после продолжительной ходьбы быстрым шагом в гору, второй после принятия небольшой дозы на футбольном матче. Можно ли считать МА связанной с алкоголем - я не знаю, количество инцидентов употребления, не влекущих за собой никаких последствий, даже повышения давления, гораздо больше.

[birdname]

Прошу прощения, два ультразвуковых исследования выполнялись на одном аппарате/одним специалистом, или нет?

[Al1917]

Сообщение от birdname

Прошу прощения, два ультразвуковых исследования выполнялись на одном аппарате/одним специалистом, или нет?

Нет, разные аппараты и специалисты. Сейчас планирую сделать в третьем месте, для большей достоверности.

[birdname]

Тогда разницу между ними не стоит рассматривать как реальную динамику. Если будет возможность, попросите в этом самом третьем месте записать видео на цифровой носитель.

[Al1917]

А вообще такие поражения (створки и гипокинезия), как на первом УЗИ насколько типичны для миокардита? До этого снимал узи осенью 2005 и весной 2008 (правда опять же разные аппараты) - ничего подобного не выявлялось.

[birdname]

Честно говоря, мне кажется, что больше шансов, что эти изменения были плодом фантазии автора исследования, но доказать это без просмотра фильма практически нереально.

[Al1917]

С другой стороны если поражений нет, то тогда причины фибрилляции совсем непонятны и диагноз (постмиокардитный кардиосклероз), если правильно понимаю, попадает под большой вопрос.

[audovichenko]

Фибрилляция предсердий бывает и идиопатическая...

[Al1917]

Сообщение от audovichenko

Фибрилляция предсердий бывает и идиопатическая...

Да, но в этом случае, наверное, надо бороться со стрессом, что лично для меня совершенно противоположно текущей терапии, ибо испытываю дискомфорт от ограничения физнагрузок, необходимости принимать препараты, отказа от любых доз алкоголя (не в плане зависимости, а в плане отказа от хобби ). Вообще любую активность приходится планировать с оглядкой - а не приведет ли это к очередному пароксизму (в данный момент планирую поехать отдохнуть в другую страну и опять же терзаюсь сомнениями - ехать или нет, что так же стресс).

человек я достаточно всплыльчивый, привык реагировать на все достаточно бурно, действия совершать быстро и т д.

[audovichenko]

Знаете, так, как Вы это описали, так лучше вообще не жить .

Если серьезно, на данный момент Вам не показана антиаритмическая терапия (первый пароксизм - возможно, дальше их не будет очень долгое время). Если пароксизмы будут повторяться очень редко - можно начать терапию бета-блокаторами (естественно, по назначению врача). Если пароксизмы будут частыми, я бы всерьез рассматривала вопрос о радиочастотной абляции (все-таки Вам всего-навсего 30 лет).

[dav1972]

Сообщение от Al1917

... осенью же 2008 было зафиксировано два коротких эпизода, похожих по ощущениям на МА (один после нагрузки, второй на фоне употребления алкоголя), прошедших без вмешательства после расслабления.

1. Зафиксированы на ЭКГ или это были только ощущения? И сколько длились?
2. Я правильно понял, что с осени 2008 г. по настоящее время пароксизмов аритмии не было вовсе?

Сообщение от Al1917

Можно ли считать МА связанной с алкоголем - я не знаю, количество инцидентов употребления, не влекущих за собой никаких последствий, даже повышения давления, гораздо больше.

Алкоголь - известный провоцирующий МА фактор. В большом количестве (и особенно при смешении различных видов - водка + ликер + вино и т.п.) может вызывать МА и у совершенно здоровых людей - так называемый, синдром "праздничного сердца". Хотите некоторым образом дополнительно обезапаситься от МА? Исключите алкоголь.

[Al1917]

1. Два раза было что-то похожее на те ощущения, что и при мерцательной аритмии (бурление в груди, затруднения дыхания), хотя возможно просто тахикардия, не припомню, чтоб измеряя пульс - почуствовал неритмичность. ЭКГ в эти моменты не снималось, ощущения прошли в покое. Длились несколько минут, сейчас уже точно не вспомню, но не более получаса, наверное...
2. Да, с осени 2008 до текущего момента ничего кроме единичных редких (даже более редких, чем бывало ранее) экстрасистол не было. Вообще насколько помню какие либо проблемы с сердцем и здоровьем вообще в основном связаны с осенью.

По алкоголю понял - сведу до минимума, злоупотребления исключу.