Беременные несовершеннолетние

[cve1964]

Коллеги-гинекологи, работающие в поликлинике задали мне несколько вопросов, на которые сформулировать однозначные ответы самостоятельно я не смог, в связи с чем прошу помощи. Итак:
1. Согласие на диспансерное наблюдение несовершеннолетней женщины при беременности несовершеннолетней требуется от ее законного представителя. Обязательно ли присутствие этого представителя при каждом посещении такой пациенткой врачей и получение его согласия на каждое медицинское вмешательство при оказании ей медицинской помощи?

2. Обязательны ли присутствие законного представителя несовершеннолетней пациентки при ее гинекологическом и акушерском осмотре с возможностью непосредственного наблюдения за процессом и фиксация каждый раз под подпись этого представителя в медицинской документации отсутствия причиненных при осмотре повреждений? Что делать, если законный представитель отказывается от непосредственного наблюдения за осмотром и/или от подписи?

3. Требуется ли согласие на каждую простую медицинскую услугу при медицинском вмешательстве или достаточно согласия на сложную медицинскую услугу, состоящую из простых услуг?

4. В случае непосещения беременной женщиной женской консультации должен быть произведен патронаж ее на дому с акушерским осмотром. Что делать, если дома при этом отсутствует законный представитель несовершеннолетней пациентки?


5. Возможен ли отказ в оказании медицинской помощи несовершеннолетней беременной женщине и снятие ее с диспансерного учета в случаях
1) посещения ею врача без сопровождения законного представителя?
2) отсутствия согласия законного представителя на выполнение подопечной назначений врача? Обязательно ли при этом получение письменного отказа законного представителя от выполнения назначений врача несовершеннолетней беременной женщиной?
3) фактического невыполнения, несвоевременного либо неточного выполнения назначений лечащего врача несовершеннолетней беременной женщиной, влияющих отрицательно на ход и результат медицинской помощи?

6. В каких случаях медицинскую помощь несовершеннолетним пациенткам имеет право оказывать при отсутствии врача детского гинеколога (и лицензии на оказание медицинских услуг по специальности «детская гинекология») врач акушер-гинеколог?

[Aminazinka]

Возраст несовершеннолетней имеет ключевое значение по трем причинам.
1. Возраст согласия указан в нашем основном законе недвусмысленно и должен приниматься как руководство к действию:

Статья 54. Права несовершеннолетних в сфере охраны здоровья

1. В сфере охраны здоровья несовершеннолетние имеют право на:
1) прохождение медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них, при занятиях физической культурой и спортом, прохождение диспансеризации, диспансерного наблюдения, медицинской реабилитации, оказание медицинской помощи, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных учреждениях, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на условиях, установленных органами государственной власти субъектов Российской Федерации;

2) оказание медицинской помощи в период оздоровления и организованного отдыха в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

3) санитарно-гигиеническое просвещение, обучение и труд в условиях, соответствующих их физиологическим особенностям и состоянию здоровья и исключающих воздействие на них неблагоприятных факторов;
4) медицинскую консультацию без взимания платы при определении профессиональной пригодности в порядке и на условиях, которые установлены органами государственной власти субъектов Российской Федерации;
5) получение информации о состоянии здоровья в доступной для них форме в соответствии со статьей 22 настоящего Федерального закона.

2. Несовершеннолетние, больные наркоманией, в возрасте старше шестнадцати лет и иные несовершеннолетние в возрасте старше пятнадцати лет имеют право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или на отказ от него в соответствии с настоящим Федеральным законом, за исключением случаев оказания им медицинской помощи в соответствии с частями 2 и 9 статьи 20 настоящего Федерального закона.
3. Дети-сироты, дети, оставшиеся без попечения родителей, и дети, находящиеся в трудной жизненной ситуации, до достижения ими возраста четырех лет включительно могут содержаться в медицинских организациях государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на условиях, установленных органами государственной власти субъектов Российской Федерации

Цитировать статью 20 не буду, надеюсь прочесть ее удалось самостоятельно.

2. Семейный кодекс возлагает ответственность за несовершеннолетнего на родителей или иных законных представителей. При этом указано, что ребенком является лицо до достижения им 18 лет. Из этого следует только то, что в случае потребности в законном представителе им в первую очередь является родитель. Однако тот же семейный кодекс нам четко и недвусмысленно указывает:

Статья 56. Право ребенка на защиту



1. Ребенок имеет право на защиту своих прав и законных интересов.

Защита прав и законных интересов ребенка осуществляется родителями (лицами, их заменяющими), а в случаях, предусмотренных настоящим Кодексом, органом опеки и попечительства, прокурором и судом.

Несовершеннолетний, признанный в соответствии с законом полностью дееспособным до достижения совершеннолетия, имеет право самостоятельно осуществлять свои права и обязанности, в том числе право на защиту.

2. Ребенок имеет право на защиту от злоупотреблений со стороны родителей (лиц, их заменяющих).

При нарушении прав и законных интересов ребенка, в том числе при невыполнении или при ненадлежащем выполнении родителями (одним из них) обязанностей по воспитанию, образованию ребенка либо при злоупотреблении родительскими правами, ребенок вправе самостоятельно обращаться за их защитой в орган опеки и попечительства, а по достижении возраста четырнадцати лет в суд.

3. Должностные лица организаций и иные граждане, которым станет известно об угрозе жизни или здоровью ребенка, о нарушении его прав и законных интересов, обязаны сообщить об этом в орган опеки и попечительства по месту фактического нахождения ребенка. При получении таких сведений орган опеки и попечительства обязан принять необходимые меры по защите прав и законных интересов ребенка.

То есть мало того, что врач всегда должен стоять на стороне несовершеннолетнего, так он еще и обязан это делать в интересах ребенка против его законных представителей.
И тут мы плавно переходим к третьей части нашего повествования.
3. Беременность по мнению медицинской науки в настоящее время наступает как результат полового сношения, либо в достаточно редких пока случаях применения репродуктивных технологий. Однако, поскольку в здравом уме несовершеннолетних в программу искуственного оплодотворения любых видов в Российской Федерации не принимают, все-таки лучше считать, что беременность у несовершеннолетней наступила в результате полового сношения.
Следовательно, имело место нарушение половой неприкосновенности несовершеннолетней. Опустим случаи преступных посягательств, с насилием все более или менее понятно. Самый скользкий случай это половой акт по взаимному согласию.
Здесь имеем следующее (выдержки):

Сообщение от Уголовного Кодекса РФ

Статья 134. Половое сношение и иные действия сексуального характера с лицом, не достигшим шестнадцатилетнего возраста

1. Половое сношение с лицом, не достигшим шестнадцатилетнего возраста и половой зрелости, совершенное лицом, достигшим восемнадцатилетнего возраста, -
наказывается обязательными работами на срок до четырехсот восьмидесяти часов, либо ограничением свободы на срок до четырех лет, либо принудительными работами на срок до четырех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового, либо лишением свободы на срок до четырех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до десяти лет или без такового.

2. Мужеложство или лесбиянство с лицом, не достигшим шестнадцатилетнего возраста и половой зрелости, совершенные лицом, достигшим восемнадцатилетнего возраста, -
наказываются принудительными работами на срок до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового либо лишением свободы на срок до шести лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до десяти лет или без такового.

То есть даже совершенный по согласию половой акт с девицей до 16 лет это претупление. А значит мы имеем дело с пациентом, ставшим жертвой преступного посягательства.
А значит, беременность у дамы, не дотигшей 16-тилетнего возраста, автоматически пораждает пул срочных уведомлений вне зависимости от ее мнения и согласия (в органы опеки, в ОМВД).

Это была теоретическая часть.

[Aminazinka]

Теперь к вопросам:

1. Согласие на диспансерное наблюдение несовершеннолетней женщины при беременности несовершеннолетней требуется от ее законного представителя. Обязательно ли присутствие этого представителя при каждом посещении такой пациенткой врачей и получение его согласия на каждое медицинское вмешательство при оказании ей медицинской помощи?

Теперь, думаю, ответ ясен без разъяснений. Если девица старше 15 лет не больна наркоманией (а если нет бумаги, которая подтвердила бы данный диагноз, принимается, что это так) - с 15 лет она согласие дает сама. Может просить и настаивать на чьем-то присутствии, это ее право и врач обязан к этому прислушаться. Однако настаивание со стороны законных представителей имеет малосущественную роль.

2. Обязательны ли присутствие законного представителя несовершеннолетней пациентки при ее гинекологическом и акушерском осмотре с возможностью непосредственного наблюдения за процессом и фиксация каждый раз под подпись этого представителя в медицинской документации отсутствия причиненных при осмотре повреждений? Что делать, если законный представитель отказывается от непосредственного наблюдения за осмотром и/или от подписи?

См. выше. Занятный момент про отсутствие причиненных повреждений - это шутка такая? Как хотя бы теоретически законный представитель без специального образования сможет засвидетельствовать наличие или отсутствие повреждений да еще и причинно-следственную связь их с осмотром? Если законный представитель начинает танцы с бубнами и отказом от осмотра несовершеннолетней - немедленно должны быть уведомлены органы опеки. Вплоть до того, что во время приема кто-то из персонала идет к телефону и звонит в эти самые органы. Особливо, если отказ от медицинской помощи несет малейший намек на последующее причинение вреда пациентке.

3. Требуется ли согласие на каждую простую медицинскую услугу при медицинском вмешательстве или достаточно согласия на сложную медицинскую услугу, состоящую из простых услуг?

Как в любом другом случае. См. ст. 20 нашего всего.

4. В случае непосещения беременной женщиной женской консультации должен быть произведен патронаж ее на дому с акушерским осмотром. Что делать, если дома при этом отсутствует законный представитель несовершеннолетней пациентки?

См. выше. Беременная моложе 18 лет имеет все те же права, что и старше 18 лет, и ее наблюдение принципиально ничем не отличается от любого другого. Привносятся только моменты, не связанные с медицинским ее состоянием, а обусловленные возрастом и потребностью в защите.

5. Возможен ли отказ в оказании медицинской помощи несовершеннолетней беременной женщине и снятие ее с диспансерного учета в случаях
1) посещения ею врача без сопровождения законного представителя?
2) отсутствия согласия законного представителя на выполнение подопечной назначений врача? Обязательно ли при этом получение письменного отказа законного представителя от выполнения назначений врача несовершеннолетней беременной женщиной?
3) фактического невыполнения, несвоевременного либо неточного выполнения назначений лечащего врача несовершеннолетней беременной женщиной, влияющих отрицательно на ход и результат медицинской помощи?

Если только непосещение, неисполнение и прочие выкрутасы являются ее личным добровольным выбором, а не следствием поведения законных представителей. Если же это результат ограничительных мероприятий со стороны родственников - go to органы опеки quickly.

6. В каких случаях медицинскую помощь несовершеннолетним пациенткам имеет право оказывать при отсутствии врача детского гинеколога (и лицензии на оказание медицинских услуг по специальности «детская гинекология») врач акушер-гинеколог?

Как и в любой другой ситуации с разделением лицензии на "взрослый" и "детский" вид помощи. Если ситуация экстренная и касается жизни пациентки - имеет право. Нет - лицензионные требования.

[cve1964]

Спасибо за ликбез (искренне). Дополнительно сообщаю, что речь шла о возрастном промежутке 16-18 лет.
Обращение в органы опеки полностью не снимает поставленного вопроса №4. Кроме того, а на основании чего врач или акушерка должны решать (и должны ли решать?) являются ли действия родителей противоправными или "так сложились обстоятельства"? В жизни разные причины отсутствия дома родителей могут быть, а несовершеннолетняя устно может сделать абсолютно любое заявление.

[Aminazinka]

Значит статья 134 отдыхает. Уже хорошо. Остальное в силе.

[Aminazinka]

Сообщение от cve1964

Обращение в органы опеки полностью не снимает поставленного вопроса №4. Кроме того, а на основании чего врач или акушерка должны решать (и должны ли решать?) являются ли действия родителей противоправными или "так сложились обстоятельства"? В жизни разные причины отсутствия дома родителей могут быть, а несовершеннолетняя устно может сделать абсолютно любое заявление.

Каша в голове не снимает вопрос, а предъявленные Вам нормы права как раз снимают.
Еще раз: присутствие законного представителя не просто не является обязательным, оно вообще не играет роли в проведении медицинских манипуляций с пациенткой.
Для девицы старше 16 лет вообще такое присутствие должно обсуждаться с ней и только с ней. Все согласия/отказы она дает сама. Таков закон.
Что до сообщения в опеку - врач должен четко для себя ответить на один вопрос: есть в действиях каких-либо лиц препятствие к исполнению волеизъявления пациентки и/или угроза ее здоровью/жизни или нет.
Если есть - сообщение в органы опеки. Если нет - работаем дальше.
То есть грубо: при попытке провести патронаж на дому после неявки на очередной осмотр выясняется, что родители не пускают беременную в женскую консультацию и настаивают на производстве аборта. Немедленно должен быть составлен рапорт на имя главврача учеждения и заполнена форма уведомления о том, что имеются основания полагать угрозу причинения вреда здоровью действиями законных предтавителей.
Обратите внимание на фразу "имеются достаточные основания". Доказывать наличие или отсутствие таких оснований - дело органов опеки. Дело медиков - сообщить. Не сообщили - будете крайними в случае чего. Сообщили - ответственность на органах опеки, чем бы дело ни кончилось. Вплоть до того, что можно испросить согласия органов опеки на бездействие в пиковой ситуации, с занесением содержания разговора, фио и должности визави в медицинскую документацию.

У меня впечатление, что фокус в общении с такими беременными почему-то сместился на интересы законных представителей. Пока работа ведется на территории РФ это чревато ответственностью за бездействие в защите прав несовершеннолетних. Рекомендую немедленно провести прочистку мозгов в этом направлении.
Интересы пациента, кем бы он ни был и каково бы ни было заболевание, должны стоять на первом месте.

[cve1964]

Для девицы старше 16 лет вообще такое присутствие должно обсуждаться с ней и только с ней.

Точно? Ведь она несовершеннолетняя.
На счёт органов опеки - спасибо за совет. Мы и так информируем их практически о всех конфликтных ситуациях с детьми и их родителями (вакцинации, диспансеризация и т.д.)

[gardox]

Добавлю про лицензию Детская гинекология. Если девица старше 15 лет - то детский гинеколог не нужен. Детские поликлиники обслуживают до 14 лет 11 мес 29 дней, и только последний год, с января 2012 подростки до 18 лет наблюдаются в детской поликлинике. Так же и с детским стоматологом, кардиологом, эндокринологом.

[Dr. Vadim]

Уважаемый участник gardox!

Прошу Вас предоставить ссылку на действующий нормативно-правовой акт, закрепляющий вид лицензируемой медицинской деятельности под названием "детская гинекология".

[gardox]

ПЕРЕЧЕНЬ РАБОТ (УСЛУГ), СОСТАВЛЯЮЩИХ МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ.
Прошу прощения, что-то переклинило - нет лицензирования ДЕТСКОЙ гинекологии, а есть детская урология-андрология. Извините!
ОФФ - По ассоциации со стоматологами и детскими стоматологами - в тех детских поликлиниках, где обслуживаются подростки до 18 лет - если пациент старше 14 лет 5 месяцев!, то его может обследовать и лечить стоматолог, а не детский стоматолог. И не наоборот.

[Skirr]

Сообщение от gardox

...Детские поликлиники обслуживают до 14 лет 11 мес 29 дней, и только последний год, с января 2012 подростки до 18 лет наблюдаются в детской поликлинике...

Вы отстали ровно на 10 лет. С 1 января 2002 года подростки до 17 лет включительно обслуживаются только в детской сети.

Основание - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] "О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста"

В целях реализации Федерального закона "Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации" и совершенствования медицинской помощи детям в возрасте 10 - 17 лет включительно приказываю:

1. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации:

1.1. В срок до 1 января 2002 г. осуществить поэтапный перевод медицинского обеспечения детей в возрасте с 15 до 17 лет включительно в детские амбулаторно-поликлинические учреждения путем прекращения передачи их в амбулаторно-поликлинические учреждения общей сети...

[gardox]

Skirr, вах-вах, а вот вы не сможете назвать хотя бы 10 поликлиник в Москве, которые до 2012 года обслуживали ВСЕХ своих подростков до 18 лет? К этому приказу было еще какое-то "послабление".Оставляли - всех, но новых не прикрепляли, например. А многие ДГП и не оставляли всех ребят по достижении 15 лет, а только хроников - тех, кто состоял на ф.30.
И причем оставляли только 3 последних года.
Если НУ ОЧЕНЬ нужен такой приказ, вышедший после 1999 года - могу найти на днях, если уж очень надо. Спрошу у какого-нибудь главврача ДГП, почему они не прикрепляли всех подростков.
Я работала в ДГП не очень давно, правда, в неотложке.

[Aminazinka]

Сообщение от gardox

Skirr, вах-вах, а вот вы не сможете назвать хотя бы 10 поликлиник в Москве, которые до 2012 года обслуживали ВСЕХ своих подростков до 18 лет? К этому приказу было еще какое-то "послабление".Оставляли - всех, но новых не прикрепляли, например. А многие ДГП и не оставляли всех ребят по достижении 15 лет, а только хроников - тех, кто состоял на ф.30.
И причем оставляли только 3 последних года.
Если НУ ОЧЕНЬ нужен такой приказ, вышедший после 1999 года - могу найти на днях, если уж очень надо. Спрошу у какого-нибудь главврача ДГП, почему они не прикрепляли всех подростков.
Я работала в ДГП не очень давно, правда, в неотложке.

Это что, уроки географии на "слабо"? А вот вы не сможете назвать хотя бы 10 поликлиник Томска. И что? Отличный, отличный ответ в правовом разделе.

[Dr. Vadim]

Тяжелое впечатление от темы, товарищи дорогие...(((

Мы, судя по всему, идем к тому, что не на всякий вопрос будем давать ответ. Проще пренебречь элементарными правилами общения (не оставлять вопрос без ответа), чем отбиваться от не вполне грамотных, мягко говоря, а в последнее время и от не вполне воспитанных участников обсуждения. Темы то и дело скатываются в обвинение консультантов в фарисействе, самолюбовании, ханжестве и пр. вещах, в которых обиженному очень удобно обвинять всех тех, кто не сходится с ним (с ней) во мнении и позволяют (!!) себе говорить об этом, ссылаясь (о, ужас!!) на правовые нормы.
На ум приходит очень много метафор на этот счет, но боюсь, что шутка окажется слишком тонкой для нашего цирка. Правовой раздел вообще хорош тем, что позволяет избежать проявления эмоций, но почему-то именно в этом разделе в последнее время стали происходить переходы на личности.
Тема закрыта. Нарушители впредь будут отправляться на помывку в баню на дальних подступах.