Медицинские случаи в педиатрии. Поучительные, неординарные, забавные, трагичные.

[NatashkaNew]

Недавний случай коклюша у двухнедельного малыша.
Поступили в пятницу вечером около восьми.
Жалобы: сильный упорный кашель, почти до рвоты, не может откашляться - "давится", синеет. В межприступный период вполне здоровый мальчик.
Болеет с недельного возраста, сначала кашель был легче, амбулаторно лечили ОРВИ и по назначению участкового принимали муколик (!!!) и назоферон.
Мама ребенка за неделю-две до родов начала кашлять, кашель сухой, упорный, в основном -ночью, катаральных явлений у мамы нет, кашель обясняла предположительной аллергией на растения, цветущие у окна.
Вызвали ургентного педиатра (около 30 лет стажа) и неонатолога. Осмотрев, сделав снимок ОГК ребенку выставляют двустороннюю пневмонию и госпитализируют в пед.отделение. На снимке - местами повышение прозрачности легочной ткани, расширены корни, о очагах снижения прозрачности рентгенолог ничего не пишет (их нет). ОАК - вариант нормы.
В субботу дежурный персонал обращает внимание на "коклюшеподобный" кашель, вызывают ургентного педиатра, педиатр - инфекциониста. Решено - в понедельник сделать мазки на коклюш у мамы и у ребенка +ПЦР. Ребенка оставили в отделении. В воскресенье приступы кашля усилились, вызывают меня (я ургентна). Родители настаивают на переводе в областную больницу.
Звоню, докладываю о возможном коклюше, в ответ: "Что за чушь, у новорожденных не бывает коклюша, потому что мамины антитела и грудное вскармливание" и т.д., аргументируя настаиванием родителей (!) добиваюсь соглашения на перевод. Дитя забирают санитарным транспортом (доктор областного отделения реанимации новорожденных) и переводят в отделение патологии новорожденных.
На следующее утро областной неонатолог передал всем "Привет" и "похвалил". Коклюш подтвердили. Ребенок неделю провел в реанимации, дышал правда самостоятельно.
Двухмесячному малышу соседу по палате назначили азитромицин с целью профилактики (кстати, пришлось к заведующей идти с книжкой, где написано о необходимости такого назначения)
Выводы:
1. прислушиваться к словам среднего и младшего персонала (больше видели и больше видят больных);
2. иметь свое мнение и доказывать, аргументируя книжками (на слова не всегда верят );
3. учиться... читать...

[NatashkaNew]

А как подтвердили конкретно?

Говорят, были IgM и у мамы, и у ребенка. Посевы из носоглотки положительны у ребенка, у мамы ничего не высеяли (выписки, увы, у меня нет)

[eduardshraibman]

сейчас есть рекомендации для профилактики коклюша и детей первых 2-3 месяцев жизни пpививат от коклюша мам
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Проблема - младенцы на первом году жизни, особенно первые 6 месяцев жизни ,т.к они очень восприимчивы к коклюшу, и смертность от коклюша довольно существенная.Если Вы смотрите на все смертельные случаи от коклюша, 35% из них среди младенцев меньше чем 1 месяц, и дополнительные 50% находятся за первые 3 месяца жизни. Смерть от коклюша - большая проблема в младенчестве.
Как мы защищаем ту группу? Рекомендации общеприняте, как Вы знаете:прививки в 2, 4, 6 месяцев возраста или похожее.
Новая стратегия - стремится защищать или иммунизировать тех вокруг ребенка так, чтобы они не переносили инфекцию новорожденному... Материнская иммунизация, рекомендуемая в третий триместр беременности, могла бы повышать иммунитет и уровни антителу матери. Те уровни антитела тогда переданы через плаценту , чтобы, когда ребенок рождается, у них уже была существенная защита от коклюша. ...

[nereida]

Вызов на дом на дежурстве(на дворе выходной день).Ребенок-мальчик 1 год.Мама предъявляет жалобы на припухлость щечки,которое заметили пару часов назад.В семье есть старший ребенок,который полностью привит,здоров.Родители здоровы.Ребенок домашний.На момент заболевания находились в деревне,ни с кем не контактировали.Мальчик не привит от кори-краснухи-паротита(планировали вакцинацию буквально на следующей неделе).Со слов матери на диспансерном учете у специалистов не состоят.Мальчик полностью здоров.Осматриваю ребенка-в целом активный и веселый малыш.улыбается,занимается игрушками.температура тела не повышена.Кожные покровы и слизистые розовые ,на ножках-пара маленьких синячков(мама отмечаеи,что ребенок только только начал ходить сам и часто падает)Лимфоузлы не пальпируются.со стороны носоглотки-все спокойно.при аускультации кроме нежного систолического шума в сердце нет никаких претензий.стул и мочеиспускание в норме.Живот абсолютно спокойный.В области правой щечки припухлость диаметром примерно 4 на 4 см,с неизмененной кожей на поверхности.При пальпации-нет никакого беспокойства ребенка.Следов от укусов нет.На настойчивые расспросы о возможной травме-отрицают.(Говорят ,что ребенок был все время на виду.)Хотя локализация отека не очень типичная,даю направление на консультацию в инфекционную больницу,с рекомендацией там же сдать анализ крови клинический.Выхожу на улицу и чуствую внутреннее беспокойство.Что то упустила.Возвращаюсь обратно в квартиру,еще раз смотрю на ребенка и вижу,что в центре уплотнения начинает просвечивать гематома.И тут вдруг мама вспоминает ,что ребенок в возрасте 1 месяца госпитализировался с пупочным кровотечением в гематологическое отделение,откуда был выписан с диагнозом тромбоцитопатия.На прием к гематологу с тех пор ни разу не ездили(со слов мамы об этом полностью и благополучно забыли).приписываю на направление cito .Диагноз-гематома???Обьясняю необходимость срочно ехать в стационар.Прошу вечером отзвониться по результату госпитализации.Вечером звонка нет.Думая,что слишком заняты в отделении перезваниваю рано с утра...Ответ мамы просто убил-мы вчера решили не ложиться,а посмотреть ,что будет с утра....с утра-отек распространился на всю половину лица.Глаз не открывается.На кт-огромная гематома.По скорой уехали в гематологию(100 км от нашего города).
для себя-анамнез,анамнез и еще раз анамнез....
не верить родителям на слово-звонить самой,проверять и перепроверять(ужасно корю себя что не проконтролировала госпитализацию сама с вечера).

[SergDoc]

1) В стационаре оно натекло бы не меньше. Этамзилат и наблюдение - все, что ребенок бы получил. Тромбоциты сутки бы решали-заказывали-привозили-разогревали. У нас тут не сериал ER
Главное что не в мозг
2) Всех ненаконтролируешься, их право не ехать - пусть пользуются.
Это детский сад: уговаривать, вечером звонить, пугать-упрашивать.
Свое мнение сказал, обосновал, об исходах предупредил - дальше забота родителей.
3) Но за наводку спасибо. Я бы не подумал про гематому и тромбоцитопатию при обычном отекена щеке. Лимфаденит/паротит/флюс - в сто раз вероятнее.
ЗЫ Вы - молодец. Что зависело от вас - сделали, "на коленке" и безошибочно. Виниться не за что.

[nereida]

Про возможность кровоизлияния мозг до сих пор думаю с содроганием.Хотя при выписывании направления говорила родителям и об этом грозном осложнении...

[SergDoc]

Вниманию коллег предлагается загадка
Меня вызвали к лихорадящему ребенку, 7 мес.
Среди прочих жалоб - мать утверждает, что у ребенка "ужасно густая моча"
В доказательство приносит горшок, с вот такой картиной (не знаю, видно ли на фото - но там типа застывшего свечного парафина на дне)
Говорит что посадила на горшок, он немного посикал, и моча за минуту вот так застыла.
Ваш диагноз?


[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[LisaAlisa]

Плохо видно, но предположу - свечка. Или жаропонижающая, или **ферон (не к ночи будь помянут).

[SergDoc]

Бинго!
Цефекон и есть

[SergDoc]

Это была несерьезная загадка.
А теперь серьезная.

На прием ко мне обратилась мать с ребенком 2010 гр.

Жалобы и анамнез Ребенок заболел остро, 26 сентября, две недели назад. Поднялась высокая лихорадка (выше 39,5) мать сбивала нурофеном (снижалась плохо), со второго дня болезни появилась интенсивная полиморфная сыпь по всему телу (папулезная и пятнистая), началась с живота, паха и на ягодиц. Затем сыпь распространилась на щеки, появилась яркая эритема щек и отек на лице, увеличились затылочные лимфоузлы. Вызвали СМП, поступили в 1 ГКБ с диагнозом «ОРВИ, аллергия на нурофен», получили назначения, отказались от госпитализации, вернулись домой и дальше наблюдались участковым педиатром; отек лица стал спадать с третьего дня болезни (на следующий день от появления). Кожа была шершавая, яркая сыпь. Лихорадка держалась неделю, повышалась до 39,5, сбивалась обычными антипиретиками плохо, хорошо помогал только нимесулид. Лихорадка перестала подниматься к 4 октября, то есть неделю назад. Участковый педиатр сперва лечил флемоклавом несколько дней, затем супракс 5 дней. Конъюнктивы во время лихорадочного периода были гиперемированы, губы сухие со множеством мелких трещин. Язык был - «малиновый», выраженный отек сосочков языка, гиперемия языка. С 8го дня болезни началось активное шелушение кожи, мелкопластинчатое, на пальцах кожа слезала более крупными пластинами, особенно на кончиках пальцев.
Прошла неделя после стихания лихорадки, сыпь то бледнеет, облезает, то снова становится более яркой, вчера вечером стали появляться новые яркие высыпания, и мать решила показаться другому педиатру (мне) для получения второго мнения.

Объективно:
температура 36,6
ЧД 32 в минуту
ЧСС 110 в минуту

Кожные покровы сухие, полиморфная папулезно-пятнистая сыпь с остаточным небольшим шелушением, особенно заметным на кончиках пальцев, ягодицах и паховой области, разгибательных поверхностях коленей и локтей. На ягодицах, в паху, - сыпь самая яркая, сплошным горячим красным пятном, возвышается над уровнем кожи, несколько напоминает рожистое воспаление кожи. На предплечьях, голенях — мелкопалулезная полиморфная сыпь (напоминающая скарлатину), на кончиках пальцев мозолеподобная сыпь, крупнопластинчатое шелушение. В зеве налетов нет, умеренная остаточная гиперемия небных дужек. Язык - «малиновый», сохраняется отечность сосочков языка и гиперемия слизистой языка. Лимфатические узлы по основным группам — без особенностей, заднешейные — увеличены до 1,5 см, подвижные, безболезненные, не спаяны между собой и с окружающими тканями. Дыхание везикулярное, хрипов нет, проводится во все отделы легких. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Отоскопически: барабанные перепонки нормальной формы и окраски, перфораций и склероза нет, слуховой проход без признаков воспалительных изменений и избытков серы. Менингеальные симптомы не выявлены. Поведение ребенка обычное, заторможенности или возбуждения — нет.

Проведен страптатест (экспресс-анализ на бета-гемолитический стрептококк в зеве), результат отрицательный.

К сожалению, мать не разрешила мне публикацию фотографий сыпи ребенка.

ВОПРОС
Предположительный диагноз ребенка?

Доктора Иру - прошу не комментировать, для нее это слишком просто (собственно, именно она, в свое время, и научила меня этому диагнозу).
Краснониковых докторов прошу предлагать варианты в желтом, хотя почти уверен, что диагноз не составит для них трудностей. Вопрос ориентирован, прежде всего, на синениковых коллег.

[Aspartam]

Псевдотуберкулёз возможен?

[SergDoc]

Возможен
Именно с ним чаще всего наши инфекционисты эту болезнь и путают
Но эффекта от антибиотиков - не было (см анамнез)
...Давайте для простоты предположим, что он исключен

[Aspartam]

А мононуклеоз исключён?

[SergDoc]

Ангины нет, выраженной лимфоаденопатии по разным группам л/у нет, сыпь появилась до антибиотиков.
При чем бы тут ВЭБ?
Сыпь на ягодицах - как рожистое воспаление, один-в-один. Вы хоть раз видели такое при мононуклеозе? Да и шелушения после него не остается, тем более одновременного с сыпью.

[Yurkellis]

болезнь японского мотоцикла.