где можно быстро сделать операцию при чрезвертельном переломе

[Maxim_A]

Сообщение от chucker

Навеяло ... ))) Без обид, ок? Просто по теме рисуночек под рукой есть.

Аргументами, коллега Преображенский, аргументами пожалуйста, а не вашими фантазиями )) чтобы не выглядеть глупо )).

[alex2006mobile]

Сообщение от alex_sa

Скажите, пожалуйста, какие все-таки движения ей нужно делать в ее состоянии для профилактики пролежней, застоев и проч.?

Садиться, руками подтягиваться за накроватную раму.

Сообщение от alex_sa

Насколько существенную пользу может принести противопролежневый матрас или резиновый круг под копчик?

Круг как минимум хорошо бы.

[alex2006mobile]

Сообщение от Maxim_A

Скажите, коллеги. Если вы при прямой проекции увидели чрезвертельный перелом, какой смысл в боковой проекции?

Да чего уж ограничиваться, если по одной проекции любой перелом увидели, то и вторую незачем.

Сообщение от Maxim_A

Она что, действительно, серьезно влияет на тактику лечения и выбор импланта? Что там такого вы увидите на боковой проекции чего не понятно по прямой?

Линию изломы видно, и направление смещения. Будет posterior sag или нет.
Более того, лучше весь сегмент снимать при любом переломе, то есть бедро до колена. А при надмыщелковом переломе - с тазобедренным суставом. А то неожиданности бывают. На всякий случай здоровую ногу с линейкой. Мало ли, вдруг придется на длинную гамму переходить.

Сообщение от Maxim_A

И кто в Ваших стационарах держит ногу больным в процессе выполнения боковой проекции в приемнике?

Вот бином Ньютона... Бывает, я держу.

[Maxim_A]

Да чего уж ограничиваться, если по одной проекции любой перелом увидели, то и вторую незачем.

Я предлагаю ограничиться только вертельной областью, а то запутаемся и пользы не будет.

Линию изломы видно, и направление смещения. Будет posterior sag или нет.

Эти смещения устраняются все равно под анестезией на опер столе. От характера смещения ведь выбор фиксатора в большинстве случаев не зависит в этой области. А линии перелома как правило типичны и вполне наглядны на прямой проекции в достаточной степени для выбора фиксатора и тактики. Разве не так в большинстве случаев?

Более того, лучше весь сегмент снимать при любом переломе, то есть бедро до колена. А при надмыщелковом переломе - с тазобедренным суставом. А то неожиданности бывают. На всякий случай здоровую ногу с линейкой. Мало ли, вдруг придется на длинную гамму переходить.
Вот бином Ньютона... Бывает, я держу.

В том то и дело что мы работаем в медицине практической а не теоритической. Мне иногда приходится дежурить в приемном отделении. Когда поступает по 30-40 человек за сутки, да еще не равномерно а волнами - приходится переосмысливать некоторые вещи и отрицать все что не имеет непосредственной необходимости. Я готов иногда постоять под рентгеном, и иногда приходится, но когда это, действительно, жизненно необходимо. Вы никогда не включали дозиметр в обычном рентгенкабинете а не рядом с эопом? Мы включали ...

[chucker]

Сообщение от Maxim_A

Неужели вся активизация происходит в горизонтальном положении тела?

Ну да. Насколько позволяет скелетное вытяжение и интенсивность боли.

Сообщение от Maxim_A

А застойная пневмония - ваша

Мало того, еще есть риск тромбоэмболии, пролежней и прочих "прелестей". Поэтому, как только ситуация созреет для оперативного лечения, то нужно ее использовать.

Сообщение от Maxim_A

Как вы поступаете в случае консервативного лечения??? Скелетное на 6 недель??? В горизонтальном положении???

До признаков консолидирования. По стиханию болей присаживать пациента, гимнастика. Ну и профилактика осложнений, понятное дело.

Сообщение от Maxim_A

Я видел таких больных из регионов

Да и в Москве их пруд пруди.

[chucker]

Сообщение от Maxim_A

Я предлагаю ограничиться только вертельной областью,

А вот COO12 предлагает:
Comminuted fractures with the main fracture line along the intertrochanteric line but with multiple secondary fracture lines (may include coronal fracture line seen on lateral view) p2738

[Maxim_A]

Ну да. Насколько позволяет скелетное вытяжение и интенсивность боли.

А вот в посте 17 уважаемый Alex2006mobile, который, точно грамотный практический врач, как, надеюсь, и Вы, рекомендует присаживание больной уже сейчас. Как Вы это объясните?

Мало того, еще есть риск тромбоэмболии, пролежней и прочих "прелестей". Поэтому, как только ситуация созреет для оперативного лечения, то нужно ее использовать.

Я могу придумать вам еще десяток - другой осложнений в результате гипокинезии и вынужденного горизонтального положения тела. Я думаю нет смысла Вам, практическому врачу, объяснять механизм патологического влияния на сосудистую и другие системы длительного горизонтального положения? Или все же надо? ))

До признаков консолидирования.

Вы как по учебнику читаете )) каких признаков, тех что на рентгене через 3-4 недели можно увидеть и то не факт?

По стиханию болей присаживать пациента, гимнастика.

Если бы Вы были, действительно, практическим врачом, вы бы уже знали что боль в покое проходит за несколько дней- неделю у большинства, но через эти несколько дней и чем дальше тем более - гораздо трудней активизировать больного и по причине более выраженных болей при движениях и ортостатических проблем. Это если он еще удачно проскочит пневмонии, циститы, пролежни, нарушения коронарного кровотока и т.д.

Ну и профилактика осложнений, понятное дело.

Я не очень понимаю как вы профилактируете нарушение сосудистого тонуса в горизонтальном положении в течении нескольких недель.

Так мысль моя и вопрос, от которых Вы все пытаетесь увильнуть в следующем... Если все - же присаживание в первые недели необходимо, то какая разница происходит это в предоперационном периоде или в другом любом. Или все же настаиваете на горизонтальном положении в течении как минимум 3х недель до первичных признаков сращения перелома, почему тогда именно до первичных а не, скажем, до формирования полной консолидации?

[Maxim_A]

Сообщение от chucker

А вот COO12 предлагает:
Comminuted fractures with the main fracture line along the intertrochanteric line but with multiple secondary fracture lines (may include coronal fracture line seen on lateral view) p2738

Вы понимаете, есть COO12, а есть приемное отделение городской больницы... И между ними есть некоторая разница, которую Вы как практический врач должны хорошо понимать. Тем более что даже в гайдлайнах не надо воспринимать каждую фразу как откровение и аксиому, все надо осмысливать, самое главное оружие грамотного врача - опыт, без него ни какие гайдлайны Вас не сделают специалистом. Тем более что в приведенной Вами цитате ничего не сказано о необходимости проведения второй проекции в приемнике. А я и не отрицаю ее важности, я лишь говорю о своевременности, что делать ее целесообразно уже в операционной под СМА и эопом... Я в общем то мысль про вторую проекцию уже обосновал парой постов ранее, не вижу смысла повторять.

[chucker]

Сообщение от Maxim_A

А вот в посте 17 уважаемый Alex2006mobile, который, точно грамотный практический врач, как и Вы, надеюсь, рекомендует присаживание больной уже сейчас. Как Вы это объясните?

Все верно. Если интенсивность болей не выраженная, то присаживать нужно как можно раньше. Если получается сейчас, то упускать случая не нужно

Сообщение от Maxim_A

Я могу придумать вам еще десяток

Да не нужно ничего придумывать. Суть сводится к тому, что оптимальным решением будет оперативное лечение.

Сообщение от Maxim_A

, тех что на рентгене через 3-4 недели можно увидеть

И ренгенологических и клинических.

Сообщение от Maxim_A

боль в покое проходит за несколько дней- неделю у большинства, но через эти несколько дней и чем дальше тем более - гораздо трудней активизировать больного и по причине более выраженных болей при движениях и ортостатических проблем. увидеть

Все с точностью до наоборот. Стихание болей позволяет расширить границы активности пострадавшего.

Сообщение от Maxim_A

Я не очень понимаю как вы профилактируете нарушение сосудистого тонуса в горизонтальном

Потому что этой цели и не добиваемся. Обращать внимание и профилактировать следует то, что может вызвать осложнения в виде ТЭЛА, септических состояний, то, что действиетльно опасно. А сосудистый тонус ... ну нарушился, и?

Сообщение от Maxim_A

почему тогда именно до первичных а не, скажем, до формирования полной консолидации?

До появления мозоли, которая удержит отломки, и не даст укоротиться конечности и ротироваться. Затем на костыли.

[chucker]

Сообщение от Maxim_A

Вы понимаете, есть COO12, а есть приемное отделение городской больницы...

Это не повод городить огород, и выдвигать собственное видение гайдов и инструкций.

[alex2006mobile]

Сообщение от Maxim_A

Я предлагаю ограничиться только вертельной областью, а то запутаемся и пользы не будет.

И я про это. Вертельный перелом в этом отношении не отличается от других, надо снимать в 2 проекциях. И фас лучше делать с с небольшой внутренней ротацией.

Сообщение от Maxim_A

А линии перелома как правило типичны и вполне наглядны на прямой проекции в достаточной степени для выбора фиксатора и тактики. Разве не так в большинстве случаев?

То, что этот конкретный не относится к большинству, может стать известно поздно. И для выбора фиксатора и тактики как раз вторая проекция может что-то подсказать. Например, диафизарное распространение может быть видно не на прямой проекции.

Сообщение от Maxim_A

волнами - приходится переосмысливать некоторые вещи и отрицать все что не имеет непосредственной необходимости.

Переосмысливать - это значит сначала провести исследование двух групп, обследованных так и этак. Если в серьезном руководстве пишут о необходимости двух проекций, то для отрицания этого надо иметь серьезные основания.

[Maxim_A]

Например, диафизарное распространение может быть видно не на прямой проекции.

Согласен, такое возможно, но длинные диафизарные переломы, сочетающиеся с чрезвертельным и не заметные на прямой проекции - очень редки на вскидку 1/100. И из этой ситуации более логичный выход - наличие полного набора имплантов в операционной а не 99 раз облучиться в приемном и 99 раз причинить лишнюю боль больному чтобы у сотого выявить распространение перелома по диафизу, который все равно очень вероятно будет выявлен при операции или контрольном снимке . С такой же примерно или меньшей вероятностью можно и не выявить перелом в боковой проекции и расколоть целый диафиз при операции..., все равно из этой ситуации надо будет выходить.
А при проведении боковой проекции нет вероятности сместить отломки или увеличить их смещение и усилить боль?
В общем это, конечно, аргумент, но не достаточный для решения о проведении второй проекции всем без исключения до момента СМА в операционной.
Есть еще аргументы?

Переосмысливать - это значит сначала провести исследование двух групп, обследованных так и этак. Если в серьезном руководстве пишут о необходимости двух проекций, то для отрицания этого надо иметь серьезные основания.

Я не отрицаю... где я об этом говорил? И не противоречу гайдлайну, там не сказано прямо об экстренности этого мероприятия.

[chucker]

Сообщение от Maxim_A

аргумент, но не достаточный для решения о проведении второй проекции всем без исключения до момента СМА в операционной.
....... И не противоречу гайдлайну, там не сказано прямо об экстренности этого мероприятия.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Причем, даже не считают лишним не то, что выполнить lateral view, но и сделать CT и CT-реконструкцию чтобы спланировать ход операции и выбор фиксатора.

[alex2006mobile]

Сообщение от Maxim_A

наличие полного набора имплантов в операционной

Если пациент быстро попадает в операционную, и там готовы к любым неожиданностям, то действительно, можно там уже детально изучить перелом, и боковой снимок при поступлении не делать.
Если же не быстро, или зависает в палате на дни-недели (что в отечественной практике не редкость), то именно на боковой проекции бывает видно, например, смещение на поперечник. Что при консервативном лечении иногда оказывается неприятным сюрпризом. Так что две проекции неплохо бы еще и в палате сделать, на вытяжении.

[Maxim_A]

Все верно. Если интенсивность болей не выраженная, то присаживать нужно как можно раньше. Если получается сейчас, то упускать случая не нужно

Вот видите, вы уже не так категоричны. А вначале сказали однозначно что присаживаться - не лучшая идея )) Может еще и вставать на ходунках не надо? Или вы видели больных с чрезвертельным переломом, которые могут безболезнено присесть в первые недели? Выраженность болей - субъективное понятие зависит от индивидуальных особенностей больного, как вы его измерите чтобы решить присаживать или нет? Больно присаживать только первые пару дней, причем у большинства так, потом больные уже сами садятся или просят чтобы им в этом помогли. Я 13 лет веду 6 месяцев в году 1-2 палаты с пожилыми женщинами 60-80% из них в этих палатах с переломами проксимального отдела бедра. Я уже видел абсолютно все возможные варианты.

Да не нужно ничего придумывать. Суть сводится к тому, что оптимальным решением будет оперативное лечение.

Я не спорю, про консервативное речь зажла по другим обстоятельствам, Вы должны хорошо понимать по каким.

И ренгенологических и клинических.

Ну а какие клинические признаки консолидации? Что надо сделать чтобы их определить? Я из Вас как клещами вытягиваю.

Все с точностью до наоборот. Стихание болей позволяет расширить границы активности пострадавшего.

Мы застряли каждый на своей точке зрения )) Стихание болей в покое наступает обычно за пару дней, или в регионах по другому? Я обычно присаживаю больных на вторые, редко - третьи сутки. И к 5-7 дню, когда обычно в среднем я успеваю подготовить пожилого человека к операции на бедра они могут уже самостоятельно сидеть и стоять на ходунках (если, конечно, до травмы могли). Эта тактика не противоречит гайдлайнам.

Потому что этой цели и не добиваемся. Обращать внимание и профилактировать следует то, что может вызвать осложнения в виде ТЭЛА, септических состояний, то, что действиетльно опасно. А сосудистый тонус ... ну нарушился, и?

А тромбозы с сосудистым тонусом и интенсивностью кровотока никак не связаны? А когнитивные нарушения, а пролежни, а пневмонии а ортостатические коллапсы - это не причина для ранней активизации. Я не знаю как у Вас в практике, я отметил что в первые дни больного научить сажать гораздо проще чем потом когда он уже утратил общесоматический (скажем) тонус.
Я не спорю что лучше сделать операцию на второй день, но ведь это не реально в наших условиях.

До появления мозоли, которая удержит отломки, и не даст укоротиться конечности и ротироваться. Затем на костыли.

Для такой мозоли необходимо не менее 3 недель, чаще 4х. Через 3 недели во время операции отломки еще прекрасно смещаются и репонируются в большинстве случаев.