перелом ноги со смещением

MProkofeva · #1 29.03.2006, 20:37

Здравствуйте!
Нужен совет. Моя мама сломала большую берцовую кость, на снимке и до наложения гипса и после видно смещение. Врач говорит, что оно само срастется. Но хочется услышать альтернативное мнение, срастаются ли сами смещения или требуется вмешательство. Можно ли вернуться после подобных переломов к полноценному активному образу жизни - лыжи, коньки, велосипед? Ей скоро будет 51 год.
И еще - прошло 3.5 недели и до сих пор очень сильные боли, мама живет только на сильных обезболивающих препаратах. Родственники, пережившие переломы, говорят, что у них не было таких длительных и сильных болей.
Выкладываю снимок перелома. Это в первый день после наложения гипса, на повторном снимке расхождение немного увеличилось, но на руки тот снимок не отдали.

Оптимизированный снимок сразу после наложения гипса.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

**doctor101** · #2 29.03.2006, 20:51

Прикрепите нормальные снимки в двух проекциях сразу после перелома и контрольные.
Прикрепленное увеличение медленно загружается и нечитабельно.

MProkofeva · #3 29.03.2006, 21:17

На вашем сервере мне почему-то не удается прикрепить файлы.
В предыдущем посте изменила первичный снимок, теперь он быстро открывается и читабельный.
Завтра отсканирую вторую проекцию, но по ней ничего толком не видно.
Контрольный снимок на руки не отдали.

Timur · #4 30.03.2006, 00:20

И всё-таки, без контрольных снимков ничего не скажешь. Как был наложен гипс в начале и какая фиксация на сегодняшний день?

Veselchak U · #5 30.03.2006, 22:02

Такие переломы однозначно надо оперировать, при консервативном лечении гипсовой повязкой риск возникновенич ложного сустава (несращения), очень высокий, до 80%. Если есть какие-то соматические сопутствующие заболевания, которые мешают проведению операции, то надо хотя бы наложить скелетное вытяжение, что в принципе, тоже не дает хорошие результаты, но гипсом лечить такие переломы однозначно нельзя.

Timur · #6 31.03.2006, 12:13

Цитата:

Сообщение от Veselchak U

Такие переломы однозначно надо оперировать, при консервативном лечении гипсовой повязкой риск возникновенич ложного сустава (несращения), очень высокий, до 80%. Если есть какие-то соматические сопутствующие заболевания, которые мешают проведению операции, то надо хотя бы наложить скелетное вытяжение, что в принципе, тоже не дает хорошие результаты, но гипсом лечить такие переломы однозначно нельзя.

Не пугайте пациента!!!
При таких переломах вполне допустимо консервативное лечение.
"Консервативное лечение проводят по следующим показаниям:
при косых, оскольчатых, винтообразных и поперечных переломах голени, если в остром периоде устранены угловое, ротационное смещение и укорочение, смещение по ширине не превышает 1/3 диаметра большеберцовой кости. Допустимы угловые смещения до 5%;
...
Противопоказаниями являются: неустранимость углового, ротационного смещений, укорочения, полное смещение по ширине; интерпозиция мягких тканей; осутствие контакта с больным." "Травматология и ортопедия", Руководство том №2.
Все условия соблюдены.
Для того, чтобы судить о правильности лечения, необходимо знать, как лечение проводилось, какие результаты на контрольных снимках. А рассуждать о прогнозе только по жалобам больного нельзя.

**doctor101** · #7 31.03.2006, 12:47

На представленном прямом снимке не имеется ни бокового ни углового смещения.Определить передне-заднее смещение не представляется возможным, ввиду отсутствия бокового снимка.Ось кости практически не нарушена.Убедившись в отсутствии передне заднего значительного смещения, думается, вполне возможно консервативное лечение.

Veselchak U · #8 31.03.2006, 21:08

Позвольте не согласится, коллеги, на рентгеновском снимке выявляется явный диастаз между отломками и ротационное смещение, что является прямым показанием к оперативному лечению. И, позвольте заметить, никто никого не пугает. Нужно учитывать еще тот факт, что операция позволяет со второго-третьего дня производить разработку коленного и голеностопного суставов во избежании контрактуры, что само-собой в гипсовой повязке невозможно.

MProkofeva · #9 03.04.2006, 20:32

Огромное спасибо за внимание к нашей проблеме.

Надеюсь, специалистам будет легче ответить на вопрос по дополнительным снимкам. И извиняюсь за задержку.

Это снимки до наложения гипса, в двух проекциях.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Это сразу после наложения гипса (один из снимков дублирует тот что в первом посте).

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

и последний снимок - разлом крупным планом
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Timur пишет:
"И всё-таки, без контрольных снимков ничего не скажешь. Как был наложен гипс в начале и какая фиксация на сегодняшний день?"

Увы, контрольные снимки действительно недоступны. Но они, собственно и были сделаны по нашей инициативе в ведомственной поликлинике. А в больнице, где накладывали гипс сказали сделать контр. снимок только через месяц, который еще не прошел.
Поэтому вопрос поставлю так - достаточно ли было наложения гипса в первоначальный момент?
Гипс был наложен от фалан пальцев до середины бедра.

Timur · #10 03.04.2006, 21:22

Цитата:

Сообщение от MProkofeva

Поэтому вопрос поставлю так - достаточно ли было наложения гипса в первоначальный момент?
Гипс был наложен от фалан пальцев до середины бедра.

Видимо речь идёт о винтообразном переломе, который может произойти при падении с "не отстегнувшейся" лыжей, на коньках, когда во время падения стопа остаётся фиксированной какое-то время.
Наложение гипсовой повязки допустимо при переломах без смещения одной кости, когда сместившиеся фрагменты могут быть легко сопоставлены, и повторюсь, при угловых смещениях, которые легко устраняются, и при поперечных смещениях с небольшим смещением по длине. Важным условием является отсутствие выраженного отёка голени. В таком случае можно сразу после контрольных рентгенограмм, если отломки стоят хорошо, то от средней трети бедра до пальцев накладывают циркулярную гипсовую повязку, хорошо отмоделированную в области голеностопного сустава и колена и рассечённую по длине. После высыхания повязки больного можно отпустить домой. В связи с возможностью нарастания отёка рекомендуется несколько дней лежать с приподнятой голенью. Контрольную рентгенограмму делают через 3-4 дня для исключения вторичного смещения коего на ваших снимках нет.
При хорошем стоянии отломков и прочной фиксации разрешают ходить спустя 2,5 недели, для чего под пятку пригипсовывают каблук. Обычно такие переломы срастаются через 2,5 - 3 месяца. К этому времени и рекомендуется снять гипсовую повязку. Движения в суставах восстанавливаются относительно быстро. Через 3-3,5 мес. ваша мама сможет приступить к работе (сроки ориентировочные, главное для их установления данные рентгенографии и клиники).

Veselchak U · #11 05.04.2006, 19:36

Дорогие друзья!!! 21 век на двооре, какой гипс! Есть понятие стабильный функциональный остеосинтез, при котором происходит погружной синтез отломков, что обеспечивает стабильность и при этом функциональность не теряется: имеется возможность разрабатывать суставы. При лечении гипсом могут быть следующие осложнения: несращение перелома, контрактура сустава, рефлекс-симпатетик дистрофия, синдром Зудека и многое,многие другие. Так что лучше оперировать

Alex Artemiev · #12 05.04.2006, 22:40

Цитата:

Сообщение от Veselchak U

Дорогие друзья!!! 21 век на двооре, какой гипс! При лечении гипсом могут быть следующие осложнения: несращение перелома, контрактура сустава, рефлекс-симпатетик дистрофия, синдром Зудека и многое,многие другие. Так что лучше оперировать

А после операции в дополнение ко всему может быть остеомиелит, некроз краев раны, миграция конструкции и её перелом. Это при хорошо сделанной операции.
Добавим сюда осложнения наркоза, необходимость удаления конструкции и пр....

При всём том, что я сам сторонник активной оперативной тактики.
Так что давайте уж будем объективными до конца...

Timur · #13 06.04.2006, 19:34

Цитата:

Сообщение от Veselchak U

Дорогие друзья!!! 21 век на двооре, какой гипс! Есть понятие стабильный функциональный остеосинтез, при котором происходит погружной синтез отломков, что обеспечивает стабильность и при этом функциональность не теряется: имеется возможность разрабатывать суставы. При лечении гипсом могут быть следующие осложнения: несращение перелома, контрактура сустава, рефлекс-симпатетик дистрофия, синдром Зудека и многое,многие другие. Так что лучше оперировать

Приведите статистику. А для себя, что бы вы выбрали? Каждый перелом, как и каждый пациент, требует индивидуального подхода.
Чрезмерная оперативная активность не всегда хороша.

Veselchak U · #14 09.04.2006, 20:18

Ссылка из журнала The Journal of Bone and Joint Surgery (American) 85:352-368 (2003)
...Despite this discouraging lack of guidance from the literature, two classic case series give surgeons some information that can help them to decide between operative and nonoperative treatment. In 1995, Sarmiento et al. reported on their extensive experience with functional bracing, which included 1000 consecutive closed tibial fractures 12 . That experience seemed to indicate that the initial degree of displacement of the fracture is predictive of the degree of final deformity after treatment. On the basis of this premise, patients were selected for functional bracing only if they had a transverse fracture that could be reduced or if they had <15 mm of initial shortening. On the average, the duration of treatment with a long leg cast was 3.7 weeks (range, 1.4 to twenty-three weeks). The fractures healed in a mean of 18.1 weeks (range, 6.7 to seventy-five weeks). The overall nonunion rate was 1.1%. Although 65% of the tibiae had some shortening, only 10% of them had shortening of >1 cm. Nearly half (48%) of the tibiae healed with varus deformity, but only 5% had >8° of varus angulation. Nearly one-third healed with some degree of either anterior or posterior angulation, but nearly all had <10° of sagittal deformity. It was necessary to discontinue brace treatment in 2.4% of the cases because of progressive angulation. ...

...The primary alternative to treatment of closed tibial shaft fractures with a cast or brace is intramedullary nailing. Intramedullary nailing of closed tibial shaft fractures has been reported to be successful in terms of high union and low complication rates 18 . We are aware of two studies comparing the outcome of displaced closed tibial fractures after cast immobilization with that after intramedullary nail fixation. In a 1991 randomized clinical trial, Hooper et al. reported that treatment of displaced tibial fractures with intramedullary nailing resulted in a better outcome, with more rapid union, less malunion, and earlier return to work, than did nonoperative treatment of such fractures 19 . In a later study, Bone et al. reported the results of a retrospective outcome analysis of ninety-nine patients in whom an isolated displaced fracture of the tibial shaft had been treated with either intramedullary nail fixation or cast immobilization 20 . The two treatment groups were comparable in terms of age, fracture displacement, and smoking. The analysis showed that the fractures treated with the intramedullary nailing healed sooner (in eighteen compared with twenty-six weeks) with fewer nonunions (one compared with five) than did the fractures treated with a cast. In a subset of matched pairs of patients who were followed for an average of 4.4 years, those treated with intramedullary nailing were found to have significantly better scores according to the Iowa Knee Score, the Ankle-Evaluation Rating system, and the Short Form-36 (p < 0.05). The authors concluded that closed intramedullary nailing might yield better functional results than use of a cast for many patients who have a displaced closed fracture of the tibial shaft....
...However, the advantages of intramedullary nailing include better control of alignment (including shortening, angulation, and rotation), the ability to institute an early range of motion of the knee and ankle, improved mobility of the patient, the need for less frequent follow-up, and earlier return to work....