Проблемы с гемостазом и тромбоз

[Svetlajaja]

Здравствуйте , уважаемые врачи. С Вашего позволения начну из -далека.
Мне 37 лет, 12 лет назад я перенесла спонтанное субарахноидальное кровоизлияние, долго лежала в стационаре, полностью востановилась, но причину тогда так и не нашли. Спустя три года я вышла замуж, ребенка, дочку ,чтобы не рисковать, мы с мужем удочерили. Сейчас ей 10 лет.
Пол года назад при проведении плановой томографии ГМ у меня была обнаружена аневризма артерии головного мозга, после чего выделена квота на эндоавскулярную ее эмболизацию. 07.11.2012 года мне успешно провели эту сложную операцию, в новосибирском НИИ им Мешалкина., но все бы хорошо, но случилось осложнение:пристеночный тробоз ОБВ, БВ правой ноги (через которую и проводилась пункция бедренной артерии). Через 12 часов после снятия давящей повязки я почувствовала резкую боль в области паха справа, сообщила об этом врачам, сделали УЗИ и выявили тромбоз. Сразу же назначили Фраксипарин в дозе 0.6 одини раз в сутки, выдали компрессионный чулок 2 класса МЕДИ, а через 5 дней варфарин с подбором дозы. Через 12 дней я была выписана домой в Томскую обл. с МНО 1.85 на 7.5 мг и рекомендациями по ношению трикотажа, и контролю МНО (2-3)во время терапии варфарином. В течении 1-го месяца я чесно пыталась подбирать дозу но МНО неуклонно падало . В итоге на 8.75 мг варфарина МНО стало менее 1. Хирург общей практики у нас в поликлиннике пытался уверить меня, что это не страшно, если остальные показатели в норме. Мне пришлось обратиться к гематологу в областную больницу. Он отменил мне варфарин , назначил фраксипарин по 0.6 в сутки и направил на консультацию в г.Барнаул к гемостазиологу. В результате обследований там у меня была диагнозцирована гематогенная тромбофилия сложного генеза :
гомозиготная мутация в гене MTGFR, (но гомоцистеин в норме ), гиперпродукция 5 и 8 факторов свертывания, недостаток протеина С 0.59 при норме 0.69-1.39. Тромбинэмия умеренная 130. Умеренная гиперагрегация тромбоцитов ( с АДФ 77 при N:55-70, с адреналином 72 при N : 50-70). Врач гемостазиолог рекомендовала мне прием сулодексида, ангиовит и детралекс. Приехав к себе в город я по телефону связалась с сосудистым хирургом Кошевым АП, который настоятельно рекомендовал мне в течении полугода колоть фраксипарин по 0.6 в сутки и принимать детралекс и ангиовит, что я и делала до начала мая. Сейчас пошел уже седьмой месяц после тромбоза. На уЗИ полная реканализация, все клапаны состоятельны. Очень компетентная врач "узист" сказала мне, что если бы она своими глазами не видела мои прошлые выписки, то никогда бы не подумала, что у меня когда то был тромбоз. Теперь месный гематолог, опираясь на мой диагноз , в плане тромбофилии назначил мне сулодексид или ксолерто, кардиомагнил по 75 мг. и ангиовит.
А вот теперь, прошу прощения за каламбур, "внимание вопрос".
1. Я перестала принимать фраксипарин и пью для профилактика только кардиомагнил, нужно ли мне начать прием рекомендованых препаратов (сулодексид или ксалерто).
2.Я ношу трикотаж 2 класса компрессии . Можно ли мне летом носить его только на пострадавшей ноге, и не чулки , а гольфы? Или можно обходиться без них. Отека у или болей у меня никогда не было.
3 Достаточно ли 6 месяцев уколов фраксипарина в моем конкретном случае, спросить об этом у сосудистого хирурга , нет возможности, связь с ним потеряна.
И последнее, у меня всвязи с этими проблемами ужн развилась настоящая депрессия и фобия. Сали портится отношения с мужем и дочкой. Постоянно думаю об этих тромбах. Очень прошу Вас , помогите мне.

[BukinaOV]

Здравствуйте!
1. Ни ксарелто, ни сулодексид не применяются для профилактики тромбоза вен.
2. Учитывая отсутствие клинических проявлений какого-либо заболевания вен, компрессионное белье в Вашем случае не показано.
3. Согласно отечественным рекомендациям, при спровоцированном тромбозе глубоких вен (что имеет место в Вашем случае), как правило достаточно приема антикоагулянтов в течение 3 мес. Можно использовать следующую схему отмены антикоагулянтов: через месяц после отмены фраксипарина определить уровень Д-димера в крови, если результат окажется положительным, то следует возобновить прием антикоагулянтов.

[Svetlajaja]

Спасибо, Вам большое за ответ.
Не представляете, как я ждала его. Купить все эти дорогостоящие препараты , которые мне рекомендуют гематологи у меня пока нет материальной возможности, сама работаю медицинской сестрой в отделении экстренной хирургии. Вот целыми днями и думала, нужны они или нет. В данный момент на последней гемостазиограмме у меня следуюющие показатели:
Тромбоциты 140,
АЧТВ 27 (23-35),
протромбиновое время 14.9,
протромбиновое отношение 0.88 (0.9- 1.3),
МНО 0.85,
протромбин по Квику 331 (60- 130),
тромбиновое время 11.5 (11-14),
фибриноген 3.6 (1.75-4)
РФМК 3.5 (0-4),
д-димеры 40.
ВА не обнаружены.

Протеин С 151 (70-140)
Протеин S - 100 (55-160)
Фактор 5 - 190 (70-120)
Фактор 7 - 147 (50-150)
Фактор 8 - 194 (70-150)
Фактор 9 - 109 (70 150)
агрегация тромбоцитов с АДФ 77 при N 55-70, с адреналином 72 при Т 50-70).
Показатели красной крови в норме .
Эти результаты после 10- ти дневной отмены фраксипарина.
Правильно ли я сейчас поступаю, принимая только кардиомагнил, для снижения агрегации, и ангиовит?
С уважением и благодарностью за компетентные ответы.

[Svetlajaja]

Здравствуйте, уважаемые врачи. Очень прошу помочь мне консультацией .
О себе: женщина, 37 лет, вес67 кг, рост163, не курю. Работаю мед. сестрой в отделении экстренной хирургии.Гипертоник, принимаю уже 10 лет конкор 5 мг , давление стабилизирует. Перенесенные заболевания : дважды оперирована по поводу кисты яичника в 1992 и 2008 годах. В 2001 г .перенесла спантанное субарахноидальное кровоизлияние. Полностью восстановилась. В 2009 году язва желудка ( была стрессовая ситуация) , до сегодняшнего момента ремиссия.
Полгода назад у меня была диагностирована аневризма артерии головного мозга и проведена операция в НИИ им. Мешалкина (Новосибирск) по ее эндоваскулярной эмболизации. Операция осложнилась пристеночным тромбозом ОБВ и БВ на ноге, где нахадилась давящая повязка , т. е. тромбоз был спровоцированный. Сразу же назначили Фраксипарин в дозе 0.6 одини раз в сутки, выдали компрессионный чулок 2 класса МЕДИ, а через 5 дней варфарин с подбором дозы. Через 12 дней я была выписана домой в Томскую обл. с МНО 1.85 на 7.5 мг и рекомендациями по ношению трикотажа, и контролю МНО (2-3)во время терапии варфарином. В течении 1-го месяца я чесно пыталась подбирать дозу но МНО неуклонно падало . В итоге на 8.75 мг варфарина МНО стало менее 1. В итоге по назначению сосудистого хирурга, его консультацию я смогла получить только по телефону, стала колоть фраксипарин в течении 6 месяцев. Параллельно прошла обследование на тромбофилии Мой диагноз таков: Гематогенная тромбофилия сложного генеза : нарушение в системе физиологического антикоагулянта ПС (о.59 при N 0.69- 1.23) гиперпродукция 5 и 8 факторов. Носитель полиморфизма MTHFR - гомозигота.
Сейчас пошел уже седьмой месяц после тромбоза. На уЗИ полная реканализация, все клапаны состоятельны. Очень компетентная врач "узист" сказала мне, что если бы она своими глазами не видела мои прошлые выписки, то никогда бы не подумала, что у меня когда то был тромбоз.
В данный момент на последней гемостазиограмме у меня следуюющие показатели:
Тромбоциты 140,
АЧТВ 27 (23-35),
протромбиновое время 14.9,
протромбиновое отношение 0.88 (0.9- 1.3),
МНО 0.85,
протромбин по Квику 331 (60- 130),
тромбиновое время 11.5 (11-14),
фибриноген 3.6 (1.75-4)
РФМК 3.5 (0-4),
д-димеры 40.
ВА не обнаружены.

Протеин С 151 (70-140)
Протеин S - 100 (55-160)
Фактор 5 - 190 (70-120)
Фактор 7 - 147 (50-150)
Фактор 8 - 194 (70-150)
Фактор 9 - 109 (70 150)
агрегация тромбоцитов с АДФ 77 при N 55-70, с адреналином 72 при Т 50-70).
Показатели красной крови в норме .
Гомоцистеин 9.1 при норме до 10.
Антитела к фосфолипидам и гликопротеину В N/
Теперь местный гематолог, опираясь на мой диагноз , в плане тромбофилии назначил мне сулодексид или ксолерто, кардиомагнил по 75 мг. и ангиовит. Хирург в поликлиннике назначает мне то кордиомагнил, то вновь собирается посадить меня на варфарин ( хотя опыт его приема уже был). Считает, что у меня очень низкое МНО 0.8-0 0.9
Я так подробно все описываю, потому , что у меня всвязи с этими проблемами уже развилась настоящая депрессия и фобия. Стали портится отношения с мужем и дочкой. Постоянно думаю об этих тромбах. Очень прошу Вас , помогите мне.
У меня следующие вопросы :
1. В данное время я принимаю только кардиомагнил по 75 и ангиовит.
Достаточно ли этой терапии или мне стоит приобрести сулодексид или ксарелто, как рекомендует гематолог.
2. Неужели теперь всю оставшуюся жизнь угрожают всевозможные тромбозы, ?
3. К сожалению ,я не смогла родить ребенка, дочку мы с мужем удочерили, так как боялись проблем с сосудами головы.Ни минуты не пожалели. Но сейчас, когда можно мне было бы забеременеть , я просто боюсь.
4. Насколько серьезны мои нарушения в системе гемозтаза?. Иногда по анализам, у меня бывает повышеннык РФМК - это очень опасно?

Очень прошу Вас, помогите мне.

[Dr.Vad]

1. Быть может кардиомагнила и ангиовита будет достаточно для профилактики тромбоза;
2. Даже после спровоцированного тромбоза бывает риск рецидива, но он считается меньше, чем после спонтанного;
4. "нарушение в системе физиологического антикоагулянта ПС (о.59" - ето связано с повышением факторов 5 и 8; фактор 8 может быть повышен, особенно у людей с 2-4 группами крови;

[Dr.Vad]

никогда не видел повышения фактора 5, может случайная находка; РКМФ - неспецифический показатель, если Д-димеры не будут повышаться до 500 и выше, то риск рецидива тромбоза минимален.

[Svetlajaja]

Благодарю Вас дорогой доктор за такой быстрый ответ. Не буду сильно отвлекать Ваше внимание. Лишь три интересующих вопроса:
1. Зависит ли повышение факторов 5 и 8 от состояния работы печени. ( группа крови 1)
2. Очень высокий уровень протромбина по Квику - это сильно плохо?
3. И мне бы очень хотелось знать именно Ваше мнение по поводу ксарелто или сулодексида.
Еще раз искреннее Вам СПАСИБО.

[Iluhin]

Мне кажется, что с учетом спровоцированного характера тромбоза, хорошей реканализации, давности эпизода, отсутствия повышения д-димера и субарахноидального кровоизлияния в анамнезе антикоагуляция или прием дезагрегантов не показаны.
Топикстартеру - дублирование тем - это нарушение, Вы осложняете работу тех, кто пытается Вам помочь.

[Dr.Vad]

протромбин по квику написан с ошибкой, его цифры 131, что верхняя граница нормы, как и у МНО, может быть связано с высоконормальным фактором 7 и повыш. 5. Антикоагулянты, как заметил коллега, Вам не показаны.

[Svetlajaja]

Протромбин по КВИКУ у меня сначала был 236 потом 331. Эти цифры меня очень сильно беспокоят.
Прошу прощения, за нарушения в порядке обращений. Просто не правильно поняла правила.
Большое всем СПАСИБО и крепкого ЗДОРОВЬЯ.

[Dr.Vad]

если МНО 0.85, то неважно какие цифры по Квику

[Svetlajaja]

Здравствуйте , доктор. На последней гемостазиограмме (07.06) у меня следующие показатели :
АЧТВ -29 (23-35)
ПВ -14.3
ПО-0.95 (0.9-1.3)
МНО -0.94
Фибриноген- 3 ( 1.75-4)
РФМК-3.5 (0-4)
Д димер-32 (0-150)
1. Если я правильно понимаю, то гемостаз неплохой. Я принимаю только кардиомагнил в дозировке 75 мг. А так же ношу компрессионные чулки (2 класс) . Как мне ответили выше, то я могу и вовсе отказаться от них? Или же все же компрессия не будет лишней?
2. И еще один вопрос меня очень интересует. У меня гипертоническая болезнь, и я на протяжении 10 лет принимаю препарат Конкор, в дозировке 5 мг. Раньше в комплексе пила еще и гипотиазид в дозировке 12.5 мг. Такая комбинация довольно хорошо мне помогала. Но ,после тромбоза (7 месяцев) я гипотиазид не пью. Боюсь, что он может сгущать кровь. А без него АД периодически может повышаться . Вчера, например, было 155/ 95. Подскажите мне пожалуйста, влияет ли гипотиазид на состояние крови,агрегацию тромбоцитов и повышает ли тромбообразование.
Заранее очень Вам благодарна.

[Svetlajaja]

Здравствуйте ,Вадим Валерьевич. Наверное я неправильно написала вопрос, поэтому прошу прощения за дублирование.... На последней гемостазиограмме (07.06) у меня следующие показатели :
АЧТВ -29 (23-35)
ПВ -14.3
ПО-0.95 (0.9-1.3)
МНО -0.94
Фибриноген- 3 ( 1.75-4)
РФМК-3.5 (0-4)
Д димер-32 (0-150)
1. Если я правильно понимаю, то гемостаз неплохой. Я принимаю только кардиомагнил в дозировке 75 мг. А так же ношу компрессионные чулки (2 класс) . Как мне ответили выше, то я могу и вовсе отказаться от них? Или же все же компрессия не будет лишней?
2. И еще один вопрос меня очень интересует. У меня гипертоническая болезнь, и я на протяжении 10 лет принимаю препарат Конкор, в дозировке 5 мг. Раньше в комплексе пила еще и гипотиазид в дозировке 12.5 мг. Такая комбинация довольно хорошо мне помогала. Но ,после тромбоза (7 месяцев) я гипотиазид не пью. Боюсь, что он может сгущать кровь. А без него АД периодически может повышаться . Вчера, например, было 155/ 95. Подскажите мне пожалуйста, влияет ли гипотиазид на состояние крови,агрегацию тромбоцитов и повышает ли тромбообразование.
Заранее очень Вам благодарна.

[Dr.Vad]

На первый вопрос коллега Вам дал ответ выше - для етого не нужно было повторять гемостаз; насколько я знаю, прием гипотиазида не повышает риск тромбоза и может применяться в лечении гипертонии

[Svetlajaja]

Уважаемые Вадим Валерьевич и Евгений Аркадьевич.
У меня возникла следующая ситуация, очень прошу помочь советом.
В течении последнего времени я один раз в месяц контролировала Д-димеры ( цифры были 35-45), пила себе 75 мг кардиомагнила, и жила спокойно.
Но пять дней назад заболела довольно сильно: ринофаринготрахеит. Самочувствие было, да и остается не важное, но я не придавала этому большого значения, лечилась. Но вчера подошло время сдавать в очередной раз кровь, и полученные результаты меня очень напугали. Прошу, прокомментируйте их, пожалуйста.
АЧТВ-28 (23-35)
Протромбиновое время 12.9
Протромбиновое отношение 0.87 (0.9-1.3)
МНО 0.85
Фибриноген 4.4.(1.75-4)
РФМК 10 (0-4)
Тромбиновое время 11.1 (11-14)
Д-димеры 146 (0-150)

Общий анализ крови:
Гемоглобин.128 (120-160)
Эритроциты 4.4.(4-5.2)
цв.показатель 0.86 (0.86-1.05)
Ср. объем эритроцита 81.7 (76-96)
индекс анизоцитоза 12.7
тромбоциты 207 (180-360)
лейкоциты 8.6 (4-10)
палочкоядерные 1
сегментоядерные 73
эозенофилы 3
лимфоциты 17
моноциты 5
плазматические клетки 1 ( 0)
СОЭ 22
гематокрит 36
Еще хочу добавить, что после тромбоза прошло почти 10 месяцев, уже 4 месяца ничего ,кроме аспирина не принимаю. Компрессионный чулок, ношу только на работу, отеков нет.
Если Вас не затруднит ,ответьте мне пожалуйста:
!. Повлиял воспалительный процесс на содержание фибриногена, РФМК, и Д-димеров.
2. Нудно ли какими- то препароатами регулировать гемостаз ( фраксипврин, который я колола раньше, или ксарелто?
3. Есть ли риск возникновения тромбоза или ретромбоза, в таком состоянии.
4. Нужно ли мне обращаться к гематологу в такой ситуации.( гематолог принимает в Томске)
5. Когда нужно будет пересдать гемостаз.
Заранее ,Большое Вам спасибо.