Падение после мануальной терапии

[DoctorStupin]

В международном признании ФБ не сомневаюсь, сомневаюсь одинаково ли мы его понимаем.
Кстати, именно опыт работы и позволяет мне говорить, что каждый понимает по своему.

[Guseinov]

Сообщение от DoctorStupin

Подвывих есть, жалоб нет, противопоказаний нет и делаем мануальную терапию?

Сообщение от Anton64

Обязательно.

Сообщение от DoctorStupin

Отсюда и проблема.
В нашем случае речь о профилактических. …Профилактическая целесообразность мануальной терапии недоказана, поэтому однозначно сказать что надо делать, нельзя (на этом форуме такой принцип).

Сообщение от Anton64

Даже не понимаю, о какой профилактике идет речь.
Врач занимается лечением. Профилактикой пусть напрягают себя различные Центры Здорового Образа Жизни.
Если в суставе, любом – в конечностях, в позвоночнике, в ВНЧС, есть ограничение полноценного движения, то оно должно быть устранено. Если нет противопоказаний!

Впечатление отсутствия логики. Если кроме «ограничения полноценного движения» нет НИКАКИХ других клинических проявлений, то действия по «устранению» являются исключительно профилактикой. А вот профилактикой чего, определяется фантазией (убежденность?) специалиста.

Сообщение от Anton64

Причина, безусловно, важна. Но, вне зависимости от нее, проблему в позвоночнике необходимо устранить.

А если причиной ФБ является защитная саногенетическая реакция? Которая скоренько приведет к выздоровлению? Или не скоренько, но сдерживает развитие болезни (сколиоз) Тоже будем ее устранять?

Сообщение от Anton64

...
То есть, если бы были жалобы, то Вы бы стали лечить подвывих (он-же ФБ).
Ни один врач не ищет и не лечит норму. Он ищет и лечит не норму. Вы ее нашли. Что Вам мешает предложить пациенту устранить не норму? Отсутствие с его стороны жалоб? Но ведь жалобы являются только субъективной оценкой патологии. Объективно ее оценить может только врач.
Существует безболевая форма инфаркта миокарда. Язва желудка может сопровождаться внутренним кровотечением, но не давать боли. Это не надо лечить, раз пациент ни на что не жалуется?
Врач должен быть не собирателем жалоб, а поводырем для своего пациента. Он должен уметь находить патологию, правильно оценивать ее состояние и предлагать пациенту соответствующие пути ее устранения.

О очень не простом понятии нормы будет ниже. Как и о заблуждении насчет объективности оценки, врачом.
Уже говорил о некорректности приводимых аналогий. В ваших примерах «пациент ни на что не жалуется» разве только в торпидной фазе шока. Кардиогенного и гиповолемического соответственно. Это к слову о важности клинических проявлений.
А «поводырем» может быть и собака. А если Вы вкладываете сакрально-мистический смысл в профессию врача (врач-гуру), пора присоединяться к ортодоксальным остеопатам.

Сообщение от Anton64

В посте №22 речь идет не о кариесе, а том, что врач любой специальности обязан быть Профессионалом в Своем Деле.

Стало понятно, о чем речь. Только зачем? Даже теоретически трудно представить возражения.

Сообщение от Anton64

..
А я не страдаю комплексом неполноценности.

На самом деле все просто. Нужно критически читать Российские учебники, где показанием к мануальной терапии считаются ФБ. Нужно прочесть качественное практическое руководство по манипуляционной терапии. Признанное Миром. Например,


Maitland's Vertebral Manipulation. Seventh Edition (2005-2007 г).
В инете праведными (неправидными) путями его скачать легко.

Там есть очень полезные главы. Например.
Глава «THE MODE OF THINKING: THE PRIMACY
OF CLINICAL EVIDENCE»
Посвящено врачебному мышлению и первичности значения клинических проявлений.

В этой главе очень понравилось :
1 . There is much we do know
2. There is much we think we know.
3. There is much more we do not know
4. We can make a speculation
5. We can propose hypothesis

Попробовал перевести. Мой английский скуден. Если коллеги подправят, буду признателен.
1. Многое мы действительно знаем.
2. Многое мы думаем, что знаем.
3. Гораздо больше мы не знаем.
4. Мы можем предполагать (размышлять).
5. Мы может предлагать гипотезу.


Глава «The doctor's role in diagnosis And referral for manipulative physiotherapy»
Там можно найти мнение «There is no indication for manipulation in the case of pain is not within the spine.»
Все основывается на знаниях и показаниях. Врач даже близко не является "поводырем" и гуру.

Глава. «IDENTIFYING NORMAL AND ABNORMAL
FINDINGS - WHAT IS NORMAL? WHAT IS
ABNORMAL? HOW CAN THEY BE
DEFINED?»
Но нужно приготовиться, что с пониманием, что понятие нормы неоднозначное, могут появиться комплексы.


Там можно найти примеры, когда люди прожили полноценную жизнь без каких либо проявлений со стороны позвоночника. При рентгенологически и мануально найденных нарушениях. И они даже не знали, какие они счастливые. Ведь кто-то мог их полечить, быть их поводырем, мог объяснить им какие ужасные события по здоровью у них впереди.

Сообщение от Anton64

Если мануальный терапевт не знает, к чему может привести ФБ, то …

То ….? Действительно не знаю. С четким определением этого термина туговато. Кстати Мэтланд прекрасно обходиться без этого понятия. Как и другие классики. Кстати, очень импонируют западные издания тем, что вначале дается глоссарий терминов. И, что имеет виду автор под термином четко понятно.
Поэтому доктор Ступин и пытался подискутировать на эту тему. Что было бы полезно и интересно. Но, что-то Вы многозначительно не поддержали.

Ну и если заинтересует (ИМХО) мой практический подход. Если выявлено локальное нарушение подвижности и четко понятно, что это место является источником жалоб, чрезвычайно важен анализ жалоб связанных с физической активностью. Если боль больше в покое и уменьшается с движениями (расхаживание…), с большой вероятностью можно полагать, что нужно восстанавливать физиологическую подвижность (манипулировать). А если боли в покое нет, а она появляется с активностью, то это место лучше не трогать. Этот функциональный блок - защитный. И убрав его, получим обострение. Конечно есть дополнительные тесты.

С уважением, Гусейнов Тимур Юсуфович.

[Anton64]

Ни оспаривать, ни комментировать ничего не буду. Особенно это

А если боли в покое нет, а она появляется с активностью, то это место лучше не трогать. Этот функциональный блок - защитный. И убрав его, получим обострение.

Если заглянет на сайт мануальный терапевт, жаждущий поспорить с автором выше приведенной цитаты, то заранее желаю ему терпения и выдержки. Поскольку знания, здравый смысл, опыт и прочая ему здесь не помогут …

[Guseinov]

Впечатление, что есть недопонимание (учитывая опыт и стаж). Прошу обратить внимание, что речь идет конкретно о "Если выявлено локальное нарушение подвижности и четко понятно, что это место является источником жалоб". И боль вследствие движений (повторяющейся активности) и тестов усиливается и определяется именно областью выявленного ФБ.


На самом деле это просто частный случай глобального правила манипуляционной медицины. Действия оператора не должны вызывать боль.
В той же упомянутой книге, до манипуляций, рекомендуется выявление безболезненного диапазона движений. Последующие манипуляции выполняются только в пределах этого диапазона, со скоростью и частотой, не допускающих появление боли. Работа в пределах дискомфорта.
Но осмелюсь предложить вариант. В процессе манипуляционных техник не должна усиливаться фоновая боль, с которой пришел пациент.

С уважением, Гусейнов Тимур Юсуфович.

P.S. БОльшая часть постов превратилась во врачебную дискуссию и не имеет отношения к теме топикстартера. Может быть выделить тему в разделе для врачей?

[DoctorStupin]

Дискуссия, это хорошо.
Только надо ещё дальше разделиться в понятиях.
1. ФБ, как причина боли, и воздействие на ФБ для уменьшения боли.
2. ПБ, как причина боли, и воздействие на ФБ выше и ниже места ПБ, для уменьшения боли в ПБ, через уменьшение подвижности в нём.
3. ПБ, как причина боли, и воздействие на ПБ, в пределах остатка функциональности, для уменьшения боли.

Тема объемная, и как я понимаю, сейчас речь идет о первом варианте.
Тут два подварианта:
-есть ФБ и нет боли
-есть ФБ, и есть боль

Оставим второй подвариант для дальнейшего обсуждения, в этой теме речь о первом подварианте - ребенок, подвывих.
Вот тут важно наше общее мнение, опять о вариантах ситуациях, но они все они сводятся к одному-всегда ли подвывих, это ФБ.
Я делю эти понятия, подвывих-рентгеновское понятие, а ФБ-мануальное.

Итак, ФБ, не всегда сопровождает подвывих!
Пока остановлюсь и попрошу мнения всех участвующих в дискуссии, о последней подаче.
Если можно, сперва попроще, да-нет, а потом и рассуждения интересны.

[Guseinov]

Сообщение от DoctorStupin

... в этой теме речь о первом подварианте - ребенок, подвывих.

Уважаемый Федор Петрович. Все же хотел бы отделить собственно тему топикстартера. Судя по всему она закончена и продолжения не будет. Был ли там подвивих или нет - неизвестно. Скорее (ИМХО) просто была физиологическая гипермобильность соответствующая норме возраста. И ребенок был абсолютно здоров. Да и вообще мать не интересовало нужность или ненужность мануальной терапии.
Получается обсуждение может касаться просто теоретического клинического случая который принят (оговорен)) для обсуждения. И наверно его условия нужно четко оговорить.
Или порассуждать о тактике случаев оговоренных в Вашем посте. Но опять же, не привязывать это к теме.

Сообщение от DoctorStupin

-всегда ли подвывих, это ФБ.
Я делю эти понятия, подвывих-рентгеновское понятие, а ФБ-мануальное.

Итак, ФБ, не всегда сопровождает подвывих!

Насчет того, что подвывих рентгенологическое понятие, а ФБ - мануальное, трудно не согласиться.
Всегда ли первое сопровождает второе? - не знаю. Честно говоря не задумывался и не просматривал это. По идее, должно сочетаться. Но допускаю, что обязательность связи одного с другим не 100%.
Извините, если что-то не понял.

С уважением, Гусейнов Тимур Юсуфович.

[Anton64]

Сообщение от Guseinov

физиологическая гипермобильность соответствующая норме возраста

Можно ссылку? Для какого возраста нормой является гипермобильность?

[Guseinov]

Уважаемый Антон. Ссылку найду. Навскидку, по памяти, у детей 4 лет, транслатеральное скольжение между позвонками на 4 мм является нормой.
А еще при отсутствии ядра окостенения как раз за подвывих "сойдет".
Как жаль, что на форум перестал заходить уважаемый радиолог FRSM. Он мастер по качественным, достоверным ссылкам.

С уважением, Гусейнов Тимур Юсуфович.

[Kuleshov]

Считается, что у 40% детей до 8 лет может наблюдаться псевдоподвывих на уровне C2-С3 при выполнении функциональных рентгенограмм.
[Cattell HS, Filtzer DL. Pseudosubluxation and other normal variations in the cervical spine in children. J Bone Joint Surg Am 1965; 47:1295-1309]
Вот пара публикаций, посвященных этой теме:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Прошу прощения, если не совсем то, что нужно.

[Anton64]

Сообщение от Guseinov

Впечатление??? отсутствия логики. Если кроме «ограничения полноценного движения» нет НИКАКИХ других клинических проявлений, то действия по «устранению» являются исключительно профилактикой. А вот профилактикой чего, определяется фантазией (убежденность?) специалиста.

Случай из реальности. Сегодня на прием пришла молодая женщина. Две недели назад у нее была сильная боль в поясничной области. Попасть ко мне смогла только сегодня. Но сегодня ничего не болит! Однако выявлен ФБ, который с максимально большой долей вероятности и являлся причиной боли. Я бы даже сказал, что я уверен, что именно так. Ваша тактика, коллеги? Боли нет. ФБ есть. Ограничение движения в области ФБ (естественно!) есть.

[Guseinov]

Информация клинически и логически недостаточна.
Клинически:
Это единственный эпизод ТАКОЙ боли? Сколько он длился (три дня, три недели)? Выраженность боли? Степень влияния на качество жизни? После чего возникло, с чем связано?
Т.е. Это редкое состояние (боль в спине) на которое каждый здоровый человек имеет право, например, после необычной (непривычной) двигательной активности и.т.д. Или однотипное, часто и длительно повторяющееся?
Логически:
Остается неизвестным, что Вы понимаете под ФБ. То, чего добивался доктор Ступин.
1. Это только выявленное руками локальное ограничение подвижности?
2. Или локальное ограничение подвижности + свидетельства ирритации из этой области? Т.е, Вы нашли измененное состояние кожи, мягких тканей и мышц (по складке Киблера, сопровождающееся болезненностью, напряженные болезненный мышцы, пальпация остистых болезнена ...)?

Врачебная тактика зависит и определяется перечисленными и другими факторами. А не смешным фактом наличия локального ограничения подвижности. Как говаривал незабвенный В.И Ленин "Факт сам по себе глуп".

Если после необычной нагрузки была боль в спине (редкая по анамнезу) в течение 3-4 дней, которая прошла самостоятельно, или на фоне НПВС, а на момент осмотра жалоб нет и найдено только локальное ограничение подвижности - нет никаких оснований для манипуляционного лечения. И, ИМХО, попытка такого лечения была бы врачебной безграмотностью.

При других сочетаниях факторов, возможна другая тактика и другие решения. Но ВСЕГДА в их основе лежат клинические проявления и клиническое врачебное мышление.

С уважением, Гусейнов Тимур Юсуфович.

[Anton64]

Остается неизвестным, что Вы понимаете под ФБ.

Что еще можно понимать под ФБ, кроме стойкого обратимого нарушения естественной подвижности в ПДС?

То, чего добивался доктор Ступин.

Доктор Ступин добивается подтверждения собственных представлений о ФБ и не более того.

А не смешным фактом наличия локального ограничения подвижности.

Если для мануального терапевта наличие ограничения подвижности является смешным, то даже и не смею предположить, что для него является серьезным.

И, ИМХО, попытка такого лечения была бы врачебной безграмотностью.

Вот именно, ИМХО …

[Guseinov]

Сообщение от Anton64

Вот именно, ИМХО …

Естественно ИМХО. ИМХО Мэтланда уже приводилось "«There is no indication for manipulation in the case of pain is not within the spine.»

Теперь понятно, что под ФБ Вы понимаете "стойкое обратимое нарушение естественной подвижности в ПДС"

Вы можете даже теоретически допустить, что на Земле существует хоть одно отдельно взятое позвоночное существо без локальной разницы подвижности между позвонками, вдоль всего позвоночника? А вопрос, насколько это локальное изменение подвижности стойкое, обратимое и естественное (неестественное?) - конечно интересный.
Это я опять за старое. ФБ в Вашем понимании имеет 100% населения Земли.


С уважением, Гусейнов Тимур Юсуфович.

[Anton64]

Теперь понятно, что под ФБ Вы понимаете "стойкое обратимое нарушение естественной подвижности в ПДС"

Именно. БЛОК – нарушение естественной подвижности. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ – стойкое обратимое нарушение.
Я лишь расшифровал дословно термин.

ИМХО Мэтланда уже приводилось "«There is no indication for manipulation in the case of pain is not within the spine.»

Если Вам и Мэтланду необходимо, чтобы ФБ непременно ассоциировался с болью, создайте другой термин. Например, БФБ – болевой функциональный блок. И тогда всем будет понятно, о чем идет речь.

Вы можете даже теоретически допустить, что на Земле существует хоть одно отдельно взятое позвоночное существо без локальной разницы подвижности между позвонками, вдоль всего позвоночника?

А это какое имеет отношение к обсуждаемой теме? Локальная разница задумана самой природой и обусловлена необходимым характером и объемом движения в разных ПДС. Это норма.

А вопрос, насколько это локальное изменение подвижности стойкое, обратимое и естественное (неестественное?) - конечно интересный.

Вдумайтесь, все в организме живого человека постоянно находится в движении. Ни в одном разделе медицины не существует состояния, которое было бы вызвано ограничением естественного полноценного движения чего-либо и признавалось бы нормой. Любое ограничение движения воздуха по системы дыхательных путей приводит к ограничению поступления кислорода в кровь. Ограничение движения крови по сосудистому руслу приводит к недостаточному поступлению необходимых компонентов в органы и ткани. Ограничение движения пищи на любом участке ЖКТ ограничивает поступление питательных веществ в организм. И т.д.
И только некоторые мануальные терапевты свято верят в то, что ограничение полноценного движения в позвоночнике может быть безвредным, а иногда даже полезным («защитный ФБ») для организма.
Ни одному травматологу ни придет в голову, что вывих любого из периферических суставов может быть нормой. Но вот нежелание мануального терапевта устранить вывих (подвывих, ФБ) в межпозвонковом суставе у меня кроме недоумения ничего не вызывает.

[Guseinov]

Сообщение от Anton64

Если Вам и Мэтланду необходимо,...

Польщен. Но похоже Вы так и не поняли, что это мнение не только Мэтланда, а консолидированное мнение Мировой научной манипуляционной медицины. Так, что термины и все остальное Вам придется создавать самому и для себя.

Сообщение от Anton64

А это какое имеет отношение к обсуждаемой теме? Локальная разница задумана самой природой и обусловлена необходимым характером и объемом движения в разных ПДС. Это норма.

Да прямое. Во первых напомню, что понятие нормы неоднозначное (почитайте все таки книжку). Во вторых как Вы отличаете локальную разницу движений "задуманную природой" от не задуманной ей? Потому, что лично Вы так считаете в конкретном случае? А почему ФБ не задуман природой? Еще раз - 100% населений Земли имеют ФБ. Опять это не услышали и будете исправлять "недоработку" природы у всего человечества?

Сообщение от Anton64

Вдумайтесь, все в организме живого человека постоянно находится в движении. Ни в одном разделе медицины не существует состояния, которое было бы вызвано ограничением естественного полноценного движения чего-либо и признавалось бы нормой. Любое ограничение движения воздуха по системы дыхательных путей приводит к ограничению поступления кислорода в кровь. Ограничение движения крови по сосудистому руслу приводит к недостаточному поступлению необходимых компонентов в органы и ткани...

Вдумался. И постараюсь доходчиво напомнить нормальную физиологию Ваших примеров. В легких ПОСТОЯННО происходит локальное ограничение и увеличение движения воздуха и крови. В зависимости от положения тела состояния ССС. Это называется вентиляционно-перфузионное соотношение. Например Вы легли на правый бок. Соответвенно, внизу уменьшилась вентиляция и тут же рефлекторно изменился (ограничился) кровоток.
Сосудистое русло (капиллярное) ПОСТОЯННО себя локально ограничивает (игра капилляров) и перераспределяет кровоток. Когда это нарушается наступает ортостатический коллапс.
Может нарушение вентиляционно-перфузионного отношения иметь патологический характер вследствие какой-то причины? Конечно. И тогда надо лечить. Как и лечить нарушенную регуляцию сосудистого тонуса.
ВСЕ ТОЖЕ САМОЕ с локальным ограничением подвижности в позвоночнике.
Поэтому:

Сообщение от Anton64

И только некоторые мануальные терапевты свято верят в то, что ограничение полноценного движения в позвоночнике может быть безвредным, а иногда даже полезным («защитный ФБ»)

еще раз советую литературно ознакомиться с этим вопросом.

У меня БОльшую тревогу вызывает желание исправить все, что плохо движется у населения Земли и желание устранять подвывихи там, где их нет.

С уважением, Гусейнов Тимур Юсуфович.