гипогонадотропный гипогонадизм у мужчины 28 лет

[Kery]

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Нужен совет по дальнейшей тактике обследования/лечения.
На прием обратился мужчина 28 лет с жалобами на дискомфорт и боли при глотании, принес данные УЗИ ЩЖ. У эндокринолога впервые. Ранее, ни в школе, ни после школы, ни в военкомате медицинского интереса не вызывал, значимой соматической патологии нет.

Жалобы: боли при проглатывании твердой пищи "практически до слез", общая слабость, усталость, снижение памяти, внимания, потребность в длительном сне ("сплю по 12 часов"), снижение потенции, полового влечения. Вес увеличился за последние 6 месяцев (в кг не воспроизведу, но ИМТ соответствует "избыточной массе тела", рост 170+).
Жалобы в течение последних 6 месяцев, с течением времени усиливаются боли при глотании.
Выполнено УЗИ ЩЖ с которым и пришел на прием: сумм. объем 45 см3, в ЛД очаговые изменения 6-7 мм, 7-10 мм, в перешейке узлы 20-20 мм, 14-16 мм, скудный интранодулярный кровоток, анэхогенные включения (TR 4).

Из объективного статуса: Избыточного питания, абдоминальный тип отложения ПЖК. Гинекомастии нет. Узкие розовые стрии на коже живота. Оволосение по мужскому типу, достаточное (лицо, грудь, живот - с таким "хорошим" ростом). На волосистой части головы поредение волос в лобно-теменной зоне. АД - норма.

Данные обследования (апрель-май 2020г):
ТАБ из узла в перешейке - коллоидный узел.
Анализ крови: ТТГ 0,69 мкМе/мл (0,27-4,2), св. Т4 13,43 пмоль/л (10,8-22), КТ менее 0,5 пг/мл.
Кортизол слюны в 23.00 6,32 нмоль/л (норма менее 11,9)

Тестостерон общий 4,91 нмоль/л (норма для данной лаборатории более 8), ГСПГ 11 нмоль/л (18,3-54,1), расчетный св. тестостерон 0,149 нмоль/л), ПРЛ 1519 мкМЕ/мл (86-324), ЛГ 1,10 мМЕ/мл (1,7-8,6)

Витамин D 6,28 нг/мл(4,8-5,9) (после получения цифр назначен прием витамина D), ферритин 44,6 мкг/л, глюкоза 4,87 ммоль/л
Б/х крови, УЗИ бр. полости - в норме.

В сопутствующей патологии: в течение нескольких лет принимает рекситин и эглонил в связи с диагнозом "расстройство личности" (насколько я поняла с его слов, тревожно-депрессивное). Терапия ему подходит, психиатр эффектом от терапии тоже доволен. И пока карантин, попасть к психиатру и посоветоваться по коррекции терапии (я про эглонил и ПРЛ) не может.

Осмотрен ЛОР-врачом с конкретным запросом про обоняние и "горло" - Нос, гортань - без структурных изменений. Со слов пациента "да, обоняние проверяли, врач сказал, что нарушено"....но в заключении только диагноз аллергический ринит. Т.е. консультация оказалась не совсем информативной
Выполнена ФГДС - пищевод Барретта (подтвержден биопсией).

МРТ - турецкое седло выступает в полость основной пазухи. Гипофиз расположен эндоселлярно, асимметричный, размеры 12 мм-17мм-1,8-2,5 мм, структура диффузно-неоднородная, контраст накапливает диффузно-неравномерно. Супраселлярная цистерна пролабирует в полость турецкого седла. МР-картина "пустого турецкого седла"

Мой диагноз: Гипогонадотропный гипогонадизм.
Медикаментозная гиперпролактинемия.
Узловой нетоксический зоб.

Отправила выполнить еще раз анализ крови на тестостерон, ЛГ + ФСГ, но думается мне, что особенно выше цифру не получу.

Вопросы: 1) гипогонадизм в результате чего?
а) это синдрома Каллмана? Как дальше и где его подтверждать? (и надо ли, после исключения других причин) или
б) это гиперпролактинемический гипогонадизм ?(смущает, что совсем немного повышен ПРЛ, может ли он "дать" такое снижение тестостерона?). Тогда формировать запрос психиатру на смену терапии по психической патологии и дальше смотреть динамику тестостерона?.
2) Если все же подтвердится гипогонадизм? Планы на фертильность есть.

[Melnichenko]

1. Я прошу прощения - а хронология событий? Эглонил для того и существут, чтобы пролактин повышать- механизм дейвтсия у него такой
Почему не может быть медикаментозного гиперпролактинемического гипогонадизма?
2. Понятно, что боль при глотании из- за пищевода Баретта, лечение которого тоже повышает пролактин
Откуда идея о Кальмане?
3. Что было с половой функцией до эглонила и чем ему мешают 45 см3

[Kery]

Галина Афанасьевна, спасибо. Пациент у меня на приеме впервые появился в апреле 2020г с жалобами, о которых написала.
Начну с конца
3) Эглонил, рексетин - принимает уже несколько лет (точнее не скажу, но сильно ранее, чем появились жалобы и обследования). Пролактин ранее не смотрели. С половой функцией ранее - "не жаловался". Не женат, правда, но отношения были. Подробнее этот аспект жизни пока не могу осветить.
Весь отсчет плохого самочувствия - последние полгода и не с "гипогонадных" жалоб, а с жалоб на боли при глотании. Остальные жалобы были озвучены пациентом под "вторым номером" (хотя, теперь допускаю, что и раньше беспокоило, но не было актуальным, а на приеме раскрылся)
2) Проблема с пищеводом только-только выявлена. Лечения он по этому поводу никакого не получает. Направлен к хирургу, но пока еще не был.

Диффузно-узловой зоб вообще к делу отношения не имеет, просто он впервые выявлен сейчас. 45 см3 ничем пациенту не мешают, его жалобы на боли при глотании имеют генез в проблеме пищевода, а вовсе не в проблеме ЩЖ.

Хронология событий такова: здоров ----расстройство личности (лечение рексетин, эглонил)----все хорошо -----последние полгода жалобы. Раз болит при глотании, по почитав интернет, пациент записался на УЗИ ЩЖ. Получил ответ "узлы", связал свои жалобы с найденным при УЗИ и пришел к эндокринологу ---- озвучил все жалобы ----направлен на обследование ----получены результаты.


Правильно ли я Вас понимаю, у пациента гиперпролактинемический гипогонадотропный гипогонадизм. Вероятнее всего, жалобы на снижение потенции, влечения были и раньше (после назначения терапии эглонилом, рексетином), только значения не придавалось, не до того было.
Первое ,что нужно сделать - запрос к лечащему его психиатру о возможности коррекции терапии. Если терапию возможно скорректировать с назначением препаратов, минимально влияющих на пролактин, то посмотреть в динамике тестостерон, ЛГ
Если терапию по какой-то причине изменить будет нельзя, то дать пациенту каберголин для коррекции гиперпролактинемии и далее уровень тестостерона посмотреть в динамике.

[FilippovaYulia]

Все правильно, но необходимо учитывать некоторые детали.

запрос к лечащему его психиатру о возможности коррекции терапии

и о возможности назначения агонистов дофамина (каберголин).

дать пациенту каберголин для коррекции гиперпролактинемии

Только с разрешения и согласия врача-психиатра.

[ghrh44]

А что насчёт МРТ с пустым седлом и пролабированием в основную пазуху?
Не могла ли там быть или даже нефункционирующая опухоль, которая перенесла апоплексию? Идиопатическое пустое седло у молодого мужчины необычно. Пролактин 1500 это может быть все, что от опухоли осталось. Утренний кортизол крови измеряли?
Был ли когда-то внезапный приступ необычно- сильной головной боли? Как с потенцией/ либидо в смысле динамики за годы?
Описание МРТ не информативно, радиолог должен не только перечислить размеры гипофиза , но и предложить дифф. диагностику. Любимая концовка непрофессиональных общих радиологов это « необходима клиническая корреляция», то есть спихивает все на лечащего врача.Седло увеличено? Симметрично? Радиолог хочет видеть КТ, чтобы оценить костные границы? Что за «неоднородность» ? Это могут быть остатки опухоли? МРТ делалась по протоколу мозга ( 5 мм) или гипофиза ( тонкие срезы, 1.5-2 мм)? С контрастом или без? Как корональные, так и латеральные проекции?



О Каллмане забудьте. Самая частая причина постоянной потери обоняния это риновирусая инфекция. Эглонил вполне вероятен, но он не даст картину МРТ. Перемеривать тестостерон и гонадотропины это потеря времени и денег, и так все ясно.
Так что у Вас теперь задача: допросить больного детально. Были ли за последний год какие-то стрессовые болезни ( простуда с температурой и прочее) и как он себя чувствовал в эти дни? Показать весь МРТ ( Т1 без и с контрастом и Т2) профессиональному нейрорадиологу или профессиональному гипофизарному нейрохирургу. Др. Черебилло в СПб идеален для этой цели

[Kery]

Не устаю благодарить за существование форума и возможность обсудить, посоветоваться, обучиться у замечательных коллег.
Всё, что смогу добыть из информации - добуду и напишу.
Спасибо!

[ghrh44]

Будет нам всем интересно и полезно. Делать заключения на основании чьих-то впечатлений, а не данных часто невозможно: я бы рад глянуть на МРТ и хотя бы знать с чем мы имеем дело, но мой университетский сервер блокирует чужие программы. Так что придётся Вам самой найти местного профессионала. В СПб это не должно быть проблемой. Слабость, усталость и пр. намекают на возможность вторичной НН, а это дело крайне важное.

Эндокринология , несмотря на ее кажущуюся зависимость от тестов, гораздо более зависит от первых 5 секунд взгляда на больного и от нескольких прицельных вопросов. Как говорилось лет 100 назад, скажи мне твои жалобы, и я тебе скажу, какой гормон у тебя не в порядке. А один из моих наставников в мои молодые годы, на каждом обходе задавал всем резидентам один и тот же вопрос: когда мы кончаем собирать историю болезни? И сам же отвечал: никогда.. Все это знали уже наизусть и подсмеивались, но это осталось с нами навсегда, и я до сих пор не перестаю удивляться насколько это справедливо.

Так что даже это корявое и поверхностное описание МРТ может намекнуть на альтернативный диагноз, и его надо или подтвердить, или исключить. Но уж никак не игнорировать.

Этот больной нас может всех очень многому научить.

[Kery]

Здравствуйте, уважаемы коллеги. Продолжу тему, хоть и не готова представить ответы на все, данные вами рекомендации по обследованию.
Нейрохирург Черебилло Владислав Юрьевич любезно согласился проконсультировать снимки. С его разрешения переношу ответ:

"Посмотрел снимки, которые Вы прислали. По МРТ — классическое пустое турецкое седло. Гипофиз выстилает дно седла, стебель на месте. Вероятно врожденная особенность формирования диафрагмы. Признаков опухоли гипофиза нет".

Пациент повторно сдал анализы: тестостерон общий 7,13 нмоль/л (8,6-29), ГСПГ 11,8 нмоль/л (18,3-54,1), ФСГ 2,87 мМЕ/л (1,5-12,4), ЛГ 4,66 мМЕ/мл (1,7-8,6)
Кортизол, к сожалению не сдал. Не думаю, что у толстеющего пациента мы получим сниженный его уровень, но рекомендацию помню.
Поэтому сейчас оставляю прежний намеченный путь: психиатр с возможной коррекцией терапии, а дальше по ситуации.

[Kery]

Ну и чтобы уже точно все было. Сегодня пришёл анализ крови на утренний кортизол 183,4 нмоль/л (166-507).
Вобщем-то... не 400-500, чтобы сказать "все, забудьте про вторичную НН"

[Melnichenko]

Тест с глюкагоном\ или с инсулиновой гипогликемией, что выберете в это время суток ?
Можно принять версию проф Б. о погибшей опухоли, оставившей на память пустое седло и предложить на всякий случай ампулу гидрокортизона при неких коморбидных ситуациях - лучше все таки уточнить степень нарушения и провести пробу, тем более что проба с глюкагоном вроде как очень даже может понравиться

[Kery]

Ой, Галина Афанасьевна, не пришлось ещё в жизни делать ни тот, ни другой тест. Опыта на сей счёт нет. По классике, так с гипогликнмией бы надо, но в амбулаторных условиях не возьмусь.
Госпиталищировать для планового обследования сейчас непросто.
С глюкагоном - просто не знаю, надо читать.