Осложнение катетеризации центральной вены

[Anna1409]

Уважаемые коллеги!
Позвольте поинтересоваться, является ли гидроперикард осложнением катетеризации подключичной вены (речь идет о новорожденном ребенке). Отсутствие на аутопсии механического повреждения сердца ("дырка") катетером исключает или нет взамосвязь между развитием данного состояния и фактом катетеризации.
С уважением, Анна К.

[Dr.Nathalie]

Уважаемая Анна!
Доложите больного, пожалуйста.

[Anna1409]

Уважаемая Наталья!
Сработал закон парных случаев и практически одновременно прошли два новорожденных ребенка с гастрошизисом. Один из них был недоношенный (срок гестации 32 недели, вес - 2200), второй - доношенный (39 недель, вес - 2240). У первого малыша помимо гастрошизиса сопутствовал ВПР кишечника, он умер на 5-е сутки жизни. У второго был только гастрошизис, умер в 1-е сутки жизни. На аутопсию попали одновременно. Я не являлась участником событий, не располагаю медицинской документацией, присутствовала на вскрытии и могу изложить основные факты без подробностей, которые мне доподлинно известны.
У детей в качестве венозного доступа использовалась катетеризация подключичной вены (правой) с первых часов жизни. Оба ребенка не имели сердечно-легочных проблем при рождении и в первые часы жизни, их состояние расценивалось как среднетяжелое. Хирургическое вмешательство недоношенному ребенку было выполненов первые сутки жизни. В послеоперационном периоде состояние ребенка прогредиентно ухудшалось, нарастала сердечно-сосудистая недостаточность. На аутопсии выявлен гидрогемоперикард с тампонадой сердца. В правом предсердии имело место механическое повреждение ("дырка") кончиком катетера стенки сердца.
У доношенного ребенка коррекция порока осуществлялась путем погружения в возрасте 5-6 часов жизни. После операции в течение 5-6 часов состояние ребенка сохранялось относительно стабильным, без ИВЛ. В последующем появилась и прогредиентно нарастала сердечно-сосудистая недостаточность. Имели место признаки повышенного внутрибрюшного давления (выраженное вздутие живота). Волемическая нагрузка в целом составила около 200 мл/кг/сутки. На вскрытии также гидроперикард (без крови) с тампонадой, механических повреждений стенок сердца нет. Что явилось причиной развития гидроперикарда: нарушения гемодинамики на фоне внутрибрюшной гипертензии? избыточная волемическая нагрузка? или это следствие катетеризации подключичной вены? Существует мнение, что раз "дырки" нет, значит причина не в катетере, а в том, что имела место выраженная висцеро-абдоминальная диспропорция, погружение вызвало нарушения гемодинамики вследвстие повышения внутрибрюшного давления, да еще волемическая нагрузка слишком избыточна. К сожалению, опыт ведения данной патологии (гастрошизис) у нас крайне скудный, зачастую не самый удачный. Лица, занимающиеся рецензиями подобных ситуаций, имеют прямое к ним отношение. Компетентного мнения спросить не у кого. Если предоставленной информации будет недостаточно, я постараюсь ее изложить более подробно, но тогда придется запрашивать документацию.

С уважением,
Анна Карпова

[Dr.Nathalie]

Уважаемая Анна!
Если можно, несколько вопросов:
1. почему в качестве венозного доступа у обоих новорожденных была выбрана катетеризация подключичной вены?
2. контрастировались ли катетеры для определения глубины постановки? Где лоцировались кончики катетеров?
3. на какую глубину были заведены оба катетера?
4. из какого расчета производилась инфузионная терапия в режиме гипергидратации? По каким показаням? Состав инфузионных сред?
5. диурез?
6. прибавка массы тела за сутки
7.

Имели место признаки повышенного внутрибрюшного давления (выраженное вздутие живота).

Была ли выяснена причина? Чем лечили?
8. отходило ли что-нибудь по постоянному желудочному зонду?
9. аналгезия? чем, как долго?
10. при ухудшении состояния дети были интубированы и переведены на ивл? С какими параметрами? инотропная поддержка?
11. как дети были доставлены в стационар из родильного дома?
И, если можно, по каждому ребенку отдельно. Чтобы можно было сравнивать.

[Anna1409]

Уважаемая Наталья!
В настоящее время не располагаю медицинской документацией, если попытаться ее раздобыть, то на это уйдет время. Попробую ответить на Ваши вопросы, исходя из той информации, которой владею.
Выбор венозного доступа в том отделении, где находились дети, традиционно падает на катетеризацию подключичной вены. Это рутинно, к сожалению, и не вызвает никаких сомнений у коллектива и администрации отделения. Катетер в обоих случаях не контрастировался, поэтому сложно говорить о глубине его стояния. У недоношенного ребенка на аутопсии катетер упирался в стенку правого предсердия на 1/3 длины предсердия от верхней полой вены. У доношенного - к сожалению, не присутствовала в этот момент на вскрытии, не могу утверждать точно, где находился кончик катетера.
Мне доподлино не известны темпы диуреза и динамика массы тела ни в том ни в другом случае.
Недоношенный ребенок родился без асфиксии, переведен из роддома в возрасте 2-х часов жизни без сердечно-легочных проблем в среднетяжелом состоянии. В роддоме инфузия через периферический венозный доступ 4-5 мл/час 10% глюкозой, эвакуация желудочного содержимого (застойная зелень). В приемном покое на втором этапе произошла аспирация "зелени", после чего развилась ДН, потребовавшая перевода на ИВЛ. ИВЛ продолжалась до и после операции. После операции параметры ИВЛ ужесточались (PIP - 28-29, FiO2 - 100%), предполагалась легочная гипертензия (в чем я очень глубоко сомневаюсь, но опять таки извиняюсь за то, что не распологаю более подробной информацией). Об волемической нагрузке, инотропной поддержке, состоянии гемодинамики детально не знаю. Обезболивание - промедол. По результатам обследования: рентгенологически дважды в динамике - сердце в форме шара (снимок в горизонтальном положении), границы расширены, в легких пневмония справа. ЭХО-КС на 2-е сутки жизни - "миксома" в правом предсердии (как раз в этом месте на аутопсии повреждение эндо- и миокарда).
Доношенный ребенок родился также без асфиксии (Апгар - 8/9), без сердечно-легочных проблем. В роддоме инфузия через периферический венозный доступ 4 мл/час 10% глюкозой. Переведен в хирургический детский стационар (туда же куда и первый) в первые 2 часа жизни. Практически сразу при поступлении была проведена катетеризация подключичной вены, без контрастирования. В возрасте 6 часов жизни - погружение (со слов была приличная висцеро-абдоминальная диспропорция, не видела, не могу судить, хирургу виднее, знал, на что шел). До операции, во время и 6-7 часов после без ИВЛ. Но после операции появилась и прогредиентно нарастала сердечно-легочная недостаточность. Резкое ухудшение где-то за 3-4 часа до смерти (могу ошибаться, но точно знаю, что не на много), шок, начинается ИВЛ, наращивается волемическая нагрузка (инфузионная среда - в основе 10% глюкоза), подключаются инотропы (дофамин) с 5 до 20 мкг/кг/мин за короткий промежуток времени. Диуреза нет, вес не знаю. Живот со слов был резко вздут, по зонду застоя не было, признаков синдрома нижней полой вены не было, хилоперитонеума тоже не было. Пожалуй, это все, что известно мне на момент. Извините, что информация скудная. Кроме того, знаю дефекты ведения и не все хочу излагать. Благодарю за внимание!

С уважением,
Анна Карпова

[Nikulin Denis]

Здравствуйте, Анна!
Тампонада сердца как фатальное осложнение центральных венозных катетеров описана в литературе. Описаны случаи как с явной перфорацией сосуда, так такие, при которых перфорация не выявляется (прикрытая перфорация или иной механизм, который нередко остается только предполагаемым, как например, диффузия инфузата в перикард при прилипании кончика катетера к эпикарду). По времени возникновения возможнен гидроперикард и тампонада сердца как непосредственно после катетеризации, так и через отдаленное время после постановки катетера. Причем, это осложнение описывается и при использовании мягких силиконовых катетеров (венозных линий) при катетеризации центральной вены через периферическую вену (Как казуистика). Тампонада сердца проявляется резким ухудшением состояния, крахом гемодинамики и высокой летальностью ~75%, если остается не диагностированной и не предпринимается пункция перикарда. В рекомендациях по технике постановки центральных венозных катетеров предусматривается рентгенологическая верификация положения катетера, который должен оставаться за пределами тени сердца и в случае прогрессирующего ухудшения состояния пациента с центральным катетером, внезапного развития клиники шока помнить о возможности тампонады сердца как возможной причины.
О том, что не всегда можно надежно верифицировать положение катетера методом измерения я убедился уже давно. При конторастировании линии иной раз находишь ее там, где совсем не ожидаешь. Один раз линия прошла через овальное окно в левое предсердие и левый желудочек.

Удалось найти в свободном доступе
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr.Nathalie]

Уважаемая Анна!
Полностью согласна с доктором Никулиным.
Мое мнение по предоставленным Вами данным:
да, связь гибели детей с КЦВ, безусловно, прослеживается. Однако, наличие ПФК у одного ребенка и шока у второго, а так же, множество других факторов опускать нельзя.
Странно, что метод выбора методики КЦВ в Вашем ОРИТ - катетеризация подключичной вены.
А по поводу опыта работы с гастрошизисом - приезжайте в Петербург, в ДГБ№1.

[Anna1409]

Спасибо, уважаемые доктора!
Я разделяю ваше мнение, его и пытаюсь отстаивать. У нас есть многолетний опыт работы с линиями. Знакомы с "Питерской школой", не раз бывали в ДКБ №1 СПб. Хирургию пытаемся развивать. К сожалению, не все так просто. Все зависит от людей. В одной ПИТ - только линии, в другой - только подключичные катетеры (их у нас две, оторваны друг от друга, по 6 коек, одна для доношенных, другая - для недоношенных). Причем, там где подключичные катетеры считается, что они одни из немногих в России виртуозы и мастера во владении данным навыком. Что такие доктора должны быть на вес золота. А то, что там осложнений до 30% (в т.ч. фатальных), это никого не интересует.
Рецензент в данных конкретных клинических ситуациях считает, что вся проблема только в том, что они пользуются "жесткими катетерами". Вот если приобрести новые и мягкие наборы для катетеризации подключичной вены для новорожденных, то все будет здорово. Он также считает, что доношенного ребенка не спасло бы купирование тампонады сердца потому, что якобы внутрибрюшное давление вызвало нарушения гемодинамики, ставшие фатальными для ребенка.
А линии только для тех, кто не умеет катетеризировать подключичные вены, ну еще может быть для недоношенных. Вот такая позиция у доктора, преподающего анестезиологию-реаниматологию в педиатрии и выступающего в качестве основного рецензента практически во всех случаях перинатальной гибели. Кстати, катетеризацию вены у доношенного ребенка проводил именно он.

С уважением,
Анна Карпова