ЭКГ № 417. Или меня приглашали.

[zholty_angel]

После последних ответов в 401 ЭКГ я засомневался, стоит ли размещать новую, но Родионов А.В. меня приглашал, пусть это будет для него. Не то, что пусть отвечает только он. А скажу так - посвящается его приглашению. Номера ЭКГ совпадают с номерами на нашем сайте, можно посмотреть и те ответы. Просто в очередной раз не договорились.
Обращаю внимание, что сканы 2 и 3 ритмограммы.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] скан в архиве (1,29 МБ, RAR)

[Gilarov]

Уж не WPW ли, преходящий?

[Rodionov]

Форма комплексов совершенно WPW-шная.. но куда пропадают зубцы Р? Вот на этом фрагменте видно как Р убегает в толщу желудочкового комплекса.. и зачем он это делает?

[emergency]

Ну WPW наверно точно есть. Там где P пропадает, частота чуть меньше. Такой себе rate-dependent в обратную сторону. ) Вообще сразу показался ускоренный узловой с сохранением формы комплекса по типу преекзитации. А какой правильный ответ ?

[zholty_angel]

Сообщение от emergency

А какой правильный ответ ?

В том - то и дело. Никто не знает правильный ответ. Только личное мнение.

[emergency]

А этот клиент получал что-нибудь? Гликозиды, б-блокаторы, верапамил?

[zholty_angel]

Нет, не получал.

[emergency]

Такой вот себе медленный ортодромный ритм. )) Больше идей нет. Наверно тут нужно бы ЭФИ. Так угадывать неэффективно.

[Gilarov]

Я бы для выяснения снял ЧП ЭКГ. И увидел, где они, р-зубцы.

[zholty_angel]

Сообщение от Gilarov

Я бы для выяснения снял ЧП ЭКГ.

Но увы не записали

Сообщение от Gilarov

И увидел, где они, р-зубцы.

Я считаю,что Р находятся в QRS. содавая иллюзию WPW. Как в этом случае например. Р лучше виден в 1 стандартном.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] скан в архиве (1,16 МБ, RAR)

[Gilarov]

Меня смущают 2 вещи:

1)Одинаковая частота узких и широких комплексов
2)Вот этот кусок: 3 и 4 комплексы с коротким PQ и дельта-волной.

[Dr.Cat]

Очень не хватает анамнеза и грудных отведений. Лично меня очень заинтересовал этот кусок (хорошо видно при большом увеличении):

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Здесь зубцы P все-таки прослеживаются, они отличаются по морфологии от синусовых (этопический ритм ?), да и частота все-таки меньше синусового ритма. Интервал PQ здесь очень короткий, а с учетом того, что полярность "дельта"-волны отрицательная в I, aVL, aVR и положительная в II, III, aVF получается левый передний или левый передний парасептальный ДПП.

[beldmit]

На мой взгляд на представленной ЭКГ периоды синусового ритма сменяются периодами ускоренного идиовентрикулярного ритма.Там,где виден Р перед широким QRS,вероятен "сливной" комплекс.

[Dtver]

Сообщение от beldmit

На мой взгляд на представленной ЭКГ периоды синусового ритма сменяются периодами ускоренного идиовентрикулярного ритма.Там,где виден Р перед широким QRS,вероятен "сливной" комплекс.

И мне так кажется. Недавно был пациент с подобной ЭКГ, но у него четко наблюдались 3 конкурирующих ритма - синус, нижнепредсердный (с регулярными отрицательными Р) и вот примерно такой же, который мы тоже посчитали ускоренным идиовентрикулярным. Если найду ЭКГ - выложу.

[livsy]

Интересная пленочка!
На мой взгляд такой вариант ЭКГ возможен при интермиттирующем (преходящем) варианте WPW,когда пучок Кента имеет длинный ЭРП - при более частом синусовом ритме - в начале ЭКГ-протяжки проведение идет по ав-соединению (норма)-комплекс узкий,при урежении ритма начинается слив предсердного возбуждения по ДПП-появление дельта волны и отклонение эл.оси резко вправо.К вопросу о чрезпищеводной ЭКГ - чем изменится интерпретация ЭКГ если зубец P - будет чуть раньше комплекса QRS и он будет нормальной (не ретроградной ) конфигурации ? Если P-зубец поплывет внутрь QRS комплекса (если это удастся зарегистрировать) - то скорее всего мы имеем дело с ускоренным эктопическим ритмом из одной из разветвлений ЛНПГ(высоко) и изоритмической ав-диссоциации.