При поступлении: ИБС...

[exomen]

На вопрос "можно ли на работающем сердце пальцем пережать (полностью) правую коронарную артерию?" все единогласно ответили "без проблем любую коронарную артерию в доступном месте". Надеюсь, что и на этот вопрос я ответил.

При возможности такого пережатия любой коронарной артерии вряд ли бы при операциях на работающам сердце подводили бы турникеты под необходимый коронар, просто ассистент держал бы палец где-нибудь неподалече.
А пациенты с угрозой тампонады сердца не доживали бы до лечебных мероприятий по причине развития циркулярных инфарктов.
Может Ваши хирурги что-то недопоняли?

[dmblok]

Сообщение от exomen

При возможности такого пережатия любой коронарной артерии вряд ли бы при операциях на работающам сердце подводили бы турникеты под необходимый коронар, просто ассистент держал бы палец где-нибудь неподалече.

Пальцем передавить коронарный сосуд возможно, но неудобно. Тем более, что учитывая возможный ретроградный кровоток, артерию надо будет пережимать в двух местах.

Сообщение от exomen

А пациенты с угрозой тампонады сердца не доживали бы до лечебных мероприятий по причине развития циркулярных инфарктов.

Сообщение от exomen

Локальное нажатие пальца на коронарный сосуд будет определенно выше, чем давление даже большого количества жидкости внутри перикарда.

[exomen]

Пальцем передавить коронарный сосуд возможно, но неудобно.

Завтра попрошу, что бы дали понажимать

Тем более, что учитывая возможный ретроградный кровоток, артерию надо будет пережимать в двух местах.

ЕЕ и пережимают как правило в двух местах.

Локальное нажатие пальца на коронарный сосуд будет определенно выше, чем давление даже большого количества жидкости внутри перикарда

самое большое давление (правда кратковременное) будет оказывать щелчок пальцем по коронарной артерии

Предлагаю остановиться на бесспорном утверждении о том, что ЛИПОМА все-таки не ПАЛЕЦ... кто-нибудь оспорит????

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[ostroumov]

Сообщение от exomen

Завтра попрошу, что бы дали понажимать
ЕЕ и пережимают как правило в двух местах.

Уважаемые Коллеги! Вы все время заставляете меня отклоняться от описания случая из-за несоответствия его данных Вашим представлениям. Ситуация усугублена тем, что с самим методом вы не достаточно знакомы. Но, радионуклидные методы в этом не виноваты. С другой стороны радиоизотопная диагностика в кардиологии - это мое поле деятельности и профессия заставляет меня пропагандировать ее методы. Я не кардиохирург и никогда с открытым сердцем не работал. Но после

Сообщение от exomen

При возможности такого пережатия любой коронарной артерии вряд ли бы при операциях на работающам сердце подводили бы турникеты под необходимый коронар, просто ассистент держал бы палец где-нибудь неподалече.
А пациенты с угрозой тампонады сердца не доживали бы до лечебных мероприятий по причине развития циркулярных инфарктов.
Может Ваши хирурги что-то недопоняли?

снова обратился к моим коллегам - кардиохирургам. Их ответ В острой ситуации при артериотомии сначала коронарную артерию прижимают тупфером или пальцем для временной остановки кровотечения. И лишь затем подводят турникеты для окончательной остановки кровотечения
Что касается тампонады, то об этом я уже говорил ранее. Не надо путать локальное давление cо cдавлением жидкоcтью, когда давление во всех точках передается одинаково.
Хочу отметить, что сам факт возможности нарушения кровотока при локальном воздействии на стенку ПКА очевиден. Другой вопрос о характере этих локальных действий, степени вызываемых нарушений, их последствиях и т.д. Но, данный случай был представлен как раз для того, чтобы показать
1 - высокую чувствительность метода в выявлении нарушений перфузии миокарда независимо от механизмов вызвавших этих нарушения.
2- возможность проследить, хотя бы отчасти, эти механизмы, для направления больного, в данном случае, на МРТ.
3 - Одно только проведение МРТ у нашего больного не смогло бы объяснить тех причин, по которым, пусть в анамнезе, у больного были состояния расцениваемые как ОКС.
Спасибо за внимание. С уважением к вам всем. ОЕН

[exomen]

Но, данный случай был представлен как раз для того, чтобы показать
1 - высокую чувствительность метода в выявлении нарушений перфузии миокарда независимо от механизмов вызвавших этих нарушения.
2- возможность проследить, хотя бы отчасти, эти механизмы, для направления больного, в данном случае, на МРТ.
3 - Одно только проведение МРТ у нашего больного не смогло бы объяснить тех причин, по которым, пусть в анамнезе, у больного были состояния расцениваемые как ОКС.

насчет метода все ОК. Как скриннинговый аппарат для постановки первичного диагноза ИБС массе населения он все же пока дороговат и слишком инвазивен, по сравнению с тредмилом и стресс-ЭХО. Оценка наличия жизнеспособного миокарда у пациентов с давней ИБС и региональными нарушениями кинетики для решения вопроса о целесообразности реваскуляризации сейчас наверняка рутинная процедура для мегаполиса типа Москва с которой многие давно хорошо знакомы заочно , направляя больных для обследования.
Остальные его (метода) прелести вызывают научный интерес, который Вы с успехом удовлетворяете. Кстати, как Вам видятся перспективы метода в свете прогрессирующего развития hardware & software для 3D контрастной компьтерной и магнитнорезонансной томографии. Сократится ли поле для применения радиоизотопного сканирования толлько лишь до оценки характера перфузии зон миокарда?

Вы все время заставляете меня отклоняться от описания случая из-за несоответствия его данных Вашим представлениям. Ситуация усугублена тем, что с самим методом вы не достаточно знакомы. Но, радионуклидные методы в этом не виноваты.

Тема расширилась в связи с интересом к механической причине нарушения кровотока по коронарной артерии, так вот,
-в экстренной ситуации хирург действительно закрывает "плотину" пальцем, но не на протяжении, а в зоне дефекта (артериотомии), при этом существенно продавливая миокард, о чем Вам может сказать анестезиолог, наблюдающий гемодинамические последствия такой манипуляции. Пережать же интактную артерию можно лишь при ее крайне поверхностном расположении, но такое пережатие будет цикличным (систола\диастола) и неполным. А липома все же не палец. Мне тоже кажется, что обсуждение пальце-липомного турнира себя исчерпало, и при описанном Вами раскладе есть вероятность, что независимо ни отчего липома является лишней в перикарде и ее удаление облегчит жизнь пациенту.
Возвращаясь к Вашему примеру, не отмечались ли у пациента желудочковые нарушения ритма, которые могут провоцироваться при наличии экстракардиальной массы тесно контактирующей с миокардом, дислоцируя стенку ПЖ.
Всегда с уважением.

[papadoctor]

Уважаемый, ОЕН! Мне наверно крупно повезло, но за 15 лет в кардиоанестезиологии мне ни разу не приходилось видеть хирургически выполненную артериотомию, без предварительно наложенных силастиков выше и места артериотомии. Проникающие ножевые ранения сердца не считаются!
Давайте сконцентрируемся на методе исследования per se: показания, проитвопоказания, ложно-положительные, ложно-отрицательные, positive predictive value etc.,а патофизиологию коронарного кровотока пока оставим за скобками. Там есть гораздо более серьёзные вопросы без ответом, чем пальцы рукоблудных хирургов!

[ostroumov]

Сообщение от exomen

насчет метода все ОК. Как скриннинговый аппарат для постановки первичного диагноза ИБС массе населения он все же пока дороговат и слишком инвазивен, по сравнению с тредмилом и стресс-ЭХО.

Инвазивность в этом методе – это лишь в\в введение менее 1 мл радиофармпрепарата. Я еще не встречал ни одного сообщения, где радиоизотопные методы относили бы к инвазивным или, хотя бы, к малоинвазивным. Насчет экономической эффективности- встретившиеся мне работы все зарубежные (почему нет наших - отдельная тема). [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] и даже там, где находят преимущества для отдельнх групп у других методов, всегда за изотопными остаются их позиции.[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Сообщение от exomen

Оценка наличия жизнеспособного миокарда у пациентов с давней ИБС и региональными нарушениями кинетики для решения вопроса о целесообразности реваскуляризации сейчас наверняка рутинная процедура для мегаполиса типа Москва с которой многие давно хорошо знакомы заочно , направляя больных для обследования.

Несмотря на рутинность, которую Вы отметили, не надо забывать о том, что кардиохирургических операций у нас выполняют в 70 раз меньше на 100000 населения, чем в США. Это означает, что первичный скрининг можно проводить как раз на уровне направления больных для исследования в больших, хорошо «раскрученных» центрах. Те же, кто не прошли этот уровень, нередко попадают в институт трансплантологии (где я и работаю), а с донорскими органами проблема у нас уже не в десятки, а в сотни раз хуже, чем в США… ну, за это меня уже ругал уважаемый papadoctor... Поэтому методы и критерии жизнеспособности миокарда в разных клиниках могут различаться.

Сообщение от exomen

Остальные его (метода) прелести вызывают научный интерес, который Вы с успехом удовлетворяете.

Если под научным интересом подразумевается процесс самообучения, то, в самом деле, этим я стараюсь не пренебрегать. Что же касается представленных здесь мною случаев, конечно, они в значительной степени экзотичны. Но какой смысл представлять здесь рутину? Она Вам не будет интересна.

Сообщение от exomen

Кстати, как Вам видятся перспективы метода в свете прогрессирующего развития hardware & software для 3D контрастной компьтерной и магнитнорезонансной томографии. Сократится ли поле для применения радиоизотопного сканирования толлько лишь до оценки характера перфузии зон миокарда?

К сожалению практически все контрастные вещества попадая в миокард не участвуют в обмене веществ в нем, в отличие от радиофармпрепаратов. И, значит, не отражают сохранность соответствующих внутри- или вне- клеточных процессов, как это делают не только перфузионные агенты, но и жирные кислоты, и аналоги норадреналина и т.д. (смотрите слайд в предыдущих посланиях этой темы). Конечно, все перечисленные Вами методы обладают превосходным разрешением изображения и, соответственно, превосходящим изображением морфологии. Но, нередко проигрывают в оценке функциональных нарушений. Что я и пытался показать на конкретных клинических примерах. По крайней мере, сегодня в институте есть и МРТ и КТ, а за жизнеспособностью идут к изотопам.

Сообщение от exomen

Возвращаясь к Вашему примеру, не отмечались ли у пациента желудочковые нарушения ритма, которые могут провоцироваться при наличии экстракардиальной массы тесно контактирующей с миокардом, дислоцируя стенку ПЖ.
Всегда с уважением.

Конечно, они могли бы быть. Но, у этого пациента их не отмечали.

Сообщение от papadoctor

Уважаемый, ОЕН! Мне наверно крупно повезло, но за 15 лет в кардиоанестезиологии мне ни разу не приходилось видеть хирургически выполненную артериотомию, без предварительно наложенных силастиков выше и места артериотомии. Проникающие ножевые ранения сердца не считаются!
Давайте сконцентрируемся на методе исследования per se: показания, проитвопоказания, ложно-положительные, ложно-отрицательные, positive predictive value etc.,а патофизиологию коронарного кровотока пока оставим за скобками. Там есть гораздо более серьёзные вопросы без ответом, чем пальцы рукоблудных хирургов!

Уважаемый papadoctor! Что касается показаний, то пересказывать ACC/AHA/ASNC Guidelines for the Clinical Use of Cardiac Radionuclide Imaging [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
здесь просто не вижу смысла. Напротив, те случаи, которые я представил здесь, в Guidelines не рассматриваются, поскольку в оследних определены самые общие положения известные всем Вам лучше меня. Естественно, чтобы привлечь внимание к методу, я и привожу клиническую казуистику, чтобы показать, как еще может работать метод. Так уж сложилось, что сначала я работал с «кардиотерапевтами», потом с «кардиохирургами» и мимо «кардиореаниматоров» как-то проскочил. Но, быть может, Вам будут интересны эти документы [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Kontos and colleagues found SPECT sestamibi performed in the ED 92% sensitive for detecting acute MI, while initial cardiac troponin I values drawn at the same time had a sensitivity of only 39%. Subsequently, the maximum troponin I over the first 24 hours had sensitivity similar to that of the acute rest sestamibi imaging, but at a distinctly later time point. Thus, acute MPI has the potential to identify ACS much earlier in their evolution than enzyme markers. Moreover, SPECT perfusion imaging data have been shown to provide incremental risk stratification value for predicting unfavourable cardiac events. И прошу Вас, пожалуйста, не надо ругать хирургов! Мы ведь тоже не застрахованы от попадания в их руки.
Впрочем, у меня в запасе есть необычная ЭКГ после успешного АКШ. Если Вам это интересно, я опубликую этот случай. С уважением к Вам всем. Всегда Ваш.ОЕН

[Igor73]

Сообщение от ostroumov

Впрочем, у меня в запасе есть необычная ЭКГ после успешного АКШ. Если Вам это интересно, я опубликую этот случай.

Очень интересно!

[papadoctor]

Сообщение от ostroumov

И прошу Вас, пожалуйста, не надо ругать хирургов! Мы ведь тоже не застрахованы от попадания в их руки.
Впрочем, у меня в запасе есть необычная ЭКГ после успешного АКШ. Если Вам это интересно, я опубликую этот случай. С уважением к Вам всем. Всегда Ваш.ОЕН

Я своих кардиохирургов уважаю и дружу с ними более 10 лет. Согласитесь, что летальность - 0.7% при АКШ ( средний Парсоннет 13+) вызывает уважение?
Суперсветил, мотающихся по всему Миру с лекциями о собственной гениальносчти, которые в операционной не могут наложить шов или включить ларингоскоп, что б горел - не переношу на дух!
Жду с нетерпением рассказ про "успешный" АКШ. Я весь глаза и уши!

[ostroumov]

Сообщение от Igor73

Очень интересно!

Сообщение от papadoctor

Я своих кардиохирургов уважаю и дружу с ними более 10 лет. Согласитесь, что летальность - 0.7% при АКШ ( средний Парсоннет 13+) вызывает уважение?
Суперсветил, мотающихся по всему Миру с лекциями о собственной гениальносчти, которые в операционной не могут наложить шов или включить ларингоскоп, что б горел - не переношу на дух!
Жду с нетерпением рассказ про "успешный" АКШ. Я весь глаза и уши!!

Я бы не против помотаться по Миру, но таких возможностей у меня нет. Однако, я рад, что Вам это интересно, и публикую этот случай. После ваших вариантов ответа дам свой, естественно с "изотопными" картинками. С уважением к Вам всем. ОЕН.