Перелом ключицы со смещением. Можно ли без операции?

[Golosa]

Сообщение от alex2006mobile

There is an increasing trend toward stabilization and fixation of markedly displaced midshaft clavicle fractures in adolescents. Recent studies in the adult literature have shown a greater prevalence of symptomatic malunion, nonunion, and poor functional outcomes after nonsurgical management of displaced fractures. Fixation of displaced midshaft clavicle fractures can restore length and alignment, resulting in shorter time to union.

Я же уже говорил, что ключевыми словами здесь являются "in the adult literature have shown". Насколько я помню, то в этой теме речь идет о ребенке 10 лет от роду. Будем экстраполировать данные "взрослой" литературы на детей? Или все-таки лучше почитать "детскую" литературу? Да и в вышеприведенной "взрослой" литературе абсолютно не все так однозначно ( см. кокрановсие ревью, метаанализы, рандомизированные трайлы, которые по степени доказательности гооораздо выше приведенного Вами эбстректа).

Сообщение от alex2006mobile

Symptomatic malunion after significantly displaced fractures in adolescents may be more common than previously thought.

Перевести словосочетание "may be"? Прямо пышет научными объективными фактами!

Сообщение от alex2006mobile

Adolescents often have high functional demands,

Это кто, 10-летний ребенок?

Сообщение от alex2006mobile

...and their remodeling potential is limited.

А чой-то везде пишут про детей абсолютно противоположное. Врут, наверное?

Сообщение от alex2006mobile

...Symptomatic malunion, with a mean fracture shortening of 26 mm, developed in 5 patients in the nonoperative group (20%! - мало?).

"All ( Sixty-six patients with displaced fractures of the midclavicle- прим. Golosa) fractures healed without complication." - Barry J. O’Neill, Alan P.Molloy, and William Curtin. Conservative Management of Paediatric Clavicle Fractures//International Journal of Pediatrics Volume 2011, Article ID 172571, 4 pages doi:10.1155/2011/172571. 100% - мало?

Сообщение от alex2006mobile

Plate fixation of displaced midshaft clavicle fracture reliably restores length and alignment.

Прямо революционная мысль!!!!! Извините, не могу удержаться, чтобы не бросить комментарий.

Сообщение от alex2006mobile

Вроде понятно, что 20% не очень хороших результатов - вполне основание для дальнейшего пересмотра формальных вчерашних показаний.

А как насчет 100%-ного сращения без каких-либо осложнений при переломах со смещением средней трети ключицы при консервативном лечении? Будем добиваться 101 процента путем проведения операции у детей?

А как по поводу таких выводов?
"Studies of adult patients suggest that nonoperative treatment of clavicle fractures may result in functional disability, but this has not been demonstrated in adolescents. The purpose of this study was to determine the functional outcomes after nonoperative treatment of displaced, shortened, midshaft clavicle fractures in adolescents.

CONCLUSIONS:
Regardless of patient age, sports participation, and final clavicle shortening, no differences in pain, strength, shoulder range of motion, or subjective outcome scores were found between the injured and uninjured limbs of adolescents treated nonoperatively for a displaced, shortened, midshaft clavicle fracture." - Schulz J, Moor M, Roocroft J, Bastrom TP, Pennock AT. Functional and radiographic outcomes of nonoperative treatment of displaced adolescent clavicle fractures.//J Bone Joint Surg Am. 2013 Jul 3;95(13):1159-65.

А как Вам такое?

"Clinical evaluation of 16 patients with mid-diaphyseal clavicle fractures and >2 cm of initial displacement was performed; all had undergone nonoperative treatment and went on to radiographic malunion.

All displaced fractures treated nonoperatively achieved union.

Skeletally immature patients with established clavicle fracture malunions do not develop clinically meaningful loss of shoulder motion or abduction/adduction strength. Routine surgical fixation for displaced, nonsegmental clavicle fractures may not be justified based upon concerns regarding shoulder motion and strength alone." - Bae DS, Shah AS, Kalish LA, Kwon JY, Waters PM. Shoulder motion, strength, and functional outcomes in children with established malunion of the clavicle.//J Pediatr Orthop. 2013 Jul-Aug;33(5):544-50.

Так какие объективные основания есть для того, чтобы без разбора и показаний оперировать детей направо и налево? Пока этих оснований нет. Как говорится, идет широкомасштабный эксперимент над детьми, причем без каких-либо объективных предпосылок к этому. Вы хотите, чтобы сын ТС-ра тоже активно поучаствовал в этом эксперименте в качестве подопытного?

[Golosa]

Сообщение от alex2006mobile

Вместе с тем, отрицать, что "There is an increasing trend toward stabilization and fixation of markedly displaced midshaft clavicle fractures in adolescents" тоже как-то глупо, правда? Значит, есть немалое количество профильных специалистов, которые какую-то логику видят.

А есть масса специалистов, которые этой логики не видят ни у детей, ни у взрослых. Тем более, что это подтверждено всякими метаанализами и другой ЕВМ-овщиной. Есть такие исследования по лечению переломов ключицы у детей? Я чего-то не видел. Так зачем советовать ТС-ру оперировать ребенка, если нет четких доказательств преимущества оперативного лечения над консервативным?

А насчет "трендов" я уже неоднократно говорил: они основаны на сомнительных данных "взрослой" литературы. Больше ни на чем.

Сообщение от alex2006mobile

Даже в отдельных регионах одной страны есть заметные различия:
A statistically significant increase in normalized incidence of operatively managed adolescent clavicle fractures was noted in the midwest, south, and west regions with the greatest increase in west region where the incidence increased over 2-fold (P<0.0001). То есть в 2011 в сравнении с 2007 кое-где вдвое больше стали оперировать при переломах ключицы у подростков [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Вы невнимательно читаете то, о чем я пишу. Выше об этом уже написано, когда я задавал вопрос, а не связано ли различие в подходах к лечению с разными экономическими влияниями, в частности страховки, в разных штатах страны Америка. Эту статью можно прочитать полностью, к слову.

Сообщение от alex2006mobile

Ну и такое вот тоже не зря пишут: "The literature on outcomes of operative versus non-operative management of clavicle fractures in adolescents is evolving, and as such, definitive indications for internal fixation are currently not well-established. "

А чего здесь непонятного? Идет эксперимент над детьми, чтобы определить показания к оперативному лечению. Причем эти показания до сих пор не очень хорошо определены. Вы хотите, чтобы ребенок ТС-ра был прооперирован без внятных показаний к операции?

Сообщение от alex2006mobile

Ну и заключение тоже вполне однозначное "In conclusion, anatomical reduction with internal fixation and early mobilization of adolescent displaced clavicle fractures remains a viable treatment option with predictable results and no major complications in reliable hands. We certainly need further prospective, controlled, randomized studies likely multi-center based that involve a sufficient number of cases in order to determine whether operative fixation may be preferred to non-operative fixation for all comers."

"... чтобы определить, может ли оперативное лечение быть предпочтительнее неоперативного для всех поступивших"
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Правильно, этими цитатами из статьи Вы опять же подтвердили, что идет эксперимент, который непонятно, чем может закончиться: либо "консерваторы", либо "операторы" перетянут одеяло на себя. Пока нет АБСОЛЮТНО никаких объективных доказательств преимущества оперативного лечения над консервативным у детей с переломами средней трети ключицы со смещением и без оного. Так я и не возьму в толк, зачем оперировать ребенка, если результаты оперативного лечения не лучше результатов консервативного лечения. Руки у хирургов чешутся?

Теперь по поводу самой статьи.
Во-первых, обратите внимание на "Mean age at baseline was 14.6 years (range: 13 years – 19 years)". Ребенок ТС-ра входит в эту возрастную группу?

Во-вторых, "The purpose of this study was to evaluate the outcome of ORIF of displaced clavicle fractures in a cohort of active, athletic, adolescent patients." Вы уверены, что ребенок ТС-ра является атлетом и чрезвычайно активным ребенком?

И, самое интересное. "This study has limitations. First, it is a retrospective study lacking a matched-control group of age, gender and activity-matched non-operative patients. Second, the study sample of this series was relatively small for a meaningful power analysis, and third, baseline measurements such as pre-operative ROM and strength assessment were not available for a true post-procedure comparison, although in these cases the opposite extremity serves as a reasonable internal control. Finally, although the Quick DASH questionnaire and the SST have been previously used in children, these instruments are only validated for the adult population."

Вы привели эту статью, чтобы доказать, что оперативное лечение у детей более эффективное, чем консервативное? Так Вы своего добились, я поверил

[alex2006mobile]

Сообщение от Golosa

Насколько я помню, то в этой теме речь идет о ребенке 10 лет от роду.

12 лет было указано.

Сообщение от Golosa

Как говорится, идет широкомасштабный эксперимент над детьми,

Не стоит кликушествовать. В последние годы очевидно идет расширение показаний к оперативному лечению при переломах ключицы у подростков. В основном, по самоочевидным причинам одномоментного и точного восстановления анатомии с прочной фиксацией, что позволяет немедленно начать функциональную реабилитацию. И обеспечивает результаты (да, в reliable hands), как минимум не худшие, чем раньше. Что ранее утвердилось у взрослых. Вот и все.

[Golosa]

Сообщение от alex2006mobile

12 лет было указано.

Простите великодушно, запамятовал. Но возраст 12 лет все равно не входит в "Mean age at baseline was 14.6 years (range: 13 years – 19 years)".

Сообщение от alex2006mobile

Не стоит кликушествовать.

Фу, как грубо. То есть Вы утверждаете, что я говорю неправду? То есть никто не проводит научные эксперименты-клинические испытания на людях, включая и детей?

Сообщение от alex2006mobile

В последние годы очевидно идет расширение показаний к оперативному лечению при переломах ключицы у подростков.

Абсолютно неочевидно и алогично: см. вышеприведенную литературу. Не я же все это написал?

Сообщение от alex2006mobile

В основном, по самоочевидным причинам одномоментного и точного восстановления анатомии с прочной фиксацией, что позволяет немедленно начать функциональную реабилитацию.

А в серьезных научных работах говорится как раз об обратном. К чему бы это? Для меня тоже приятнее видеть анатомичное вправление отломков кости, а не то, что представлено ТС-ром. Но существует такое понятие, как допустимые смещения, то есть смещения, которые не приводят к выраженному косметическому и функциональному дефекту. Так вот на основании большого клинического опыта и предлагаются показания к оперативному лечению переломов средней трети ключицы у детей. Почитайте про показания. А оперировать абсолютно всех детей без показаний кажется даже как-то негуманно.

Сообщение от alex2006mobile

И обеспечивает результаты (да, в reliable hands), как минимум не худшие, чем раньше.

Так если консервативное и оперативное лечение приводит к получению одинаковых результатов, то зачем вдруг надо оперировать, да еще и детей? Где примитивная логика?

Сообщение от alex2006mobile

Что ранее утвердилось у взрослых. Вот и все.

Что там "утвердилось" у взрослых? Вот это, что ли: "Low-quality evidence from included trials indicated that compared with conservative treatment, surgery to treat clavicle fracture may not result in a significant improvement in upper arm function, may not improve pain or may not reduce the incidence of treatment failure resulting in non-routine surgery (see Summary of findings for the main comparison).No evidence indicated whether surgery has benefits in terms of quality of life,and we are uncertain of the effect of surgery on cosmetic outcome because of the very low quality of evidence available from seven trials (see Summary of findings for the main comparison). Conservative treatment reduces the risk of infection and secondary surgery due to hardware complications, but we are uncertain of the estimate of the effect and its precision because of the low quality of the evidence.

The review concludes that evidence is insufficient to indicate whether surgical or conservative treatment is best for treating displaced middle third collarbone fractures."- Lenza M, Buchbinder R, Johnston RV, Belloti JC, Faloppa F. Surgical versus conservative interventions for treating fractures of the middle third of the clavicle. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 6. Art. No.: CD009363. DOI: 10.1002/14651858.CD009363.pub2. ???

Или, допустим, вот это: "After 6 months, the benefits of operative treatment were very small, as most of the patients also recovered with nonoperative treatment. The studies provide evidence that nonoperative treatment of middle-third clavicle fractures usually leads to adequate functional results, pain relief, and union rates." - Kaisa J Virtanen, Antti O V Malmivaara, Ville M Remes, and Mika P Paavola. Operative and nonoperative treatment of clavicle fractures in adults. A systematic review of 1,190 patients from the literature.// Acta Orthopaedica 2012; 83 (1): 65–73 ???

Так что, у взрослых все-таки все уже решено окончательно и бесповоротно? Остались дети?

[alex2006mobile]

Сообщение от Golosa

Простите великодушно, запамятовал. Но возраст 12 лет все равно не входит в "Mean age at baseline was 14.6 years (range: 13 years – 19 years)".

Близко. И в adolescents входит.

Сообщение от Golosa

Фу, как грубо. То есть Вы утверждаете, что я говорю неправду? То есть никто не проводит научные эксперименты-клинические испытания на людях, включая и детей?

Кликушествовать - не значит говорить неправду. Это "крикливо, демагогически выражать свое недовольство чем-л., неверие во что-л. и т.п.". Выражения типа "Идет эксперимент над детьми" имеют выраженную негативную эмоциональную окраску, и ассоциируются, например, с "фашистами, проводившими эксперименты над людьми".

Сообщение от Golosa

да еще и детей? Где примитивная логика? Что там "утвердилось" у взрослых? Вот это, что ли: "Low-quality evidence from included trials

Или это: "Operative treatment is better than non-operative treatment, but decisions should be made in accordance with specific conditions for clinical application." [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Или "However, early results demonstrate that in young patients with displaced middle-third clavicle fractures, who are motivated to return to work, IMN provides superior functional results and should be considered."
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

"It seems like operative intervention leads to fewer nonunions at the cost of an increase in minor complications compared to nonoperative treatment. However, the effects of operation on functional outcome remains controversial. " [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Можно и дальше перекидываться ссылками, но вряд ли это имеет смысл, поскольку вполне очевидно, что на сегодня "In clinical practice, there is no consensus between surgeons on the choice of treatment for displaced or comminuted midshaft clavicular fractures." [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Golosa]

Сообщение от alex2006mobile

Можно и дальше перекидываться ссылками, но вряд ли это имеет смысл, поскольку вполне очевидно, что на сегодня "In clinical practice, there is no consensus between surgeons on the choice of treatment for displaced or comminuted midshaft clavicular fractures." [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Интересно, так а я о чем говорю?

[Golosa]

Сообщение от alex2006mobile

Кликушествовать - не значит говорить неправду. Это "крикливо, демагогически выражать свое недовольство чем-л., неверие во что-л. и т.п.". Выражения типа "Идет эксперимент над детьми" имеют выраженную негативную эмоциональную окраску, и ассоциируются, например, с "фашистами, проводившими эксперименты над людьми".

Почему это я вдруг "демагогически" высказываю свое недовольство? Я все свои высказывания основываю на сведениях из научных суровых забугорных журналов и книжек, то есть все научно обосновано. Могу я высказать свое личное мнение, что оперативное лечение детей с переломами ключицы без показаний и логического обоснования является широкомасштабным клиническим экспериментом над детьми? Как врач, я имею на это право? А в какой степени эмоциональности лично Вы воспринимаете мое мнение, я рассчитать не могу. И хочу напомнить, что все эксперименты-клинические испытания на людях разрешены и четко определены законодательством страны. Каждая клиническая медицинская диссертация в обязательном порядке предполагает проведение эксперимента-клинического испытания на людях, особенно докторская диссертация. Так что, отменить написание и защиту диссертаций? Остановить всю медицинскую "науку"?

Просто к людям надо относиться по-человечески, уж извините за лирическое отступление. Я Вам как-то об этом давно говорил.

[alex2006mobile]

Сообщение от Golosa

Почему это я вдруг "демагогически" высказываю свое недовольство? Я все свои высказывания основываю на сведениях из научных суровых забугорных журналов и книжек, то есть все научно обосновано. Могу я высказать свое личное мнение, что оперативное лечение детей с переломами ключицы без показаний и логического обоснования является широкомасштабным клиническим экспериментом над детьми? Как врач, я имею на это право?

Полагаю, что врач должен избегать такого рода кликушеских формулировок. По крайней мере, публично. Вполне уместно сказать, что, на Ваш взгляд, тактика или методика недостаточно обоснованы, пояснить, почему. То есть возможность "высказать свое мнение/недовольство" есть в этических рамках, и без такого рода "пропагандистских" приемов воздействия на аудиторию, где среди присутствующих, тем более, врачей не большинство.

[Golosa]

Сообщение от alex2006mobile

Полагаю, что врач должен избегать такого рода кликушеских формулировок.

Фу, опять грубо-то как. Кажется этот форум называется еще и дискуссионным. И дискутировать здесь, как я понял, можно только участникам с высшим медицинским образованием. Так почему я, основываясь на научных фактах, не могу другому врачу открыто высказать свое мнение? Если в зарубежных книгах и журналах достоверно доказано, что: 1)консервативное лечение переломов средней трети ключицы со смещением приводит к сращению и адекватным функциональным результатам без наличия каких-либо болевых проявлений, осложнений; 2) сила и амплитуда движений после консервативного лечения ничем не отличается от силы и амплитуды движений на контрлатеральной здоровой конечности; 3) результаты оперативного лечения по всем аспектам не лучше консервативного лечения переломов средней трети ключицы без и со смещением у детей,

то почему я должен поддерживать идею об увеличении количества операций у детей? На каком основании? Какие существуют объективные предпосылки к "оперативному тренду"? Для чего всех детей с переломами ключицы вдруг оперировать, когда объективные факты и научные выводы говорят об абсолютно другом? Вот я не понимаю, зачем, с какой целью оперировали и написали статью приведенные Вами авторы [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] ? На какие научные вопросы они профессионально ответили? Да ни на какие, просто тупо оперировали. Ни контрольной группы, ни сравнения силы и амплитуды движений , ни адекватного опросника для детей, ни адекватного количества больных для проведения статанализа ( "This study has limitations. First, it is a retrospective study lacking a matched-control group of age, gender and activity-matched non-operative patients. Second, the study sample of this series was relatively small for a meaningful power analysis, and third, baseline measurements such as pre-operative ROM and strength assessment were not available for a true post-procedure comparison, although in these cases the opposite extremity serves as a reasonable internal control. Finally, although the Quick DASH questionnaire and the SST have been previously used in children, these instruments are only validated for the adult population."). Для чего они оперировали детей? Для того, чтобы сделать вывод, что открытым вправлением можно достичь анатомичного вправления перелома? А до них о таком никто не знал? Ради этого надо было оперировать детей?

Вот именно на основании вышеприведенных фактов я и делаю такие выводы о необязательности выполнения операции у детей. Имею право об этом сообщить? Или согласиться с тем, что детей без показаний необходимо оперировать?

Сообщение от alex2006mobile

По крайней мере, публично.

А что в этом секретного? Вся литература, на которую я сослался, абсолютно доступна для любого человека, как врача, так и неврача. Может быть я "неэтично" говорю о том, что над людьми проводили, проводят и будут проводить эксперименты-исследования, так это тоже - не секрет. Почитайте книжку: Крылова Н.Е. Уголовное право и биоэтика: проблемы, дискуссия, поиск решений. - 2006, начиная со страницы 173. Врачи-исследователи не только не должны скрывать от пациента, что над ним проводят медицинский эксперимент, но ОБЯЗАНЫ об этом сообщить пациенту и получить от последнего добровольное информированное согласие. Вы считаете, что необходимо скрывать от публики этот факт? Я считаю, что нет. Все должно быть честно, прозрачно, открыто, как и требует законодательство.

Сообщение от alex2006mobile

Вполне уместно сказать, что, на Ваш взгляд, тактика или методика недостаточно обоснованы, пояснить, почему.

Если Вы заметили, то я именно так и сделал, то есть ссылался не на свой собственный опыт, а на официальные серьезные профессиональные книги и журналы.

Сообщение от alex2006mobile

То есть возможность "высказать свое мнение/недовольство" есть в этических рамках, и без такого рода "пропагандистских" приемов воздействия на аудиторию, где среди присутствующих, тем более, врачей не большинство.

Простите, а чего я там "неэтично пропагандировал"? Привел всякие метаанализы, ревью, РКИ, цитаты из монографий, которые подтверждают то, что в большинстве случаев детей с переломами ключицы в средней трети без смещения и со смещением не надо оперировать? Это уже считается злостной пропагандой? ТС-р должен знать, что в настоящее время доказано, что основная масса детей с переломами ключицы лечится консервативно? Тс-р должен знать, что в настоящее время детей с переломами ключицы оперируют с целью что-то непонятное найти и доказать, то есть проводят медицинский эксперимент? Это все необходимо тщательно скрывать от публики? Я так не думаю. Пациент должен знать все о диагностическом и лечебном процессе, чтобы сделать правильный вывод и осмысленно подписать добровольное информированное согласие. Закон так требует. По-другому - преступление.

[alex2006mobile]

Сообщение от Golosa

Простите, а чего я там "неэтично пропагандировал"?

См. выше. Видите, как долго и многословно надо потом объясняться.

[Golosa]

Сообщение от alex2006mobile

См. выше. Видите, как долго и многословно надо потом объясняться.

От того, что я написал выше, отказываться абсолютно не собираюсь. А разжевывать приходится из-за того, что кто-то чего-то недопонимает или по понятным причинам не хочет признавать кое-чего. Удовольствия от этого не получаю.

[alex2006mobile]

Сообщение от Golosa

От того, что я написал выше, отказываться абсолютно не собираюсь. А разжевывать приходится

Да наоборот, спасибо за содержательные доводы. Только кликушествовать про "эксперименты над детьми" не надо.

[Golosa]

Сообщение от alex2006mobile

Да наоборот, спасибо за содержательные доводы.

Всегда к Вашим услугам.

Сообщение от alex2006mobile

Только кликушествовать про "эксперименты над детьми" не надо.

Что, опять приводить цитаты по поводу медицинских экспериментов над "уязвимыми исследуемыми"? Порядком надоело.

Да, а все-таки Вы - грубиян.

[alex2006mobile]

Сообщение от Golosa

Что, опять приводить цитаты по поводу медицинских экспериментов над "уязвимыми исследуемыми"?

Ни к чему. В сообщении #35 вполне внятно сказано, что не так с "экспериментами над детьми".

Сообщение от Golosa

Да, а все-таки Вы - грубиян.

Как уже многократно говорилось, переходить на личности нехорошо.