Медицинские случаи в педиатрии. Поучительные, неординарные, забавные, трагичные.

[SergMak]

На днях пригласили меня к 10-месячной девочке с лихорадкой. При осмотре - кроме раздражительности и температуры тела 39 больше ничего (мочу полоской проверил - ИМВП исключил). Предположил внезапную экзантему, позже подтвердилось. По ходу общения мамой мне был задан вопрос, может ли быть связь между температурой и тем, что у ребенка врожденная лактазная недостаточность
Помня, что это extremely rare disorder активно интересуюсь подробностями постановки диагноза, предвкушая захватывающую историю. Надо сказать, мои чаяния были полностью оправданы.
Итак. Ребенок родился в срок естественным путем с весом 3,400, на исключительном ГВ, за первый месяц набор веса 1,200, за второй - 1,000. Когда ребенку исполнилось 2 месяца, мама обратила внимание, что дите стало какать не 6-8 р/сутки, а 1 раз. Задав вопрос участковому, нормально ли это, услышала авторитетное "Запор!" и получила, естественно, направление на анализ на дисбактериоз. В результате анализа - 60% Э. коли - лактозонегативная. С этим анализом мама отправляется на поиски спасения "больного" чада к дОцэнту медунивера, (к.м.н. на минуточку) и получает еще более авторитетное "лактазная недостаточность!!! На 60% фермент не работает!" Какой логикой руководствовались?..
Слушая этот рассказ, я тихо обалдеваю, но дальше меня ждали еще более интригующие подробности.
Доцент отправляет уже совсем закручинившуюся мамашку к генетику в областную больницу, которая советует сделать ПЦР на предмет полиморфизма гена, отвечающего за ЛН. Приходит генотип С/С, который лишь предсказывает вероятность развития adult-onset ЛН у ребенка, но этого выше упомянутым светилам достаточно, чтобы победоносно заявить, что диагноз подтвержден лабораторно и теперь дело за малым - лишить малыша маминого молока, ибо, дескать, если будет продолжать кормиться - "вырастет дебилом" (цитата со слов мамы). Причем абсолютно никого не волновали килограммовые прибавки и отсутствие какого-либо намека на понос... И ребенок благополучно переведен на безлактозную смесь... По сей день. Причем мама перенесла отлучение от груди жутко тяжело, потому как для нее ГВ было моментом очень интимной эмоциональной близости. Старшего ребенка она кормила до 2,5 лет...
Вот такие пироги...

[NatashkaNew]

Э. коли - лактозонегативная

Во хороший ученый - даже бедную Э.коли полечил от лактазной недостатности!!!
Ребенка и маму жаль.
Вообще, часто думаю, вот ругают врачей за недосмотр (не только истинный, но и гораздо чаще - за мнимый недосмотр), и у многих коллег выработалась плохая защитная реакция, они во всем видят патологию, и естественно "лечат", нанося ущерб здоровому ребенку. "Лучше перебдеть, чем недобдеть," - часто говорят. Я бы предложила внести ответственность за такое "перебдеть", наносящее вред.

[Aspartam]

Сообщение от NatashkaNew

Я бы предложила внести ответственность за такое "перебдеть", наносящее вред.

Наше опчество пока к этому неготово - ответственности на врачей и так навешано шо мама не горюй, защиты никакой, врачебной солидарности никакой (каждый пытается показаться умнее, даже если ребёнка видят через несколько часов, а то и дней от первичного осмотра, восклицая: "Как такое можно пропустить!"), и "перебдельщики" в СПИД (странах победившего иододефицита) в большой цене - хороший врач тот, кто сурово нахмурив ясные доселе очи, авторитетно заявляет. что это такая да растакая сурьёзная болячка, и лечить её надо пятью лекарствами, не считая симптоматической терапии.
...Каюсь, сам страдаю периодически подобным, особенно когда времени в обрез и разобраться по-людски нет возможности (поток людей большой, рентген не работает, лаборатория фактически не работает, ребёнка не прослушаешь толково, ибо орёт при приближении даже санитарки - реакция на медкостюмы после щедрой инъекции анальгина с чем-нибудь ещё от скорой помощи, что там где болит - вообще загадка - ребёнку "болит", как упоминалось выше, от одного вида медкостюма). И появляются на свет дурацкие листы назначаений, с ненужными капельницами (самооправдание - мать ребёнка не поила весь день - "он не хотел", поздно вечером поступила и зевает, хочет, чтоб за неё всё сделали, а сама спать будет, а спецперсонала для отпаивания не предусмотрено, в палатах жарко едва ли не круглогодично и т.д.), да ещё со стероидами (самооправдание - вреда от однократного введения не будет, теоретическая польза - противовоспалительный эффект и более или менее спокойная ночь). Парадоксально, но всё это свинство имеет, как правило, положительный эффект - ребёнок получает жидкость, лихорадка ночью не возобновляется, у начальства вопросов особо и нет (особенно по поводу капельниц, по стероидам изредка возникают), у родителей - преклонение перед медициной ("Надо же, как, оказывается, заболели, что даже капельницы и даже с гормонами пришлось ставить, и помогло как", что, впрочем, неудивительно, т.к. лучше так, чем "Пить не давала, он не хотел, но зато давала афлубин, анаферон, инфлюцид, асинис, вокару и для печени галстену, а в попку вибуркол, а грудь смазывала барсучьим (как вариант - собачьим, медвежьим, козьим или байбачиным) жиром и обтирала водкой с уксусом, а "маське" всё не легчает"). Кстати, перечисленный список фуфломицинов - не досужая выдумка, а реальный список "препаратов", которым одного малыша "лечили" (обычно пара-тройка фуфломицинов). Зато утром все довольны, стало гораздо легче, жаждут лечиться.
...Это не говоря о виферонах, энтерофурилах, кои должен назначить, и об антибиотиках на четвёртый день температуры без ОАК, а также на любые (!) налёты на миндалинах при температуре; о клизмах с содой "на ацетон" (насобачился вместо соды сорбенты в клизму прописывать - от соды любит пучить, в отличие от них); о в/м введении антибиотиков, потому что "в сиропах и таблетках намного менее эффективно"; о всякой другой пакости, самооправдание же на всё это - ребёнок всё равно это получит, получу и я - по башке, за то, что не назначил, и ссылки на ВОЗ, американцев, марсиан, посланцев Альфы Центавра или Папу Римского только усугубят мою ситуацию; при этом, при вроде как борьбе с полипрагмазией, мои назначения могут оказаться ещё и "слабенькими, хиленькими, скудноватыми" или ещё какими-нибудь.
...А Вы говорите - ответственность. До тех пор, пока в сознании наших людей поглощение всякого, простите, говна в килограммовых количествах и выбрасывание денег и/или времени на сдачу ненужных анализов, выискивание реальных и мифических болячек не перестанет быть синонимом "грамотного подхода", ни о какой ответственности речи быть не может.
...Вот так и живём - душой к EBM, в листах назначений - всякая туфта.

[NatashkaNew]

Несколько раз перечитала Ваш пост. Дело в том, что я окончила педиатрический, интернатура по неонатологии, полтора года работала неонатологом. Не выдержав "фуфломицинизма", ушла на почти шестилетний декретный отпуск. Своими детьми занимаюсь сама (в смысле без педиатра с поликлиники). В песочнице слышу ужасы лечения всякими свечками, и т.д. согласно перечисленому Вами. Слушаю и молчу, как бы этим не навредили детям... Время от времени обсуждаю эти вопросы с мужем как с юристом (он - юрист). И муж говорит так же, как и вы написали, мол мало тебе той ответственности, что есть. Благодаря Вашему посту я поняла...
В декабре мне выходить на работу. Буду менять неонатологию на педиатрию, так как ночные дежурства непосильны. Работать буду в детском отделении без ночных дежурств. И у меня уже остро возникал болезненый вопрос: что учить, как учить? Закинуть Нельсона и достать Шабалова? не тратить времени на Медскейп, и сидеть на Медпросвите? ЧТО делать?

[SergMak]

Но ведь кроме врачей, использующих принципы EBM, больше некому менять что-либо в этой трухлявой и гнилой системе здравоохранения... От кого нам ждать качественных протоколов, созвучных с современными тенденциями клинических рекомендаций? От кахвэдралов и министров? Такой пассивный и приспособленческий подход обрекает отечественную медицину на деградацию... Толку от ЕВМ в душе, если пациент получит все те же фуфломицины, что и от любого среднестатистического самодовольного полуграмотного знахаря с дипломом врача.
Не хочу никого обидеть, но мне кажется, что знания надо держать не в душе, а имплементировать в практику. Понятное дело, не молча, а аргументировать, обсуждать на пятиминутках, конференциях. Вода камень точит...

[Aspartam]

Понятное дело, не молча,
а аргументировать, обсуждать на
пятиминутках, конференциях. Вода камень точит...

Обсуждал раньше, толку-то? Только сильнее получал. Кто ж одного из самых молодых врачей послушает? Аргументов не окажется - ляп какой-нибудь припомнят. Т.е. типичная ситуация, когда один в поле - не воин.

[NatashkaNew]

Болят ещё боевые раны из роддома за ненужность цитохрома, за обоснованность дексаметазона недоношеным и т.д. (Мое сообщение в теме Спасибо)http://forums.rusmedserv.com/showpos...4&postcount=39
Аргумент - меня так учили (а Дмитрий Добрянский во Львове так и учил, он стажировался в Америке, и сейчас есть соавтором всех протоколов по неонатологии - где нет фуфломицинизма!) - не работает!!! Понимаете, протоколы педиатрические (со всеми фуфломицинами) соблюдать строго-настрого надо, а неонатологические воспринимаются как недоразумение (там желтушки не капают - во чудаки!)
Вопрос, что тяжелее/легче: конфликт с начальством или конфликт с совестью?

[NatashkaNew]

Извините, плиз.

[deva]

Надеюсь на изменения в ближайшем будущем ,ведь говорила министр Скворцова в интервью на "Эхо Москвы" о "бесстыдно низком" уровне подготовки врачей в вузах и "обещала в ближайшие три — четыре месяца полностью обновить учебные планы всех медицинских вузов страны. Новые программы обучения будут разработаны на основе тех, что используются в немецком Хайдельберге, французской Сорбонне, британском Кембридже и американском Гарварде. Кроме того, планируется "полная переквалификация" всего преподавательского состава учебных заведений ".
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
И на последней учебе профессора тоже говорили о доказательной медицине, но на практике все также продолжаем назначать фуфломицины.В июле -августе в городе была вспышка ЭВИ и всем детям контактирующим рекомендовали наш вездесущий виферон. Нельзя не назначить ведь в СП 3.1.2950-11 "Профилактика энтеровирусной (неполио) инфекции"написано в пункте "6.11. В очагах ЭВИ допускается применение средств неспецифической экстренной профилактики в виде иммуномодуляторов и противовирусных средств в соответствии с инструкциями по их применению" .Вот и назначаем противовирусные .Наши карты еще и прокуратура проверяла так как жалобы были от родителей что дет.сады надолго закрывались и им детей некуда было девать.

[ОльгаШа]

Но "допускается" - не равно "обязательно должны быть назначены"?

[deva]

Сообщение от ОльгаШа

Но "допускается" - не равно "обязательно должны быть назначены"?

.Но как же без противовирусных? Тем более прокуратура проверяет, а тут НИЧЕГО не назначили! И как бы чего не вышло.. А вдруг осложнение? А тут противовирусного нет!

[NatashkaNew]

Вчера звонит соседка (экономист). Ребенку где-то 1,5 года.
Диалог.
- У ребенка температура 39 градусов. Сопли. (и т.д. соответственно ОРВИ), - говорит мама.
- Дайте Нурофен или Панадол. Что есть? - отвечаю.
- Не могу дать, у него рвота.
- Ну так свечку поставьте, Цефекон, например.
- Как свечку? Он же мальчик!
..........

И тут я поняла, рекомендации надо давать конкретнее: свечки Цефекон в попу.

[ОльгаШа]

Сообщение от deva

.Но как же без противовирусных?

надеюсь, вопрос все-таки риторический?

Сообщение от deva

Тем более прокуратура проверяет, а тут НИЧЕГО не назначили! И как бы чего не вышло.. А вдруг осложнение? А тут противовирусного нет!

Ничего - это когда ну совсем ничего не написано, пустой лист. Назначения же начинаются с режима, диеты, рекоменованного объема жидкости и т.д., так что какие-то назначения всегда сделать можно и нужно. Опять же, написать и озвучить - разные вещи

[eduardshraibman]

случай не мой, из описания в одной из групп в ин-те, но поучительный , так как у каждого могут в практике проскочить 1-2 таких больных ,а от своевременной диагностики может зависить значительно прогноз
Девочка в 1.5 месяца была госпитализирована отделении ЦРБ с диагнозом,ИМВП клебсиеллезной этиологии, затем о.эпифизарный остеомиелит правой бедренной кости.В 2.5 мес. осмотрена ортопедом – реконвалесцент эпифизарногоостеомиелита правой бедренной кости. Рекомендовано: подушка Фрейка, массаж,контроль ан. крови.
За время наблюдения мать практически не предъявляла активных жалоб. Находилась на искусственном вскармливании с 2 мес. Со слов матери, рацион питания соответствовало возрастному.

При поступлении поднаблюдение....(1 год) осмотрена ортопедом:отмечено увеличение в объеме правой ягодицы, правого бедра, удлинение правойконечности. Девочка была направлена на консультацию в НИИ им. ...Консультирована в НИИ зав.отделения ...в возрасте 1 год и 1 мес. Диагноз: правосторонняя гемигипертрофия.Укорочение левой нижней конечности на 2 см.
На 1 году неоднократно ан.крови клин. и общий, ан мочи-б норме.


На втором году жизни была осмотрена педиатром в поликлинике в 1г.2 мес., в 1г.4 мес.,1г.7 мес., 1г.8мес.,1г.9 мес.

При осмотре в 2 года было выявлено ожирение – прибавка массы за 4 мес – 2.5 кг, окружности груди на7 см при отставании в росте. Ан.крови клинический – без особой патологии, ан.крови на сахар – N,в ан.мочи – следы белка, лейкоцитурия, микрогематурия. Омотрена гинекологом дважды. Мазок в пределах нормы. Отмечено незначительное оволосение лобка, отложение жира по женскому типу..

Девочка была осмотренаэндокринологом. В связи с выявленным ожирением,признаками опережающего полового развития была направлена в ....,консультированна комиссионно(2года 1 мес)
Для исключения объемногообразования было рекомендовано обследование в ДГБ(дневной стационар) или вэндокринологическом отделении ДГБ ..

При ультразвуковом обследованиивнутренних органов, проведенном в МГЦ выявлено объемное гипоэхогенное образование с неоднородными включениями 4.5*5.0*5.5 см в области правого надпочечника.

В возрасте 2г.3мес.. госпитализирована в хирургическое отделение , где была прооперирована поповоду аденокарциномы правого надпочечника.

Девочка умерла в стационаре черз месяц от послеоперационного осложнения.


Случай поучителен тем , что многие не знают , что при гемигипертрофия есть значительно повышенный риск определеной онкопатолологии и даже при верном диагнозе не проводят необходимые обследования.
Краткие сведения об этой патологии.
Гемигиперплазия или гемигипертрофия, является редким расстройством, при котором одна сторона тела вырастает больше, чем другая. Это заболевание врожденное.Гемигиперплазия встречается приблизительно 1 на 13 200 новрожденных, хотя другие исследования показывают примерно 1 из 86 000 норожденных.
Наиболее очевидный симптом гемигипертрофии - тенденция одной стороны тела быть больше, чем другой стороны.Рука или нога может быть длиннее или больше в окружности. В некоторых случаях туловище или лицо на одной стороне больше. Иногда это не очень заметно,в других случаях разница в осанки и походки очень очевидна.

Дети с гемигипертрофией находятся в группе повышенного риска развития опухолей, в частности опухолей брюшной полости. Вильмса опухоль почек является наиболее распространенной. Опухоли могут быть доброкачественными или злокачественных . Другие типы опухолей, которые встречаются при гемигипертрофии : гепатобластомы ,рак надпочечников, а лейомиосаркомы (опухоль мышечной ткани).
Диагноз обычно ставится на основании медицинского осмотра. Симптомы этого заболевания могут быть связаны с другими заболеваниями, как Беквит-Видемана синдром (BWS), Proteus синдром, Рассел-Силвер синдрома и синдрома Сотос. Т к. это расстройство является редким и часто упускается из виду, рекомендуется, что диагноз быть сделаны клиническим генетиком, знаком с синдромом.
Некоторые руководства рекомендуют скрининг на опухоли в течение первых 6-7 лет:ультразвук брюшной каждые 3-6 месяца до 7 лет,анализ сыворотке альфа-фетопротеина (SAF) измерение каждые 3-6 месяца до достижения возраста 4лет.

[aberzoy]

Вроде и сюда можно... (?)

Понравилась картинка.
Есть аналогичное на русском, или может перевести и напечатать плакатов в поликлиники?

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]